廣州成都異地醫(yī)保結(jié)算模式探究

【摘要】2010年，廣州與成都合作，實(shí)現(xiàn)了異地醫(yī)保直接結(jié)算的模式。這一結(jié)算模式，實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)結(jié)算方式新突破。本文即以之為研究對(duì)象，分析廣州成都異地醫(yī)保結(jié)算模式，分析其存在的問題，并提出相應(yīng)措施。

【關(guān)鍵詞】異地結(jié)算；醫(yī)保；制度建設(shè)

新醫(yī)改方案《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011）》以明確提出，建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”等惠民措施。因此，2010年3月廣州—成都異地醫(yī)保結(jié)算啟動(dòng)，這個(gè)模式對(duì)于異地就醫(yī)結(jié)算方案實(shí)現(xiàn)了新的突破，兩地參保人異地住院就醫(yī)可以直接通過信息系統(tǒng)直接記賬結(jié)算，這為今后解決異地就醫(yī)難題奠定了良好的基礎(chǔ)，使今后更多地區(qū)開展異地就醫(yī)合作提供了借鑒的依據(jù)。

一、廣州—成都異地醫(yī)保結(jié)算模式的優(yōu)越性

（1）異地就醫(yī)結(jié)算方式的突破。廣州與成都這兩市異地就醫(yī)結(jié)算啟動(dòng)，兩地醫(yī)保參保人員住院只需通過之信息系統(tǒng)直接結(jié)算，改變了以前預(yù)先墊付醫(yī)藥費(fèi)再報(bào)銷的舊的報(bào)銷方式。這種結(jié)算方式的推行，不僅減輕了廣州周邊的城市務(wù)工人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還節(jié)省了結(jié)算手續(xù)時(shí)間。（2）規(guī)范異地就醫(yī)登記卡的制度管理。為使廣州成都兩市的參保人員的權(quán)益能夠得到更加好的保障，醫(yī)保模式設(shè)立了專門的異地就醫(yī)登記卡制度，使用專門的異地就醫(yī)登記卡作為就醫(yī)憑證，并且設(shè)置了合理的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。（3）信息系統(tǒng)為今后開展更多地區(qū)異地就醫(yī)合作提供技術(shù)支持。異地結(jié)算模式的直接記賬系統(tǒng)為以后廣泛的使用，參保人異地就醫(yī)結(jié)算，提供了技術(shù)上的保障。這個(gè)系統(tǒng)能夠適應(yīng)今后異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的發(fā)展，采取先進(jìn)的管理模式，以后只需擴(kuò)充模塊，就能可以與更多異地就醫(yī)合作進(jìn)行合作和發(fā)展。

二、廣州—成都異地醫(yī)保結(jié)算模式的問題

（1）體制障礙。由于廣州成都經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會(huì)狀況不同，醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異較大。另一方面，我國醫(yī)保制度分成兩塊：社會(huì)統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶。門診醫(yī)療和藥品費(fèi)用是個(gè)人賬戶支付。政府只負(fù)責(zé)各自行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，這就形成了地方利益的分割。（2）機(jī)制障礙。在廣州成都異地醫(yī)保結(jié)算中，異地參保人需要在廣州直接報(bào)銷。在實(shí)時(shí)結(jié)算直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這種結(jié)算方式實(shí)際上一種委托報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用先由廣州先支付，再由成都支付。當(dāng)參保人在廣州成都掛上號(hào)后，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用是，雙方通過系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，系統(tǒng)之間互相交換相關(guān)的消息，解決實(shí)時(shí)結(jié)算，直接聯(lián)網(wǎng)支付的問題。但是，雖然廣州成都已經(jīng)先后使醫(yī)療保險(xiǎn)的信息管理系統(tǒng)，個(gè)人賬戶、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等管理計(jì)算機(jī)化、網(wǎng)絡(luò)化，但是就醫(yī)相關(guān)的各類信息服務(wù)機(jī)制，信息共享、信息披露卻并不完善，也加大了異地醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的難度。（3）管理障礙。異地醫(yī)保還存在醫(yī)院監(jiān)管難，核實(shí)查處難等管理問題。由于參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)人員、異地醫(yī)院之間缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)監(jiān)管和制約機(jī)制，不合理的醫(yī)療行為不能有效地控制，使得異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益受到損害；少數(shù)參保人員也有可能出現(xiàn)騙保、詐保行為。

三、廣州—成都異地醫(yī)保結(jié)算模式的問題的解決方案

（1）加強(qiáng)立法工作，制定政策法規(guī)。制定全國統(tǒng)一政策法規(guī)，并要求各地區(qū)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，保證基本醫(yī)療保障制度的實(shí)施。此外，建立統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，統(tǒng)一各地的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、結(jié)算方式等。（2）逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。在我國目前的形勢下，一步到位將統(tǒng)籌層次提高到全國水平是不現(xiàn)實(shí)的。要采取減少同一地級(jí)城市不同區(qū)縣之間的政策差異然后，消除區(qū)域性流動(dòng)就醫(yī)的政策和管理。并在時(shí)機(jī)成熟的條件下實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，直至實(shí)現(xiàn)全國性醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。（3）建立加強(qiáng)異地就醫(yī)的協(xié)作機(jī)制。加大和深入?yún)⒈５睾途歪t(yī)地間的協(xié)作機(jī)制?？梢韵仍谟袟l件的地區(qū)實(shí)行，然后再逐步擴(kuò)大到全國各個(gè)地方。目前我國已有一部分省份實(shí)行了本省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)協(xié)作制度，實(shí)現(xiàn) “省內(nèi)流通”；還有部分經(jīng)濟(jì)水平相當(dāng)?shù)牡貐^(qū)也啟動(dòng)了異地就醫(yī)協(xié)作。通過區(qū)域協(xié)作逐步將參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用審核、支付以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管等經(jīng)辦事務(wù)委托就醫(yī)地協(xié)助管理，提高管理效率，方便群眾異地就醫(yī)報(bào)銷。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算，不僅是為四川省在廣東省的外來務(wù)工者解決一項(xiàng)民生實(shí)事，對(duì)于此類的惠民措施可以逐步擴(kuò)大，希望一卡通早日實(shí)現(xiàn)效仿銀聯(lián)卡，方便群眾異地就醫(yī)。因?yàn)獒t(yī)保比社保更需全國一卡通，每個(gè)人出門帶大量的藥和錢，得病還得要自己先付款，不提前申請(qǐng)就不能報(bào)銷，超時(shí)也不能報(bào)，藥不對(duì)也不報(bào)，耽誤了就醫(yī)人員的時(shí)間。醫(yī)保卡一卡通就會(huì)為人們提供各方面的方便，是順利實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的基礎(chǔ)，也是人民所期望的，也是我國醫(yī)療體制的改革方向。

參考文獻(xiàn)

[1]國務(wù)院．醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）

[J]．2009

[2]人社部．關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見[J]．

2009[190]號(hào)

[3]周艷恒．農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)及結(jié)算問題研究[J]．合作經(jīng)濟(jì)與科技．2010（22）

[4]戴偉，龔勛，王淼淼，張亮．醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理模式研究述評(píng)[J]．醫(yī)院管理論壇．2009（26）