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    賈穎教授運(yùn)用消瘰丸加味治療女性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)擷菁

    2021-12-01 05:02:09符秦飛張文華
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2021年8期
    關(guān)鍵詞:癭病情志結(jié)節(jié)

    張 菲,符秦飛,張文華,賈 穎

    (1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床學(xué)院,山西 晉中 030619)

    甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的一種甲狀腺病癥,臨床表現(xiàn)多為頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng),觸之柔軟光滑,大小不一,其既可是主要臨床癥狀,亦可作為多種甲狀腺疾病的并發(fā)或伴發(fā)表現(xiàn)?,F(xiàn)代社會(huì),隨著人們生活及工作壓力增加,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率亦逐年上升,且女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率均高于男性[1-3]。目前,西醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)以藥物、放射性碘以及外科手術(shù)為主,臨床上雖有一定療效,但易出現(xiàn)肝功能損傷及藥物性過敏等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)則具有副作用少、改善整體癥狀、降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢(shì)。賈穎教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)學(xué)醫(yī)、教、研工作,經(jīng)驗(yàn)豐富,尤其擅長(zhǎng)治療女性甲狀腺結(jié)節(jié),臨床療效確切,現(xiàn)將其臨床辨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

    1 關(guān)注女性生理特點(diǎn),注重其體質(zhì)的特殊性

    《靈樞·壽天剛?cè)帷份d:“人之生也,有剛有柔,有弱有強(qiáng),有短有長(zhǎng),有陰有陽?!泵恳粋€(gè)個(gè)體均有其不同的體質(zhì)與生理特征,女性因其月經(jīng)、妊娠、產(chǎn)育的生理特性,從而決定了男女體質(zhì)存在著一定的差別。而女性在不同的生理活動(dòng)期間均會(huì)發(fā)生氣血之間的運(yùn)轉(zhuǎn)變化,現(xiàn)代女性在社會(huì)角色與家庭責(zé)任的雙重負(fù)擔(dān)下承擔(dān)著更大的壓力,更易耗氣傷血,這也導(dǎo)致女性的氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)較男性更為多見[4]。

    《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀。”《素問·上古天真論》云:“五七,陽明脈衰,面始焦,發(fā)始?jí)櫋咂撸蚊}虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”隨著年齡增長(zhǎng),女性雌孕激素水平分泌下降,使下丘腦、垂體和卵巢間調(diào)節(jié)失衡,并影響其他內(nèi)分泌腺(如甲狀腺、腎上腺)與垂體間的平衡關(guān)系,從而產(chǎn)生各種臨床表現(xiàn)及代謝紊亂[5]。賈穎教授在臨床診療中尤為關(guān)注女性生理特點(diǎn)并結(jié)合其體質(zhì)辨證論治。

    2 明理見地,抓住病因病機(jī)

    《醫(yī)宗金鑒·癭瘤》[6]中提出,癭病“多外因六邪,榮衛(wèi)氣血凝郁……”,外感風(fēng)邪、火(熱)邪、濕邪、寒邪等淫毒邪氣,乘虛侵入機(jī)體,結(jié)聚于經(jīng)絡(luò)、臟腑,終致發(fā)病,表明癭病的發(fā)生與外感六淫密切相關(guān)。此外,《諸病源候論》[7]指出:“癭者由憂恚氣結(jié)所生?!币虼耍橹臼б藢?duì)癭病的發(fā)生有重要影響,無論是憂思郁悶,還是恚為憤怒,均為誘發(fā)癭病的重要因素。孫思邈在《備急千金方》曰:“凡婦人之病,比之男子,十倍難治……百想經(jīng)心,內(nèi)傷五藏,外損姿容。月水去留,前后交互,瘀血停凝,中路斷絕,其中傷驟,不可具論?!薄鞍傧虢?jīng)心”,即指情志因素,而女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與情志波動(dòng)有密切關(guān)系,故女性更易患癭病。《外科正宗》[8]載:“夫人生癭瘤之證,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”,明確指出癭瘤的發(fā)生是由于五臟內(nèi)病外感后出現(xiàn)瘀血停滯、濁氣郁結(jié)、痰凝阻塞而形成頸部結(jié)塊[9]。因此,情志失宜是現(xiàn)代女性患癭病的重要誘因,情志失宜致五臟內(nèi)傷,加之外感六淫邪氣,則出現(xiàn)瘀血停滯、濁氣郁結(jié)、痰凝阻塞等病理因素互相交錯(cuò),從而形成結(jié)塊。故抓住其主要病因病機(jī),整體思辨,才能更好指導(dǎo)臨床辨治女性甲狀腺結(jié)節(jié)。

    3 治則治法

    3.1 理氣化痰,軟堅(jiān)消癭

    《雜病源流犀燭》載:“癭瘤者,氣血凝滯,年數(shù)深遠(yuǎn),漸長(zhǎng)漸大之證?!薄兜は姆ā芬嘤醒裕骸胺踩松砩现邢掠袎K者,多是痰?!闭f明氣郁、痰凝、瘀血留注,氣血不運(yùn),氣滯血瘀,瘀血與痰濕凝結(jié)上逆于頸部而成癭,故痰瘀互結(jié)是本病發(fā)病的關(guān)鍵。賈穎教授以理氣化痰、軟堅(jiān)消癭之法治其本,多用消瘰丸為基礎(chǔ)方加味。消瘰丸源于程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心悟》,是治療痰火凝結(jié)之瘰疬痰核的名方。方中玄參味苦咸,性微寒,有清熱涼血、滋陰降火、解毒散結(jié)之功;浙貝母味苦、氣平,可清熱散結(jié)化痰;牡蠣咸寒屬水,既可軟堅(jiān)化痰,又能以水滋木,疏養(yǎng)肝氣,三藥合用,共奏清潤(rùn)化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之功。賈穎教授常加用夏枯草合浙貝母之藥對(duì)加強(qiáng)清肝化痰散結(jié)之力;紫蘇葉、紫蘇梗、茯苓行氣散結(jié),氣行則血行,加之川芎、香附活血化瘀,從而改善癥狀。

    3.2 從肝論治,疏肝解郁

    許慎《說文解字》中言“癭,頸瘤也”,形象闡明了本病的病變部位在頸前。古人雖未掌握人體生理解剖等知識(shí),但對(duì)疾病仍有細(xì)致見解。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上人頏顙?!笨梢姲`病的病變部位與足厥陰肝經(jīng)循行有吻合之處,故其主病,則必累及其所達(dá),其患病必與肝之疏泄功能失常有關(guān),而肝的疏泄功能對(duì)各臟腑組織的氣機(jī)升降出入平衡至關(guān)重要。《素問·五常政大論》云:“發(fā)生之紀(jì),是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達(dá)?!痹僬?,情志失宜作為癭病發(fā)生的重要病因,且尤以女性多發(fā),皆與肝氣郁結(jié)密切相關(guān)。故賈穎教授臨床中多從肝論治,在化痰散結(jié)的基礎(chǔ)上佐以疏肝解郁藥物臨證加減。

    3.3 辨機(jī)為要,異病同治

    賈穎教授在臨床實(shí)踐中觀察到,部分女性甲狀腺結(jié)節(jié)與乳腺結(jié)節(jié)常同時(shí)或相繼出現(xiàn)。乳腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“乳中結(jié)核”范疇,《醫(yī)宗金鑒》有言:“乳中橘核梅李形,按之不移色不紅……證由肝脾郁結(jié)成?!笨梢姡瑑烧唠m病位不同,但其病因、病理產(chǎn)物皆有相似之處,兩者病機(jī)均以氣滯痰瘀互結(jié)為關(guān)鍵,臨床治療中可作異病同治。賈穎教授常用消瘰丸合逍遙蔞貝散[10]臨證加減,在臨床治療中療效顯著。方中柴胡入肝膽經(jīng)升發(fā)陽氣,疏肝解郁;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,與柴胡合用,以補(bǔ)養(yǎng)肝血,條達(dá)肝氣;瓜蔞、半夏、膽南星散結(jié)化痰;山慈菇軟堅(jiān)散結(jié);兼有郁熱者加黃芩、牡丹皮,共奏疏肝理氣、化痰散結(jié)之功。

    3.4 調(diào)治陰陽,以平為期

    《素問·至真要大論》言:“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期?!辟Z穎教授在診療中,不僅將清化痰瘀、解毒散結(jié)之法貫穿始終,還注重調(diào)治陰陽?;颊咚伢w陰虛,肝腎不足或素體陽虛,腎火無以溫煦者皆可氣血凝滯,聚結(jié)而成癭。賈穎教授運(yùn)用消瘰丸加味治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí),注重調(diào)治陰陽,使陰陽處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。譬如,甲亢患者多虛實(shí)夾雜,陰虛火旺則灼傷陰精,陰不足則火愈旺,久而陰損及陽,耗氣傷陰,多予沙參麥冬湯或增液湯合方益氣滋陰。再者,甲減患者多以陽虛為主,然陽生陰長(zhǎng),無陽則陰無以生,陽損及陰,多予二仙湯合方溫陽固本。賈穎教授善從整體論治,通過調(diào)整素體偏頗,以平衡陰陽,方可陰平陽秘,精神乃治。

    3.5 藥以治病,醫(yī)以療心

    《臨證指南醫(yī)案》云:“內(nèi)傷情懷起病,務(wù)以寬懷解釋,必得開爽,冀有向安,如若但治其身不治其心,則情懷不得解釋,草木無能為也?!惫湃艘岩庾R(shí)到對(duì)于疾病不能僅以藥物治療,更須注重情志調(diào)節(jié)。本病患病人群的特殊性亦驗(yàn)證了此點(diǎn),賈穎教授在用藥時(shí)尤為重視患者情緒抒發(fā)。有些女性患者因家庭壓力加之疾病影響在表述病情時(shí),情不自禁流涕、凝噎。賈穎教授對(duì)此類患者多進(jìn)行言語勸導(dǎo)并給予人文關(guān)懷,通過耐心溝通,疏導(dǎo)其負(fù)面情緒,使之心身同調(diào),形神兼顧。賈穎教授還建立起醫(yī)患之間的信任關(guān)系,對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教,使其主動(dòng)配合治療,詮釋了醫(yī)者不僅治其病,更要治其心。

    4 驗(yàn)案舉隅

    王某,女,56歲,2019年9月24日初診。患者1月前自覺頸前不適,偶有咽部阻塞感,難以咯出,無聲嘶感,煩躁易怒,納差,睡眠欠佳,精神差,二便調(diào)。平素脾氣急燥。舌質(zhì)紅,苔白厚,脈弦數(shù)。查體:頸前部可觸及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié),左側(cè)偏大,質(zhì)地中等,表面光滑,皮色如常,可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng),壓痛(-)。輔助檢查:FT3:8.78 pmol/L,F(xiàn)T4:13.23 pmol/L,TSH:0.17 mIU/L。甲狀腺彩超示:甲狀腺葉多發(fā)性結(jié)節(jié),左葉最大者1.6 cm×0.8 cm,右葉最大者0.7 cm×0.4 cm,邊界清楚,有包膜,彩色血流信號(hào)未見明顯異常。中醫(yī)診斷:癭病,證屬痰凝氣聚。治法:化痰行氣,軟堅(jiān)散結(jié)。處方:玄參10 g、浙貝母12 g、生牡蠣30 g、牡丹皮30 g、百部12 g、黃芩12 g、清半夏9 g、厚樸9 g、紫蘇梗15 g、紫蘇葉15 g、炒雞內(nèi)金6 g、生甘草6 g,14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

    二診:2019年10月12日?;颊哐什孔枞邢?,近日自覺脅肋脹悶、疼痛,入夜手足不溫,納可,睡眠欠佳,大便不成形,舌質(zhì)紅,苔白,脈弦數(shù)?;颊呙嫒莩羁?,經(jīng)溝通乃知平素常因日?,嵥槭陆乖?、煩悶。處方:玄參10 g、浙貝母12 g、生牡蠣30 g、夏枯草30 g、瓜蔞30 g、牡丹皮15 g、黃芩12 g、百部12 g、柴胡12 g、白芍15 g、枳實(shí)6 g、生甘草6 g,14劑,繼服。并囑其節(jié)律生活,張弛有度,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),達(dá)到情志調(diào)和。

    三診:2019年10月29日。藥后患者上述癥狀皆明顯緩解,情緒較前好轉(zhuǎn),納眠可,二便調(diào),月經(jīng)正常。復(fù)查FT3:6.78 pmol/L,F(xiàn)T4:12.23 pmol/L,TSH:0.4 mIU/L,甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。處方:玄參12 g、浙貝母12 g、生牡蠣30 g、夏枯草30 g、合歡花15 g、當(dāng)歸12 g、柴胡12 g、白芍15 g、枳實(shí)6 g、生甘草6 g,14劑。矚其清淡飲食,保持心情舒暢,情緒愉悅。

    按:本案患者為中年女性,素本虛弱,加之性情易燥、生活不遂等精神壓力,致肝氣郁結(jié),氣滯則津液不布,凝聚成痰,痰氣相搏于頸前則頸部不適、咽部有阻塞感,日久則出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),故本病辨病辨證為:癭病(痰凝氣聚)。賈穎教授以消瘰丸為主方,合半夏厚樸湯行氣散結(jié)、降逆化痰。縱觀全方,玄參、浙貝母、生牡蠣三藥合用,清潤(rùn)化痰、軟堅(jiān)散結(jié);痰為濕之漸,水濕內(nèi)停,津液不布,兼有邪熱熬灼,遂凝結(jié)成痰,牡丹皮、黃芩清熱化痰,炒雞內(nèi)金助脾胃運(yùn)化功能以利痰消,百部清金潤(rùn)肺改善咽部不適癥狀。二診時(shí),患者咽部不適癥狀消失,故去半夏厚樸湯。其脅肋疼痛、入夜手足不溫,加之納差、大便不成形,則為氣機(jī)郁滯,肝失疏泄,脾滯不運(yùn),故合四逆散同治,宣暢氣機(jī),開達(dá)郁陽以復(fù)升降,加夏枯草、瓜蔞清熱、化痰、散結(jié)之力更優(yōu)。三診時(shí),癥狀皆緩解,其頸部結(jié)節(jié)觸之變軟、變小,復(fù)查甲狀腺功能正常。該病治療時(shí)間長(zhǎng),可半年甚至更長(zhǎng),故仍守上方續(xù)服。

    5 結(jié)語

    甲狀腺結(jié)節(jié)病程較長(zhǎng),病機(jī)多虛實(shí)夾雜,痰瘀既是致病因素又為導(dǎo)致病程綿長(zhǎng)的病理因素,故賈穎教授將化痰軟堅(jiān)散結(jié)之法貫穿始終。此外,賈穎教授尤為注重女性患者的生理特點(diǎn),多從肝論治,條達(dá)氣機(jī),使氣血調(diào)和,從而恢復(fù)臟腑生理功能,決不以“消”概全,臨證中辨證論治,且隨病情變化靈活施治,藥證相符,方機(jī)相合,每獲良效。

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