經(jīng)陰道手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的應(yīng)用實(shí)效性及安全性探究

徐筱芬廖育新黃瑞蓮

經(jīng)陰道手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的應(yīng)用實(shí)效性及安全性探究

徐筱芬①廖育新①黃瑞蓮①

目的：探討經(jīng)陰道手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（CSP）的應(yīng)用實(shí)效性及安全性。方法：選取本院2011年1月-2013年8月確診的30例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠孕婦，分成觀察組及對(duì)照組，每組各15例，觀察組患者進(jìn)行陰道手術(shù)治療，對(duì)照組患者進(jìn)行藥物治療，對(duì)兩組患者的療效進(jìn)行分析。結(jié)果：治療后，觀察組及對(duì)照組患者成功率分別為93.3％、66.7％，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=6.282，P＜0.05）。治療后，觀察組及對(duì)照組患者的出血量、住院時(shí)間及β-hCG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。30例CSP患者經(jīng)過(guò)治療后，24例患者能夠完善的保留生育功能。在隨訪的過(guò)程中，觀察組患者的血β-hCG值能夠很快恢復(fù)到正常，對(duì)照組患者經(jīng)過(guò)每周復(fù)查后，12例患者的血β-hCG值在出院后1～5周內(nèi)能夠恢復(fù)正常。25例患者在30～40 d內(nèi)月經(jīng)來(lái)潮，5例患者在40～60 d內(nèi)月經(jīng)來(lái)潮。結(jié)論：經(jīng)陰道手術(shù)對(duì)子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療是一種較為適合的治療方式，但是對(duì)于陰道狹窄、宮頸難以暴露的患者，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，同時(shí)通過(guò)陰道超聲檢測(cè)及醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采取合理的治療方案，為患者的康復(fù)提供保障。

陰道手術(shù)； 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠； 療效； 安全性

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）指的是孕婦在妊娠著床之前，進(jìn)行1次剖宮產(chǎn)后瘢痕位置[1-2]。CSP疾病在臨床上，是一種較為少見(jiàn)的異位妊娠疾病。該疾病臨床特征為不規(guī)則的子宮出血、子宮破裂。此并發(fā)癥是一種較為危險(xiǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，潛伏時(shí)間長(zhǎng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，孕婦選擇剖腹產(chǎn)方式的人數(shù)越來(lái)越多，增加了CSP的發(fā)病率。因此，CSP疾病已經(jīng)逐漸得到了重視。臨床研究表明，CSP疾病應(yīng)該盡早進(jìn)行治療，但常常會(huì)因?yàn)殡y以發(fā)現(xiàn)，而造成誤診，孕婦可能會(huì)出現(xiàn)子宮破裂、出血等后果，嚴(yán)重的影響孕婦及胎兒的生命安全[3-4]。本次研究對(duì)30例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠孕婦的療效及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年8月確診的30剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠孕婦。在30例患者中，年齡21～41歲，平均（31.4±5.2）歲；停經(jīng)時(shí)間40～82 d，平均（52.7±4.5）d。將患者分成觀察組及對(duì)照組，每組各15例，其中觀察組接受手術(shù)治療，對(duì)照組接受藥物治療。本次研究均獲得院倫理協(xié)會(huì)及患者同意后方可進(jìn)行。根據(jù)患者剖宮產(chǎn)病史，停經(jīng)，陰道出血情況，婦科檢查及超聲檢查。根據(jù)Ash提出CSP超聲檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊，可見(jiàn)內(nèi)膜線；（2）子宮峽部前壁內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊或不均質(zhì)包塊；（3）瘢痕處肌層變薄或連續(xù)性中斷，與膀胱壁間隔變窄；（4）彩色多普勒血流成像（HI6C）在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，并顯示高速低阻血流圖[5]。所有患者入院時(shí)均行血β-hCG檢查。兩組患者的平均年齡、臨床癥狀等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 觀察組患者均通過(guò)陰道手術(shù)治療，首先以腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，對(duì)外陰陰道進(jìn)行消毒，于宮頸陰道部與陰道前壁交界處，橫向切開(kāi)陰道前壁，剝離并上推膀胱腹膜反折約2～3 mm，暴露子宮前壁下段，見(jiàn)病灶后于病灶周圍注射稀釋的垂體后葉素6 U，根據(jù)病灶大小，酌情切開(kāi)子宮前壁下段，吸出病灶，經(jīng)宮頸口吸凈宮內(nèi)蛻膜，修剪切口邊緣，用可吸收線連續(xù)或間斷分兩層縫合切口。

對(duì)照組患者進(jìn)行藥物治療，在超聲波的引導(dǎo)下對(duì)孕婦采用陰道穿刺術(shù)，將藥物MTX注射進(jìn)囊內(nèi)。治療第1天及第3天分別注射15 mg，第5天注射20 mg，治療期間出現(xiàn)毒性反應(yīng)予“四氫葉酸”解毒，MTX治療同時(shí)口服米非司酮25 mg，2次/d，7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后孕婦剖宮產(chǎn)瘢痕的恢復(fù)情況、出血量、住院時(shí)間及血人線毛膜促性腺激素（β-hCG）等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：指患者病灶完全消失，清除率為100％；（2）有效：指患者病灶尺寸顯著降低，清除率在50.00％以上；（3）無(wú)效：指患者病灶尺寸改善不顯著，清除率在50.00％以下?？偝晒β?（顯效+有效）/總例數(shù)×100％。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后療效比較 治療后，觀察組及對(duì)照組患者的療效進(jìn)行分析，觀察組成功14例，成功率為93.3％；對(duì)照組成功10例，成功率為66.7％，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=6.282，P＜0.05）。

2.2 兩組患者的出血量、住院時(shí)間及β-hCG比較

治療后，觀察組及對(duì)照組患者的出血量、住院時(shí)間及β-hCG進(jìn)行分析，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的出血量、住院時(shí)間及β-hCG比較（±s）

表2 兩組患者的出血量、住院時(shí)間及β-hCG比較（±s）

β-hCG降至正常時(shí)間（d）觀察組（n=15）402.5±341.112.3±7.2 5.3±1.4對(duì)照組（n=15）52.5±22.7 24.1±13.424.4±6.3 t值7.2926.3928.342 P值0.0320.0380.029組別出血量（mL）住院時(shí)間（d）

2.3 兩組患者的預(yù)后比較 30例CSP患者經(jīng)過(guò)治療后，24例患者能夠完善地保留生育功能。在隨訪的過(guò)程中，觀察組患者的血β-hCG值能夠很快恢復(fù)到正常，對(duì)照組患者經(jīng)過(guò)每周復(fù)查后，12例患者的血β-hCG值在出院后1～5周內(nèi)能夠恢復(fù)正常。25例患者在30～40 d內(nèi)月經(jīng)來(lái)潮，5例患者在40～60 d內(nèi)月經(jīng)來(lái)潮。

3 討論

由于疾病較為罕見(jiàn)，臨床上對(duì)該病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)也無(wú)有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對(duì)該病的治療尚無(wú)統(tǒng)一和確切的方案[6-8]。若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)CSP，使病情進(jìn)展或治療不恰當(dāng)可能發(fā)生子宮穿孔、破裂大出血，危及患者生命。因此必須早期明確診斷，及時(shí)處理，選擇合適的治療方法結(jié)束妊娠，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡量保留患者生育功能。

首先，對(duì)于曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)病史的患者，一經(jīng)確定妊娠，不論有無(wú)陰道出血，下腹痛等臨床癥狀，均應(yīng)盡早行陰道多普勒超聲檢查，并提示超聲科醫(yī)生注意孕囊位置，以排除CSP[9-11]。不可盲目采取措施終止妊娠，特別是盲目刮宮。其次一經(jīng)確診，甚至懷疑CSP的患者，應(yīng)立即收入院治療，根據(jù)患者一般情況及治療前臨床指標(biāo)選擇合適的治療方法結(jié)束妊娠。

本次研究中，兩組患者均取得了較為良好的治療效果。陳紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，9例患者以子宮動(dòng)脈栓塞+MTX聯(lián)合治療后，均獲痊愈并保留生育功能。劉彤等[13]研究表明，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的療效高、住院費(fèi)用少。但是此類治療方式均會(huì)對(duì)患者造成一定的疼痛、損傷等。經(jīng)陰道手術(shù)治療可以利用婦女自身的天然穴道，具有無(wú)切口，對(duì)盆腹腔干擾及損傷小，恢復(fù)快，疼痛感輕和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)被認(rèn)為是最微創(chuàng)最符合循證醫(yī)學(xué)原則的手術(shù)方式[14]。在本次研究中，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是在術(shù)中出血量方面，觀察組患者的出血量更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[15]。同時(shí)觀察組患者的血β-hCG值降低到正常限的時(shí)間更短，這表明經(jīng)陰道手術(shù)方式進(jìn)行治療的患者恢復(fù)更快。30例患者經(jīng)過(guò)治療后，24例患者能夠完善地保留生育功能，但是相對(duì)于藥物治療方式，經(jīng)陰道手術(shù)方式的療效更高。這是由于手術(shù)醫(yī)師可以直觀更全面的觀察到病變部位，且不易造成子宮的二次傷害，安全有效短時(shí)間即可恢復(fù)正常生活。

綜上所述，在患者沒(méi)有禁忌證時(shí)，應(yīng)該先考慮經(jīng)陰道手術(shù)方式，其次考慮其他的治療方式。經(jīng)陰道手術(shù)對(duì)子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療后，是一種較為適合的治療方式，但是對(duì)于陰道狹窄、宮頸難以暴露的患者，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，同時(shí)通過(guò)陰道超聲檢測(cè)宮頸外口、病灶下極之間的距離，還需要根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采取合理的治療方案，為患者的康復(fù)提供保障。

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The Application Effectiveness and Safety Inquiry of Patients with Cesarean Section Scar Pregnancy Treated with Vaginal Surgery/

XU Xiao-fen，LIAO Yu-xin，HUANG Rui-lian./Medical Innovation of China，2015，12（11）：143-145

Objective： To investigate the application effectiveness and safety inquiry of patients with cesarean section scar pregnancy treated with vaginal surgery. Method： 30 cases of patients with cesarean section scar pregnancy were chosen from January 2011 to August 2013 in our hospital to received treatment，and divided into observation group and control group，15 patients in each group. The effects and complications were analyzed.Result： After treatment，analyzed the efficacy of observation group and the control group， the success rate was respectively 93.3％ and 66.7％，after a comparative analysis， the difference was statistically significant（ χ2=6.282，P＜0.05）.After treatment， analyzed after comparative analysis the amount of bleeding，length of stay and β-hCG in the observation group and the control group of patients，the differences were statistically significant （P＜0.05）.30 cases of CSP patients after treatment， 28 cases of patients were able to complete the preserve fertility. In the followed-up process， the blood β-hCG value of the observation group was able to quickly return to normal； the control group patients after the weekly review， blood β-hCG values in 12 patients 1-5 weeks after discharge can be restored normal. 25 patients were in the 30-40 d menstrual cramps，5 patients were in the 40-60 d menstrual cramps.Conclusion： After vaginal surgery for the treatment of patients with caesarean section scar pregnancy is a more appropriate treatment， but for the patients of vaginal stenosis， cervical difficult to expose， should be based on the actual situation， through the vaginal ultrasound and surgical experience of physicians，to take reasonable treatment programs and provide protection for the rehabilitation of patients.

Vaginal surgery； After caesarean section scar pregnancy； Efficacy； Safety

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.051

2014-12-11） （本文編輯：周亞杰）

①?gòu)V東省梅州市豐順縣人民醫(yī)院 廣東 豐順 514300

徐筱芬

First-author’s address：Fengshun County People’s Hospital，F(xiàn)engshun 514300，China