腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補(bǔ)片治療兒童復(fù)發(fā)性腹股溝疝的診治分析

陳小林 劉志新 陳乜明 李秀靜

腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補(bǔ)片治療兒童復(fù)發(fā)性腹股溝疝的診治分析

陳小林 劉志新 陳乜明 李秀靜

目的總結(jié)腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補(bǔ)片治療兒童復(fù)發(fā)性腹股溝疝的方法和經(jīng)驗(yàn)。方法基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉，臍部置鏡、臍水平左側(cè)腹直肌外緣置操作鉗，疝內(nèi)環(huán)口的體表投影作為縫針進(jìn)針的標(biāo)識(shí)。在腹腔鏡下運(yùn)用自制帶線針及針鉤，對(duì)32例36側(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)腹股溝疝內(nèi)環(huán)口進(jìn)行高位結(jié)扎術(shù)、腹膜內(nèi)加補(bǔ)片固定。結(jié)果32例兒童復(fù)發(fā)性腹股溝疝均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間20 min，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)后次日即能下床活動(dòng)，無(wú)明顯并發(fā)癥。隨訪全部病例1～2年，無(wú)疝復(fù)發(fā)、無(wú)腹痛及腸梗阻等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補(bǔ)片治療兒童術(shù)后復(fù)發(fā)腹股溝疝，安全可靠，創(chuàng)傷小，療效好，恢復(fù)快，特別適合巨大疝的修補(bǔ)手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；疝，腹股溝；復(fù)發(fā)；再手術(shù)；兒童

腹股溝疝是外科臨床最常見(jiàn)、多發(fā)的疾病之一，包括斜疝和直疝。手術(shù)是治療的主要方法［1］。手術(shù)方法甚多，主要包括傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)［1－3］。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，運(yùn)用腹腔鏡治療腹股溝疝在臨床上得到廣泛應(yīng)用，在許多醫(yī)院均已開(kāi)展［5］。腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)也是臨床上常見(jiàn)的現(xiàn)象，有文獻(xiàn)報(bào)道腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率仍達(dá)7%～13%［4－7］。臨床中，復(fù)發(fā)疝病例數(shù)實(shí)際上較接受再手術(shù)的病例數(shù)多。因此，如何治療復(fù)發(fā)疝，尤其是多次術(shù)后復(fù)發(fā)疝病人，防止再?gòu)?fù)發(fā)成為了臨床醫(yī)師面臨的難題。2008年10月至2016年12月，本研究采用腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補(bǔ)片對(duì)32例36側(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的腹股溝疝進(jìn)行手術(shù)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

材料與方法

一、臨床資料

本研究收集2008年10月至2016年12月間在本院實(shí)施腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補(bǔ)片治療的32例兒童復(fù)發(fā)性腹股溝疝作為研究對(duì)象，32例患兒中，男性30例，女性2例；右側(cè)22例，左側(cè)10例，其中雙側(cè)4例；年齡10～14歲15例。其中巨大疝3例（內(nèi)環(huán)口直徑達(dá)5 cm以上），10歲以下17例，最小年齡5歲；所有患兒均為1～2次以上疝復(fù)發(fā)病例。

二、手術(shù)方法

全部病例均采基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，于臍孔下緣皮膚皺紋處作3 mm的皮膚切口，建立氣腹至7～8 mmHg，置3 mm的0°腹腔鏡，探查左右側(cè)內(nèi)環(huán)口，于臍水平左側(cè)腹直肌外緣作5 mm操作孔（用5 mm操作孔便于補(bǔ)片從套管放置入腹腔內(nèi)），用操作鉗在內(nèi)環(huán)口上緣處上翹，作為內(nèi)環(huán)口體表投影的標(biāo)識(shí)，于該標(biāo)識(shí)處切開(kāi)皮膚1.5 mm，用自制帶線針（專利號(hào)ZL—2007 2 0062382.6）（穿7號(hào)絲線）從此切口刺入內(nèi)環(huán)口（不穿破腹膜）在操作鉗的配合下，在內(nèi)環(huán)口內(nèi)半徑腹膜外潛行，在直視下避開(kāi)輸精管（男童）和血管（女童可以連帶圓韌帶縫合），潛行大半圈后穿破腹膜，用操作鉗夾住縫線，退針留線于腹腔；鉤從另半圈至留線處腹膜穿出，將留在腹腔內(nèi)的線接出腹腔外穿刺孔，暫不打結(jié)。再用帶線針從上述內(nèi)環(huán)口的體表投影切口刺入內(nèi)環(huán)口（穿破腹膜）從內(nèi)環(huán)口中心穿出，操作鉗夾住線頭退針后將縫線從操作孔出腹腔，將此線縫合于補(bǔ)片的中央（補(bǔ)片大小視疝內(nèi)環(huán)口大小而定，一般略大于內(nèi)環(huán)口），補(bǔ)片卷曲后植入套管，牽拉縫線將補(bǔ)片從操作孔拖入腹腔，拉緊縫線荷包，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，補(bǔ)片緊貼在腹膜壁上，在操作鉗的指示下，在補(bǔ)片四角的體表投影上各切開(kāi)腹部皮膚1.5 mm，用自制縫針穿4號(hào)絲線從腹壁切口進(jìn)針穿出補(bǔ)片后退針留線于腹腔，再用針鉤接線出腹腔外穿刺孔，打結(jié)于皮下將補(bǔ)片固定在腹壁上，解除氣腹，結(jié)束手術(shù)，腹部切口不需縫合，消毒后用手術(shù)粘貼膜粘貼切口。

結(jié) 果

32例兒童復(fù)發(fā)性腹股溝疝均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間20 min。麻醉清醒后即進(jìn)食。次日下床活動(dòng)，術(shù)后無(wú)陰囊血腫及其他并發(fā)癥，無(wú)切口感染。術(shù)后1至2天出院，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年門(mén)診復(fù)診或電話隨訪，暫無(wú)復(fù)發(fā)病例。

討 論

腹股溝疝是外科常見(jiàn)疾病，手術(shù)是治療腹股溝疝的有效方法。兒童手術(shù)后有小部分會(huì)有復(fù)發(fā)，引起復(fù)發(fā)的原因很多，比如手術(shù)操作不當(dāng)，醫(yī)生本身經(jīng)驗(yàn)不足等。手術(shù)方法的局限性也會(huì)引起疝氣復(fù)發(fā)，疝囊頸結(jié)扎位置過(guò)低、疝囊壁破損結(jié)扎不完整，腹壓增大時(shí)，很容易出現(xiàn)疝氣復(fù)發(fā)；術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，切口感染加上其他行為使腹腔內(nèi)壓力過(guò)大，引起創(chuàng)口破裂，導(dǎo)致疝氣復(fù)發(fā)［9－15］。手術(shù)是治療腹股溝疝復(fù)發(fā)的主要方法。手術(shù)方式很多，臨床上主要包括傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在臨床上的運(yùn)用越來(lái)越廣泛。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)展起來(lái)的一種微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比較有以下優(yōu)點(diǎn)：①不經(jīng)過(guò)腹股溝管，不分離精索，因此不會(huì)損傷提睪肌、精索血管及神經(jīng)，不會(huì)造成醫(yī)源性隱睪，術(shù)后無(wú)陰囊水腫；②切口更?。?.15 cm），不需縫合，術(shù)后幾乎無(wú)瘢痕；③能檢查和發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)是否有隱性疝的存在，避免了再次手術(shù)的可能；④使用補(bǔ)片加強(qiáng)了腹壁強(qiáng)度，有效減少了術(shù)后復(fù)發(fā)；⑤自制疝針的運(yùn)用，避免了釘夾固定網(wǎng)片留置異物，節(jié)省了費(fèi)用，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快［7－8］。特別是巨大疝的修補(bǔ)更加適應(yīng)，本組病例中有3例巨大疝，疝口直徑達(dá)5 cm以上，腹膜外補(bǔ)片很難平整放置，而腹膜內(nèi)可以很好的平整放置固定。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有廣泛的適應(yīng)證。目前臨床上腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要有三種手術(shù)方式：經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TAPP）、完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TEP）和腹腔內(nèi)補(bǔ)片覆蓋法（IPOM）。經(jīng)腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TAPP）需進(jìn)入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，腸道損傷及術(shù)后腸道粘連梗阻是其潛在的并發(fā)癥；完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TEP）不進(jìn)入腹腔，在腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)，保持腹膜的完整性，但由于其操作空間小，解剖標(biāo)志難以辨認(rèn)，操作難度較大，初學(xué)者不易掌握；腹腔內(nèi)補(bǔ)片覆蓋法（IPOM）由于疝內(nèi)環(huán)口關(guān)閉不全或未關(guān)閉，補(bǔ)片直接在腹腔內(nèi)用槍釘補(bǔ)在內(nèi)環(huán)口上，補(bǔ)片固定位置不易掌握，易復(fù)發(fā)，同時(shí)存在與腹內(nèi)臟器接觸，理論上容易形成粘連，因此該方法在臨床上開(kāi)展較少［9－13］。

本研究通過(guò)對(duì)某些手術(shù)器械和手術(shù)步驟進(jìn)行了改進(jìn)，使手術(shù)切口和創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快。手術(shù)器械和手術(shù)步驟的改進(jìn)如下：①自制針型帶線針和針鉤；②運(yùn)用自制帶線針及針鉤與操作鉗配合，用提插式方法，只縫扎內(nèi)環(huán)口周邊腹膜，不會(huì)損傷輸精管及其周邊血管；③縫線通過(guò)內(nèi)環(huán)口將補(bǔ)片固定在內(nèi)環(huán)口中心，補(bǔ)片四角用縫線固定、確保補(bǔ)片平展，避免了釘夾固定網(wǎng)片留置異物，可靠修補(bǔ)了缺損，有效防止了復(fù)發(fā)。因?yàn)槭中g(shù)方法的改進(jìn)，自制縫針的運(yùn)用，既減少了手術(shù)時(shí)間，又節(jié)約了手術(shù)費(fèi)用。關(guān)于補(bǔ)片與腹腔內(nèi)臟器粘連的問(wèn)題，因腹腔內(nèi)臟器（主要指腸管）在不停地運(yùn)動(dòng)，粘連的幾率很少。本研究有2例患者因其他疾病（膽囊、闌尾）再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，原補(bǔ)片已與腹膜融合（腹膜化），沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯粘連現(xiàn)象。當(dāng)然，由于本研究病例少，還需進(jìn)一步觀察。隨著微創(chuàng)外科學(xué)及生物材料學(xué)的發(fā)展，相信將有更多新的疝修補(bǔ)材料出現(xiàn)，它們將具有更輕型、牢固、完全的生物學(xué)相容性、抗菌等特性，更加適合于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)［10］。

腹腔鏡手術(shù)是一種新的外科技術(shù)，用腹腔鏡治療腹股溝疝，雖然有很多優(yōu)點(diǎn)，但仍需要我們?nèi)ミM(jìn)一步探索。本研究總結(jié)32例術(shù)后復(fù)發(fā)腹股溝疝的手術(shù)治療，我們有以下體會(huì)：①病例選擇方面，盡量選擇年齡相對(duì)較大、多次疝復(fù)發(fā)和巨大疝患兒，保證有一定的手術(shù)操作空間；②縫合內(nèi)環(huán)口時(shí)，帶線針不能轉(zhuǎn)動(dòng)和來(lái)回提插，以防線扭轉(zhuǎn)和打結(jié)，導(dǎo)致拔針困難和斷線，同時(shí)也可減少損傷；③操作孔最好打在左側(cè)腹直肌外緣平臍水平，即方便操作又避免損傷腹直肌，且易穿刺；④拔鏡時(shí)要檢查是否有大網(wǎng)膜嵌頓；⑤補(bǔ)片的四角固定時(shí)，盡量減少周邊卷曲，有利于補(bǔ)片腹膜化。腹腔鏡腹膜內(nèi)補(bǔ)片治療術(shù)后復(fù)發(fā)腹股溝疝，方法簡(jiǎn)單，手術(shù)效果好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)低，特別適用基層醫(yī)院開(kāi)展。

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Clinical experiences of treating recurrent pediatric inguinal hernia laparoscopically with home-made stitches.

Chen Xiaolin，Liu Zhixin，Chen Mieming，Li Xiujing.Department of General Surgery，Maternal＆Child Health Hospital，Zhuzhou 412008，China.Corresponding author：Chen Xiaolin，E-mail：350521965@ qq.com

ObjectiveTo summarize the experiences of treating recurrent pediatric inguinal hernia laparoscopically with home-made stitches.MethodsAfter basal anesthesia and epidural anesthesia，laparoscopic home－made stitching was used for high－ligation of hernia sac，peritonealherniorrhaphy and intraperitoneal onlaymesh.treating recurrent inguinal hernia.Surface projection ofinner ring of hernia was selected as a needle marker.ResultsAll procedures were successfully completed.The average operative duration was 20 min. Postoperative recovery was rapid thatwalking resumed at Day 1 post－operation.During a follow－up period of 1～2 years，there was no onset of recurrent hernia，abdominal pain or intestinal obstruction.ConclusionsLaparoscopic home－made stitching is safe，reliable，mini－invasive and curative for recurrent inguinal hernia.It is specially indicated for large hernia.Wider clinicial popularization is urged.

Laparoscopes；Hernia，Inguinal；Recurrence；Reoperation；Child

2017—03—31）

（本文編輯：仇 君）

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.018.

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株洲市2014年度醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域指導(dǎo)性科技計(jì)劃（2014YW08）

株洲市婦幼保健院外科（湖南省株洲市，412000），E-mail：350521965@qq.com

本刊引文格式：陳小林，劉志新，陳乜明，等.腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補(bǔ)片治療小兒術(shù)后兒童復(fù)發(fā)性腹股溝疝的體會(huì)診治經(jīng)驗(yàn)［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：273—276.

Citing this article as：Chen XL，Liu ZX，Chen MM，et al. Clinical experiences of treating recurrent pediatric inguinal hernia laparoscopically with home-made stitches［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：273—276.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.018.