不同降壓程度對全髖關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)后認知功能的影響

霍樹平，趙華宇，王秀麗，王秋筠

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050051）

不同降壓程度對全髖關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)后認知功能的影響

霍樹平，趙華宇，王秀麗，王秋筠*

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050051）

目的探討不同降壓程度對控制性降壓的老年患者術(shù)后認知功能的影響。方法選擇期手術(shù)老年患者（≥65歲）60例，根據(jù)降壓程度不同隨機分為3組（每組20例），對照組（F0組）和控制性降壓組，控制性降壓組患者采用不同降壓程度控制性降壓分為F1組（基礎(chǔ)值25%）和F2組（基礎(chǔ)值35%），控制性降壓采用硝酸甘油降壓維持1h；分別于術(shù)前1h，術(shù)后24、48、96h對各組患者應用簡易智能狀態(tài)檢查法（mini-mental state examination，MMSE）評估術(shù)后認知功能。結(jié)果與術(shù)前1h和F0組比較，F(xiàn)2組在術(shù)后24h MMSE評分下降（P＜0.05）。結(jié)論老年患者硝酸甘油控制性降壓在基礎(chǔ)值降低25%程度維持1h時是安全可行的。

降壓，控制性；認知；老年人

控制性降壓是減少手術(shù)出血、保持術(shù)野清晰、有效保護血液資源的麻醉技術(shù)。隨著社會人口老齡化的發(fā)展，庫存用血的緊張，如何更加安全地在術(shù)中使用控制性降壓對于臨床有著重要意義。本研究擬通過對不同降壓程度下老年患者術(shù)后認知功能影響的觀察，探討老年患者更安全的控制性降壓方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：選擇我院2010年6月—2011年6月擬在全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者（≥65歲）60例，所有患者血脂、血糖正常，無腦血管及精神類疾病，無明顯血管硬化及嚴重心血管疾病，患者入室血壓不高于160/95mmHg。按隨機表隨機分為F0、F1、F23組（每組20例）。3組患者性別、年齡、麻醉及控制降壓時間比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 麻醉的實施：所有入選者均術(shù)前告知，征得患者同意并簽字?；颊咝g(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg和咪唑安定0.03mg/kg。入室后開放靜脈，橈動脈穿刺，頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、有創(chuàng)血壓、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、呼氣末二氧化碳分壓。面罩吸氧去氮5min后開始誘導，誘導用藥為舒芬太尼0.3μg/kg，異丙酚1～2mg/kg，給予順阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg后氣管插管，術(shù)中采用容量控制機械通氣，氧氣流量1L/min，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，術(shù)中調(diào)整呼吸頻率及潮氣量維持呼氣末二氧化碳分壓至40mmHg左右。手術(shù)開始后，F(xiàn)0組不采用控制性降壓，為對照組，采用生理鹽水泵入，控制性降壓組根據(jù)降壓水平不同分為F1、F2組（F1組維持降壓水平占基礎(chǔ)值的25%，F(xiàn)2組維持降壓水平占基礎(chǔ)值的35%），以濃度1mg/L硝酸甘油微量靜脈泵控制性降壓，降壓維持1h左右。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用地佐辛0.5mg/kg+托烷司瓊5mg+生理鹽水100mL，患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。

1.3 樣本采集：于術(shù)前1h，術(shù)后24、48h，抽取患者肘靜脈血，采用熒光免疫法測定S-100β蛋白含量。

1.4 認知功能：應用簡易智能狀態(tài)檢查法（minimental state examination，MMSE）［1］評估術(shù)后認知功能，3組分別于術(shù)前1h，術(shù)后24、48、96h由1位不知患者分組的研究者進行評分。

1.5 統(tǒng)計學方法：應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用重復測量設計資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

3組術(shù)前術(shù)后血清中S-100β蛋白含量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術(shù)前1h和F0組比較，術(shù)后24h F2組MMSE評分降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1，2。

表1 3組不同時間S-100β蛋白含量比較Table 1 S-100β contents of three group in different time（n=20，±s，ρ/μg·L-1）

表1 3組不同時間S-100β蛋白含量比較Table 1 S-100β contents of three group in different time（n=20，±s，ρ/μg·L-1）

GroupsS-100β 1h24h48h F052±1555±2850±21 F151±2556±2051±22 F250±1158±3051±19

表2 3組不同時間MMSE的比較Table 2 MMSE of three group in different time（n=20，±s，scores）

表2 3組不同時間MMSE的比較Table 2 MMSE of three group in different time（n=20，±s，scores）

*P＜0.05 vs 1h before operation #P＜0.05 vs F0group by F test MMSE：mini-mental state examination

Groups MMSE 1h24h48h96h F0 28.9±0.529.4±0.3 29.3±0.528.9±0.629.0±0.429.2±0.4 F129.4±0.428.8±0.729.1±0.529.5±0.5 F229.3±0.427.9±0.8*#

3 討 論

術(shù)后認知功能障礙（post operation cognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生時間存在爭議，Edwards等［2］認為POCD好發(fā)于術(shù)后2～7d，高峰期為術(shù)后4d，孫永興等［3］在術(shù)后24、48h進行MMSE評分，本試驗采用術(shù)后24、48、96h對患者行術(shù)后認知功能評估，充分考慮術(shù)后各時間段都可能發(fā)病。由于老年人血管有不同程度的硬化，血壓偏高，降壓程度要求控制在40%以下，本研究2組患者降壓程度都未超過，更安全合理。POCD的誘發(fā)因素很多［4］，本研究術(shù)前嚴格篩選患者隨機分組，術(shù)中血氧、二氧化碳分壓、降壓時間、麻醉時間各組差異都無統(tǒng)計學意義，術(shù)后都采用相同鎮(zhèn)痛方式和用藥，避免了可能誘發(fā)POCD的因素和誤差。

S-100β蛋白是Ca2+結(jié)合蛋白中的成員，主要存在于星狀細胞和雪旺細胞，作為神經(jīng)膠質(zhì)的標記蛋白，是腦特異性蛋白，在中樞神經(jīng)受損時，細胞膜完整性受損、血腦屏障通透性增加而釋放入血［5］。本研究結(jié)果顯示各組、各時間點S-100β蛋白水平都未發(fā)生明顯變化，表明各組患者并未發(fā)生明顯的神經(jīng)細胞受損，這與臨床上并沒有發(fā)現(xiàn)患者明確的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀相一致。

MMSE評分是評估POCD最有效方法之一，側(cè)重于大腦功能的認知方面，排除了情緒和意識異常的干擾，適用于老年患者術(shù)后認知功能的評估。本研究發(fā)現(xiàn)控制性降壓程度達到基礎(chǔ)血壓25%時，術(shù)后各時間點MMSE評分無變化，該組患者未發(fā)生POCD；控制性降壓程度達到基礎(chǔ)血壓35%時術(shù)后24h MMSE評分降低（P＜0.05），術(shù)后48、96h MMSE評分恢復至術(shù)前水平，表明該組患者術(shù)后早期出現(xiàn)了一過性的輕度認知障礙。有研究［6］指出，降壓程度控制在30%，術(shù)后早期出現(xiàn)了輕度認知障礙。亦支持本研究的觀點。本研究控制性降壓至35%術(shù)后24h MMSE評分降低，S-100β蛋白水平?jīng)]有發(fā)生變化。說明沒有發(fā)生明顯的神經(jīng)細胞的損傷，術(shù)后早期出現(xiàn)的輕度認知障礙不能定論為低血壓致神經(jīng)系統(tǒng)損引起的，其具體的機制還有待研究。

綜上所述，全髖置換老年患者術(shù)中硝酸甘油控制性降壓程度低于基礎(chǔ)值25%維持1h是安全可行的，但隨著降壓幅度加大，可能會發(fā)生暫時一過性的POCD。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：2245.

［2］EDWARDS H，ROSE EA，SCHOROW M，et al.Postoperative deterioration in psychomotor function［J］.JAMA，1981，245（13）：1342-1343.

［3］孫永興，李萍，李天佐.硝酸甘油控制性降壓對鼻內(nèi)鏡手術(shù)老年患者術(shù)后認知功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，2008，28（2）：138.

［4］曹建國，洪濤，聞大翔，等.老年患者術(shù)后精神和認知障礙的發(fā)病率及相關(guān)因素分析［J］.上海醫(yī)學，2005，28（11）：939-941.

［5］PRESSON L，HARDEMARK HG，GUSTAFSSON J，et al.S-100 protein and neuronapecific enolase in cerebrospinal fluid and serum markers of cell damage in human central nervous system［J］. Stroke，1987，1（5）：911-918.

［6］陳江紅，羅軍懷.硝酸甘油控制性降壓對七氟醚麻醉下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者認知功能的影響［J］.中國醫(yī)師雜志，2012，14（1）：76-78.

（本文編輯：劉斯靜）

EFFECTS OF DIFFERENT HYPOTENSION LEVELS ON COGNITIVE FUNCTION AFTER TOTAL HIP REPLACEMENT IN GERIATRIC PATIENS

HUO Shuping，ZHAO Huayu，WANG Xiuli，WANG Qiujun*
（Department of Anesthesiology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，china）

ObjectiveTo investigate the effects of different hypotension levels on congnitive function in geriatric patients.MethodsSixty geriatric patients were randomly assigned to 3 groups（n= 20 each）：controlled hypotension F1group，controlled hypotension F2group and control group（Group F0）. In F1group mean arterial pressure（MAP）was decreased 25%and in F2group MAP was decreased 35% by nitroglycerin（NTG）infusion in one hour.The mini-mental state examination（MMSE）was used to assess cognitive function 1h before operation and 24，48，96h after surgery.ResultsMMES score was reduced at 24h after surgery compared to that at 1h before operation in F2group（P＜0.05）.MMES score was reduced in F2group compared to that in F0group at 24h after surgery（P＜0.05）.ConclusionIt is safe and feasible that MAP is decreased 25%by NTG infusion for 1h in geriatric patiens.

hypotension，controlled；cognition；aged

R687.4

A

1007-3205（2012）12-1415-03

2012-06-28；

2012-10-08

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃（2009-0414）

霍樹平（1978-），男，河北衡水人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事臨床麻醉研究。

*通訊作者。E-mail：wangqiujun8@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.019