急診體外沖擊波碎石治療小兒輸尿管結石并腎絞痛31例療效觀察

胡 巖，安 洋，許國敏，郭付臣，趙學強

（1.河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊050031；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院功能科，河北石家莊050011；3.河北省黃驊市開發(fā)區(qū)醫(yī)院功能科，河北黃驊061100）

急診體外沖擊波碎石治療小兒輸尿管結石并腎絞痛31例療效觀察

胡 巖1，安 洋2，許國敏3，郭付臣1，趙學強1

（1.河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊050031；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院功能科，河北石家莊050011；3.河北省黃驊市開發(fā)區(qū)醫(yī)院功能科，河北黃驊061100）

目的觀察急診體外沖擊波碎石治療小兒輸尿管結石并腎絞痛的療效。方法小兒輸尿管結石并腎絞痛患兒31例經水化、堿化尿液、解痙等非手術治療無效，在基礎麻醉配合下急診行體外沖擊波碎石治療。結果31例患兒經1次體外沖擊波碎石治療后腎絞痛均緩解，術后24h內均有排石，碎石后1周復查泌尿系B超或CT，結石排凈率100%。16例腎功能受損患兒術后復查均恢復正常。術后肉眼血尿1～4次，均為淡血性。未出現石街、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。結論急診體外沖擊波碎石是治療小兒輸尿管結石并腎絞痛的首選方法，可盡早解除梗阻，有效保護腎功能。

輸尿管結石；碎石術；兒童

近年來，小兒泌尿系結石發(fā)病率有增高趨勢，經水化、堿化尿液療法及解痙等綜合治療，絕大部分非手術治療有效［1］，但部分患兒出現尿路梗阻、血尿、腎功能受損。輸尿管結石并腎絞痛成為目前小兒泌尿外科常見急癥。2008年12月—2012年5月，我院采取急診體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithoeripsy，ESWL）治療輸尿管結石并腎絞痛患兒31例，術后配合堿化尿液、解痙、利尿等對癥治療，患兒腹痛癥狀迅速緩解，早期解除尿路梗阻，有效地改善了腎功能。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患兒31例，男性22例，女性9例，年齡2～10歲，平均5.5歲。體質量12～38kg，平均15.5kg。年齡2～5歲患兒常表現為無誘因陣發(fā)性劇烈哭鬧，拒食，嘔吐，嚴重者出現脫水癥；＞5歲患兒同時述及患側腰、腹部劇烈疼痛，或伴有會陰部疼痛。本組31例患兒中合并患側腎盂積水25例，腎門部腎盂分離10～20mm 15例，腎門部腎盂分離＞20～30mm 10例。腎功能受損患兒16例，肌酐85～320μmol/L（正常值18～53μmol/L），尿素氮20～45mmol/L（正常值2.9～8.2mmol/L）。電解質示低鈉、酸中毒患兒8例，二氧化碳結合力13～17mmol/L（正常值21～30mmol/L）。尿常規(guī)檢查均見鏡下血尿，白細胞增高20例。根據世界衛(wèi)生組織公布的治療指南，術前均行泌尿系超聲、尿路平片或CT檢查，確診為輸尿管結石［2］。31例患兒中X線陽性結石12例，陰性結石19例。采用超聲定位碎石26例，X線定位碎石5例，沖擊波電壓10.0～11.5kV，沖擊次數400～1 000次，頻率60次/min。不同部位結石治療情況，見表1。

表1 不同部位結石治療情況

1.2 治療方法：患兒入院后迅速完善血、尿常規(guī)，凝血功能，肝、腎功能，電解質，以及尿路平片，泌尿系超聲或CT。檢查期間囑患兒禁食水，電解質紊亂者給予靜脈補液糾正。血、尿常規(guī)提示感染者給予抗感染治療。術前根據患兒腹痛程度，酌情給予解痙對癥治療。但對于輸尿管上段陰性結石，特別是考慮由頭孢曲松鈉引起的藥物性結石，術前如患兒腹痛尚可忍受，我們不建議過早應用解痙藥物，以免結石下移，因為輸尿管中下段結石因腸氣干擾造成超聲定位困難，需采用X線定位，患兒勢必受到X線輻射，因此盡可能減少X線的使用。術前給予開塞露排氣通便，減少定位過程腸氣干擾。全部采用靜脈復合麻醉，治療過程患兒耐受好，呼吸平穩(wěn)，有利于快速定位及治療。德國Dornier Compact DeltaⅡ碎石機具有適合兒童碎石的低能量區(qū)，可滿足嬰幼兒體外碎石要求?；純喝⊙雠P位，盡可能使用超聲定位，減少X線對患兒的輻射。只有對于輸尿管中下段超聲難以發(fā)現的陰性結石采用靜脈滴注碘比醇（1～2mL/kg），靜脈造影定位。沖擊波電壓10～11.5kV，沖擊次數400～1 200次，頻率60次/min。術后給予堿化尿液、解痙、利尿等治療促進排石。應用德國布魯克TENSOR 27紅外光譜分析儀進行結石成分分析。

2 結 果

本組31例患兒均經ESWL治療1次，有效率100%。麻醉清醒后，患兒腹痛即刻緩解28例，3例術后仍有腹部疼痛，但癥狀較術前明顯減輕，給予賴氨匹林或間苯三酚靜脈滴注對癥治療腹痛緩解。術后24h內均有排石。術后出現1～4次肉眼血尿，均為淡血性。沖擊部位皮膚紅斑直徑＜10mm，均無破潰。術后3～7d復查腎功能及尿常規(guī)，16例腎功能受損患兒肌酐及尿素氮均恢復正常，尿常規(guī)鏡檢示白細胞＜5/HP。術后7d復查泌尿系超聲或CT示泌尿系未見結石影像，結石排凈率100%。本組25例合并腎盂積水患兒中，20例術后1周復查超聲顯示腎門部腎盂分離＜10mm，5例超聲顯示腎門部腎盂分離≥10mm，術后1個月復查未見明顯積水征象。31例患兒術后未出現石街、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。應用德國布魯克TENSOR 27紅外光譜分析儀進行結石成分分析，報告：頭孢曲松鈉結石15例；草酸鈣混合性結石11例；尿酸混合性結石5例。

3 討 論

ESWL是治療成人輸尿管結石并腎絞痛的首選方法之一，安全、有效，并發(fā)癥少。近年來由于不安全食品、某些抗生素及泌尿系畸形、代謝因素導致小兒泌尿系結石發(fā)病率呈增高趨勢。輸尿管結石因急性梗阻致腎絞痛成為小兒泌尿外科臨床常見急癥之一。輸尿管結石梗阻后可引起腎盂、腎小管和集合管內壓力增高，出現劇烈腎絞痛，壓力持續(xù)增高使腎小球濾過率下降，腎血流量減少，導致腎功能受損。有報道輸尿管梗阻3～4d內腎血流量比健側腎血流量減少50%，4周后可減少至健側的1/3，腎血流量減少，使腎皮質缺血；腎積水嚴重時導致腎衰竭［3-4］。本組16例患兒術前腎功能損害，肌酐85～320μmol/L，尿素氮20～45mmol/L。經ESWL治療后3～7d復查腎功能均恢復正常。因尿路梗阻導致的腎功能損害為急性腎后性腎功能不全，最好于梗阻后36h內行手術解除梗阻、引流尿液，腎功能可完全恢復［5］。因此，確診為輸尿管結石的患兒，酌情非手術治療24h，癥狀無緩解或腎功能進行性加重者應首選體外沖擊波碎石治療。本組25例合并腎積水患兒中，20例術后1周復查超聲恢復正常，5例術后1個月恢復正常。如結石致尿路梗阻，B超下可顯示腎積水、腎盂及輸尿管擴張等影像［6］。對于輸尿管結石伴有梗阻者，經非手術治療無效、特別是腎功能已受損患兒，應積極采取體外沖擊波碎石治療，迅速解除梗阻，有效解除腎盂繼發(fā)性積水，緩解腹痛癥狀，保護腎功能。

紅外光譜結石成分分析顯示，本組患兒草酸鈣混合性結石11例，尿酸混合性結石5例，使用頭孢曲松鈉后形成的藥物性結石15例。我們通過臨床觀察，某些患兒應用頭孢曲松鈉2～3d后即可在腎內形成藥物結晶，頭孢曲松鈉以原形排出體外，約2/3通過腎臟排泄，因此在尿液中具有很高的濃度。頭孢曲松鈉在體內為陰離子，與鈣離子親和力很高，易形成不溶性的頭孢曲松鈣。由于尿液濃縮作用，使該藥在腎內濃度升高，呈過飽和狀態(tài)與鈣鹽形成沉積物，因結構相對松軟，結晶隨尿液瘀積至輸尿管狹窄部位形成梗阻，患兒表現為劇烈腎絞痛。此類結石由頭孢曲松鈉經腎臟代謝，發(fā)病急，結石量較多，大多數存在于腎盂輸尿管連接部，且多伴有腎盂積水，超聲可明確診斷。相對于鈣質結石結構松軟，一部分患兒在碎石前經非手術解痙治療后，結石向輸尿管遠端移位，由于此類結石為陰性結石，X線片不顯影，加之輸尿管中下段結石受腸氣干擾，超聲定位很困難，只能采取靜脈滴注造影劑定位治療，增加了體外碎石治療的風險及難度。所以，在考慮由頭孢曲松鈉所致輸尿管上段結石及其他成分的陰性結石（尿酸結石可被X線片穿透，故不顯影［7］）時，更應積極完善檢查，非手術治療無效宜急診采用超聲定位體外沖擊波碎石治療，這樣簡便易行，可提高治愈率，又可降低X線片定位對患兒的輻射危害。由于頭孢曲松鈉結石質地松脆，密度低，因此所給予的沖擊波能量要低于以尿酸、草酸鈣為主要成分的結石，本組患兒不同成分結石術后排石無明顯差異，均未出現石街等并發(fā)癥。

目前ESWL已成熟應用于小兒泌尿系結石的治療，作為惟一非侵入性外科治療，國內外研究報道未發(fā)現ESWL對腎功能有明確損害［8］。我們通過臨床實踐，認為ESWL是一種治療小兒輸尿管結石合并腎絞痛的安全、有效的方法；輸尿管結石經ESWL后即可解除梗阻，腎絞痛癥狀消失，腎功能可較快恢復正常，并可有效減少止痛藥物的應用。因此，ESWL治療小兒輸尿管結石并腎絞痛具有很高的臨床應用價值。

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（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2012）12-1436-03

2012-06-18；

2012-10-10

河北省2012年醫(yī)學科學研究重點課題計劃（20120228）

胡巖（1973-），男，河北保定人，河北省兒童醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事小兒泌尿外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.027