我院產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的耐藥性分析

李玉強(qiáng)萬(wàn)忠林

（1河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山467000；2平高集團(tuán)有限公司醫(yī)院）

我院產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的耐藥性分析

李玉強(qiáng)1萬(wàn)忠林2

（1河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山467000；2平高集團(tuán)有限公司醫(yī)院）

目的：了解我院產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌（ECO）的耐藥現(xiàn)狀，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法：將1999年1月-2011年9月我院分離ECO的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用WHONET 5.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；產(chǎn)ESBLs菌株采用雙紙片協(xié)同實(shí)驗(yàn)測(cè)定并經(jīng)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)確證試驗(yàn)確認(rèn)。結(jié)果：ECO和產(chǎn)ESBLs ECO的分離率為21.6%和63.9%。產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率遠(yuǎn)高于非產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs ECO除對(duì)亞胺培南、阿米卡星、呋喃妥因和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感率較高外，對(duì)其他抗菌藥物耐藥嚴(yán)重。結(jié)論：我院應(yīng)重視對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株的監(jiān)控，臨床應(yīng)合理應(yīng)用抗菌藥物；碳青霉烯類是治療產(chǎn)ESBLs ECO最有效的藥物。

大腸埃希菌；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；耐藥性

大腸埃希菌（Escherichia coli，ECO）是臨床感染中最常見的致病菌。近年來ECO中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株所占的比例越來越高[1]，且產(chǎn)ESBLs ECO耐藥嚴(yán)重，由其導(dǎo)致的各類感染臨床治療困難[2]。為了解ECO的耐藥現(xiàn)狀，指導(dǎo)臨床有效控制ECO感染，對(duì)我院1999-2011年分離的ECO進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

1999年1月 -2011年 9月我院微生物實(shí)驗(yàn)室從各種送檢標(biāo)本中培養(yǎng)分離的2 746株ECO，剔除重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌培養(yǎng)按 《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行；細(xì)菌鑒定采用API（Analytic Products INC，API）鑒定系統(tǒng)（購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司）；藥敏試驗(yàn)采用紙片瓊脂擴(kuò)散法（K-B法），紙片購(gòu)自北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司；結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) （Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，購(gòu)自河南省臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 ESBLs檢測(cè)

將鑒定后的ECO常規(guī)做雙紙片協(xié)同試驗(yàn)并經(jīng)CLSI確證試驗(yàn)確認(rèn)。確證試驗(yàn)如下：分別使用頭孢他啶（30 μg）、頭孢噻肟（30 μg）紙片和頭孢他啶 /克拉維酸（30 μg/10 μg）、頭孢噻肟 /克拉維酸（30 μg/10 μg）的復(fù)合劑紙片進(jìn)行試驗(yàn)，當(dāng)任何一種復(fù)合劑紙片抑菌圈直徑大于或等于其單獨(dú)藥敏紙片抑菌圈直徑5 mm，可確證該菌株產(chǎn)ESBLs。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)采用WHONET 5.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，耐藥率間的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 分離率

13年中共分離出12 727株病原菌，其中ECO的分離率為21.6%（2 746株），臨床分離率有下降趨勢(shì)。ECO中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率為63.9%（1 755株），臨床分離率有升高趨勢(shì)。見表 1。

表1 1999-2011年ECO及產(chǎn)ESBLsECO的分離率（n=2746）

2.2 分布特征

菌株的來源按標(biāo)本分為：痰 （28.2%），尿液（24.6%），膿液（17.8%），胸腹水（8.9%），分泌物（8.5%），血液（7.2%），其他（4.8%）；按科室分：呼吸內(nèi)科（19.7%），ICU（15.6%），血液腫瘤科（11.6%），腎內(nèi)科（9.4%），泌尿外科（8.9%），普外科（8.2%），內(nèi)分泌科（5.9%），老年病科（4.2%），婦產(chǎn)科（3.9%），神經(jīng)內(nèi)科（3.1%），其他（9.5%）。

2.3 耐藥性

ECO在13年中耐藥率以第三、四代頭孢菌素類藥物升高明顯。產(chǎn)ESBLs菌株比非產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率顯著增高。見表2、3。

表21999-2011 年ECO中產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率(%)

3 討論

ESBLs是ECO等細(xì)菌產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶衍生物，可破壞含β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的藥物，使其降解失效，為ECO產(chǎn)生耐藥的主要方式之一。目前將ESBLs分為TEM、SHV、OXA、CTX-M及其他型5類。我國(guó)以CTX-M為主，其可通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播，且ESBLs編碼質(zhì)粒上可以攜帶氨基糖苷類、氟喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥基因，導(dǎo)致多重耐藥[1]。外排泵為ECO耐藥的另一重要機(jī)制[3]。

從表1可以看出，13年中ECO在致病菌中的分離率呈下降趨勢(shì)，由1999年的41.7%降至2011年的18.9%，但仍高于全國(guó)平均10.0%的水平[4]。但產(chǎn)ESBLs菌株從ECO中的分離率上升趨勢(shì)明顯，已從1999年的26.4%升至2011年的79.8%，遠(yuǎn)高于全國(guó)平均35.3%的水平[5]。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能與地區(qū)差異有關(guān)。

從表2和表3可以看出，ECO中產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，產(chǎn)ESBLs菌株比非產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率高得多，除亞胺培南和呋喃妥因外兩者之間存在顯著性差異 （P＜0.05）。尤以第三、四代頭孢菌素類藥物差異明顯，所有第三、四代頭孢類抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株完全耐藥，而對(duì)非產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率在6.5%以下。鑒于目前ECO中產(chǎn)ESBLs菌株的分離率高達(dá)79.8%，不含酶抑制劑的青霉素類及第三、四代頭孢菌素類抗菌藥物用于ECO經(jīng)驗(yàn)性治療常無(wú)效，因此，一旦明確產(chǎn)ESBLs菌株感染，應(yīng)立即給予有效藥物治療，必要時(shí)可首選亞胺培南[6]。目前對(duì)產(chǎn)ESBLs ECO較為有效的抗菌藥物有亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林鈉三唑巴坦鈉和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。

表31999-2011 年ECO中非產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率(%)

我院嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求認(rèn)真落實(shí)，強(qiáng)化圍手術(shù)期抗菌藥物的管理，認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理，定期督導(dǎo)、檢查和評(píng)比抗菌藥物使用情況，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物?？刂扑幤肥杖胝坚t(yī)院總收入的40%以下?？咕幬锕芾砣〉昧嗣黠@的成效。2004年之前抗菌藥物耐藥率上升勢(shì)頭較快，2005-2006年上升勢(shì)頭已減緩，2007年以后有所下降。我院細(xì)菌耐藥性的變遷與楊玉霞等[7]報(bào)道的一致。在控制細(xì)菌耐藥方面瑞典的經(jīng)驗(yàn)很值得我們借鑒[8]。

高齡、免疫力低下、長(zhǎng)期住院患者是產(chǎn)ESBLs ECO易感對(duì)象，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、化療、介入治療是產(chǎn)ESBLs ECO感染的高危因素。因此，對(duì)產(chǎn)ESBLs ECO感染重在預(yù)防，加強(qiáng)無(wú)菌觀念、嚴(yán)格消毒隔離防范措施、減少侵入性操作、合理應(yīng)用抗菌藥物，是預(yù)防和減少產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染和傳播的有效措施。

[1] 羅燕萍，張秀菊，徐雅萍，等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的分布及其耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（1）：101-104.

[2] 肖永紅.細(xì)菌耐藥：挑戰(zhàn)與對(duì)策[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（6）：3-8.

[3] 翁幸鐾，糜祖煌.大腸埃希菌尿液分離株7種抗菌制劑外排泵基因研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（6）：759-762.

[4] 文細(xì)毛，任南，吳安華，等.全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布及變化趨勢(shì)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（2）：350-355.

[5] 肖永紅，王進(jìn)，趙彩云，等.2006-2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1051-1056.

[6] 羅燕萍，李琴春，葉麗艷，等.104株大腸埃希菌對(duì)3種氟喹諾酮類藥物突變抑制濃度的比較研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（17）：2242-2244.

[7] 楊玉霞，欒斌，馬麗娜.2000-2010年下呼吸道感染病原菌構(gòu)成變遷及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（16）：3509-3511.

[8] 肖永紅.瑞典控制細(xì)菌耐藥戰(zhàn)略項(xiàng)目介紹[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（6）：42-44.

Analysis of Drug Resistance of Extended Spectrum Beta-Lactamases Producing Escherichia Coli in Hospital

Li Yuqiang1，Wan Zhonglin2(1 The First People’s Hospital of Pingdingshan,Henan Pingdingshan 467000, China;2 Hospital of Pinggao Group Co.Ltd.)

Escherichia coli；Extended Spectrum Beta-lactamases；Drug Resistance

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.03.002

2011-11-19）

李玉強(qiáng)，男，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。E-mail：lyqmyl@163.com

ABSTRACTObjective：To investigate the current situation of drug resistance of extended spectrum beta-lactamases (ESBLs)producing Escherichia coli(ECO)in our hospital with the aim of providing reference for clinical rational drug use in our hospital.Methods：The data of drug susceptibility tested during 1999 to 2011 in our hospital were analyzed by WHONET 5.5 software.ESBLs producing strains were tested by the double disk test and confirmed by CLSI confirmatory test.Results：The isolated ratios of ECO and ESBLs producing ECO were 21.6%and 63.9%respectively during 1999-2011.The resistance rates of ESBLs producing strains were much higher than those of non-ESBLs producing strains.ESBLs producing ECO was sensitive to imipenem,amikacin,nitrofurantoin,cefoperazone sodium and sulbactam sodium but presented high resistance to the other antibiotics.Conclusion：Attention should be paid by our hospital to monitor the ESBLs producing strains.Antibiotics should be used rationally in clinics.Carbopenem was proved as the most effective antibiotics to treat the infection caused by ESBLs producing strains.