透視北京醫(yī)改的一升一降

2010年，北京市公立醫(yī)院門(mén)急診服務(wù)總量為1.46億人次，2011年，服務(wù)總量增長(zhǎng)到1.6億人次；2010年，出院病人數(shù)是182萬(wàn)，2011年，這一數(shù)字增加到201萬(wàn)。增幅均超過(guò)了10%。公立醫(yī)院門(mén)診和住院費(fèi)用之前一直持續(xù)上漲，2011年1至11月，門(mén)診和住院費(fèi)用均首次出現(xiàn)了明顯的下降趨勢(shì)，降幅分別為0.9%和2.4%，累計(jì)為患者節(jié)約8.1億元。

這數(shù)字的“一升一降”體現(xiàn)的是北京市醫(yī)改取得的較大成效，在一定程度上緩解了群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題?！耙簧唤怠钡某霈F(xiàn)，是北京市近幾年積極推進(jìn)醫(yī)改，擴(kuò)大保障人群，加強(qiáng)醫(yī)院管理、改善服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等一系列改革政策合力的結(jié)果。

改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，解決“看病貴”

上世紀(jì)50年代，在經(jīng)濟(jì)十分困難的情況下，為了維持公立醫(yī)院生存發(fā)展，國(guó)家明確公立醫(yī)院可以將藥品加價(jià)15%后向群眾提供。改革開(kāi)放后，醫(yī)院要負(fù)擔(dān)自身的發(fā)展資金和醫(yī)生的工資，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受物價(jià)局制約的情況下，醫(yī)院只能以賣(mài)藥所得來(lái)彌補(bǔ)虧損，維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在當(dāng)時(shí)的時(shí)代背景下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制剝離了政府對(duì)公立醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，也在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展。但這種機(jī)制也直接扭曲了醫(yī)生的用藥行為，一些醫(yī)院出現(xiàn)多開(kāi)藥、多檢查、大處方等過(guò)度醫(yī)療服務(wù)行為，推動(dòng)醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，加重患者負(fù)擔(dān)，使“看病貴”的矛盾日益突出，醫(yī)患糾紛愈演愈烈。

在2012年衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺稱“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為“最需要革除的機(jī)制性弊病”，并把全面取消“以醫(yī)補(bǔ)藥”作為“十二五”期間第一項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)。其實(shí)，近些年來(lái)，北京市一直在這樣的醫(yī)改理念下，認(rèn)真落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，在實(shí)施新的藥品集中采購(gòu)機(jī)制、新的醫(yī)院管理體制等方面進(jìn)行了一系列的探索，有效緩解了群眾“看病貴”的問(wèn)題。

藥品集中采購(gòu)是徹底根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的必由之路。北京市首先從藥品集中采購(gòu)入手。以往，全市按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系不同，分為衛(wèi)生部下屬醫(yī)院、市屬醫(yī)院、區(qū)縣所屬醫(yī)院等六個(gè)小組進(jìn)行藥品招標(biāo)工作，各自為戰(zhàn)，藥品中標(biāo)價(jià)格不統(tǒng)一。2010年底，北京市啟動(dòng)藥品價(jià)格統(tǒng)一招標(biāo)，“六組合一、同城同價(jià)”集中招標(biāo)。藥品集中采購(gòu)將全市所有二級(jí)以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，由政府統(tǒng)一組織，統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)，統(tǒng)一藥品價(jià)格。通過(guò)藥品集中采購(gòu)，相同藥品較現(xiàn)行市場(chǎng)價(jià)格平均下降16%，全年可為社會(huì)讓利36億元。

“控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)?！?北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來(lái)英告訴記者，為實(shí)現(xiàn)這數(shù)字的“一降”，我們加強(qiáng)了醫(yī)院管理，通過(guò)臨床路徑管理進(jìn)一步規(guī)范了患者住院診療行為，縮短了平均住院日，使服務(wù)效率提高，醫(yī)療費(fèi)用得到控制；加大醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管力度，二級(jí)以上醫(yī)院采取了檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減輕了患者負(fù)擔(dān)，降低了費(fèi)用；開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)，對(duì)抑制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)起到了積極的促進(jìn)作用。

據(jù)了解，以前醫(yī)保是按檢查項(xiàng)目給醫(yī)院付費(fèi)，一些醫(yī)院出現(xiàn)多開(kāi)藥、多檢查、大處方等過(guò)度醫(yī)療服務(wù)行為。為提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，北京市去年在6家試點(diǎn)醫(yī)院推行按病種分組付費(fèi)。有了這種菜單式的診療服務(wù)，患者可按病種分組定額付費(fèi)，超出的部分不用患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，要求試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)試行病種要制定臨床路徑。所謂臨床路徑管理指的是，針對(duì)一個(gè)病種，制定出醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理，目的是規(guī)范醫(yī)生就診流程、確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本。

作為首批試點(diǎn)醫(yī)院的北京朝陽(yáng)醫(yī)院的院長(zhǎng)封國(guó)生介紹，新政將使醫(yī)院認(rèn)識(shí)到只有加強(qiáng)管理，才能逐步降低醫(yī)療費(fèi)用。我們從提高內(nèi)部管理質(zhì)量和效率入手，完善臨床路徑和診療規(guī)范，成立專家組加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，堅(jiān)持每月對(duì)醫(yī)生的處方用藥量、診療質(zhì)量等進(jìn)行排名，及時(shí)獎(jiǎng)懲。

“我覺(jué)得病好得快了。”在朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸科病房，一位名叫車(chē)云成的老病號(hào)告訴記者，他以前來(lái)住一次院要花費(fèi)1萬(wàn)多元，這次只花了8000多元。主要是醫(yī)生把各項(xiàng)檢查合理安排，檢查的等待時(shí)間短了，縮短了住院的時(shí)間。

目前，全市醫(yī)院平均住院日從2010年的14天下降到13.1天，其中三級(jí)醫(yī)院下降至11.6天，市屬公立醫(yī)院系統(tǒng)達(dá)到了10.8天。一位業(yè)內(nèi)人士給記者算了一筆賬，單個(gè)患者的住院日縮短了，患者的總住院費(fèi)用就相應(yīng)減少了；但是對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于飯店提高了“翻臺(tái)率”，收入不會(huì)降低，還有可能增加。這意味著在不增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位的基礎(chǔ)上，可以收治更多的病人，在一定程度上緩解了患者住院難。總之，通過(guò)減少住院日等一系列加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理和內(nèi)涵建設(shè)的措施，使患者的醫(yī)療費(fèi)用降低了，緩解了“看病貴”的問(wèn)題。

醫(yī)院濫用抗生素不僅加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，而且容易產(chǎn)生耐藥性。北京市衛(wèi)生局開(kāi)展了抗生素應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)，并且在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中加強(qiáng)了抗生素使用方面的考核。目前，北京市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物品種已經(jīng)按照國(guó)家要求，限制在50種以內(nèi)。2011年，北京市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診患者抗菌藥物處方比例從6月的14.97％降至11月的11.89％，低于衛(wèi)生部20％的規(guī)定指標(biāo)；三級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物平均使用率從6月的61.39％降到11月的53.72％，低于衛(wèi)生部60％的規(guī)定指標(biāo)。

引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，緩解“看病難”

如今，北京市在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全覆蓋，保障水平提高了，群眾生活水平也提高了，對(duì)生命重視程度更高了，健康需求釋放。加之北京是全國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源最集中的城市之一，大量外地患者進(jìn)京看病。因此，掛號(hào)難、門(mén)診等候時(shí)間長(zhǎng)等“看病難”的現(xiàn)象在北京各大醫(yī)院都一定程度地存在。北京市采取了一系列舉措加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量等方面的監(jiān)督檢查和考核評(píng)價(jià)，方便群眾就醫(yī)。

推行預(yù)約掛號(hào)是北京市衛(wèi)生局落實(shí)醫(yī)改要求，改變服務(wù)模式、緩解掛號(hào)難等“看病難”問(wèn)題、惠及民生的一項(xiàng)重大舉措。北京市去年建立了預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)，將全市66家三級(jí)醫(yī)院全部接入預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)?！案纳祁A(yù)約掛號(hào)服務(wù)是醫(yī)院服務(wù)流程的變革，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)是我們開(kāi)展這一措施的初衷?！北本┦嗅t(yī)管局副局長(zhǎng)毛羽告訴記者，以前患者點(diǎn)名掛專家號(hào)，其實(shí)并不了解自己的病哪個(gè)專家看最好，只是憑感覺(jué)或者是聽(tīng)人介紹。專家號(hào)中有50%都掛錯(cuò)了，還需要再轉(zhuǎn)診?，F(xiàn)在預(yù)約掛專家號(hào)不再采取點(diǎn)名的方式，而是根據(jù)癥狀按科室和職稱預(yù)約，引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名專家、教授門(mén)診未來(lái)還要逐步取消對(duì)外窗口掛號(hào)，推行層級(jí)預(yù)約診療管理模式。

記者在北京朝陽(yáng)醫(yī)院看到，早上七點(diǎn)半，大廳里已經(jīng)沒(méi)有往日等待掛號(hào)的長(zhǎng)隊(duì)了。封國(guó)生院長(zhǎng)介紹，朝陽(yáng)醫(yī)院率先倡導(dǎo)了“預(yù)約優(yōu)先”的理念，全部號(hào)源優(yōu)先滿足預(yù)約，在候診順序上優(yōu)先預(yù)約患者，引導(dǎo)患者以預(yù)約方式就診。采取了網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、社區(qū)預(yù)約、復(fù)診預(yù)約、出院隨診預(yù)約、醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)科室之間、醫(yī)生之間互約等各種預(yù)約方式，同時(shí)采取預(yù)約掛號(hào)分時(shí)段，實(shí)行先診療后付費(fèi)等多種措施減少排隊(duì)取號(hào)，讓病人大部分候診時(shí)間都在家中，只在預(yù)約的時(shí)段前往醫(yī)院看病，減少病人在醫(yī)院的逗留時(shí)間，改善患者就醫(yī)體檢。

去年11月，北京市衛(wèi)生局推廣開(kāi)展雙休日全天門(mén)診。目前，本市已有53家醫(yī)院開(kāi)展了雙休日全天門(mén)診，其他三級(jí)醫(yī)院也不同程度開(kāi)展了周末半日門(mén)診。本市全部醫(yī)院周末接診量超過(guò)400萬(wàn)人次，這個(gè)數(shù)字相當(dāng)于2至3家大型三級(jí)醫(yī)院的全年門(mén)診量。雙休日門(mén)診在一定程度上分流了日常就診壓力。

臨床護(hù)理工作本應(yīng)直接服務(wù)于患者，但過(guò)去護(hù)士卻將大量的時(shí)間花在了配藥室、治療室里，很多患者生活護(hù)理服務(wù)只好由患者家屬或家屬自聘護(hù)工承擔(dān)。目前，北京市所有三級(jí)醫(yī)院都建立了中心配藥室，實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)配藥，一方面減少了誤差率，一方面“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”，通過(guò)護(hù)士為患者提供主動(dòng)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，增強(qiáng)了患者的滿意度，也減輕了患者的負(fù)擔(dān)。朝陽(yáng)醫(yī)院通過(guò)對(duì)31個(gè)病房5個(gè)正常工作日病房陪住率的統(tǒng)計(jì)分析，陪住率38.4%，降低了22.9%。

醫(yī)改面臨的矛盾和問(wèn)題

在采訪中，記者了解到，要想繼續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)改，達(dá)到“衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，人民群眾得實(shí)惠”的目標(biāo)，目前還存在一些矛盾和問(wèn)題。

建立和完善科學(xué)的支付制度和補(bǔ)償機(jī)制，使公立醫(yī)院獲得可持續(xù)的發(fā)展。北京市的公立醫(yī)院試行由按項(xiàng)目付費(fèi)改為按病種付費(fèi)，下一步還將試點(diǎn)“醫(yī)藥分開(kāi)”，取消醫(yī)院藥價(jià)15%的加成，標(biāo)志著我們目前已經(jīng)進(jìn)入了公立醫(yī)院改革的深水區(qū)。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，那么醫(yī)院靠什么來(lái)養(yǎng)？目前公立醫(yī)院的收入中50%是靠藥品收入，其他是靠政府補(bǔ)貼和通過(guò)醫(yī)保補(bǔ)需方來(lái)提供。北京市的公立醫(yī)院是靠?jī)?nèi)涵建設(shè)、提高服務(wù)效率以及加強(qiáng)精細(xì)化管理等來(lái)彌補(bǔ)藥品、檢查等收入的減少的。潛力挖掘到了一定程度，下一步公立醫(yī)院要想獲得良性發(fā)展，就是如何建立科學(xué)互補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、醫(yī)療保障基金支付和政府補(bǔ)助的三個(gè)補(bǔ)償渠道的問(wèn)題了。

創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員分配激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)生目前的收入來(lái)源，除了有藥品利潤(rùn)、國(guó)家補(bǔ)貼，還有醫(yī)療業(yè)務(wù)的收入?！搬t(yī)藥分開(kāi)”后，醫(yī)生的收入和藥品脫鉤了。但同時(shí)，一方面，醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理，采取措施提高服務(wù)效率和質(zhì)量，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作提出了更高的要求；雙休日門(mén)診和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等又加大了醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度；另一方面，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)定價(jià)長(zhǎng)期背離價(jià)值，如現(xiàn)在一級(jí)護(hù)理收費(fèi)每天才9元錢(qián)，實(shí)際成本核算大約90元錢(qián)。在這種情況下，讓醫(yī)務(wù)人員這支醫(yī)改的生力軍受鼓舞，他們就要有積極性，積極性要能夠體現(xiàn)出他們的勞務(wù)價(jià)值。這也是我們需要思考的問(wèn)題。

引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)?，F(xiàn)在群眾普遍養(yǎng)成這樣一種習(xí)慣，一些只需要到社區(qū)就能看好的小病也到大醫(yī)院擠，無(wú)論大小病都選擇到大醫(yī)院就診，這樣就出現(xiàn)一個(gè)怪現(xiàn)象，一邊大醫(yī)院人滿為患，另一邊小醫(yī)院門(mén)可羅雀，造成極大浪費(fèi)。而在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，80%患者看病在社區(qū)，20%去大醫(yī)院。另外，還有些患者盲目迷信專家。據(jù)了解，北京的大醫(yī)院有80%的專家號(hào)是看多發(fā)病、常見(jiàn)病的?；颊呖床≡褍荷洗筢t(yī)院，看專家號(hào)，關(guān)鍵原因還在于對(duì)社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和資質(zhì)持懷疑態(tài)度。其實(shí)，北京市政府對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)做了大量的扶持和加強(qiáng)工作。市區(qū)兩級(jí)投資30億元用于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。籌資8.2億元用于全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備配置。規(guī)劃設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和設(shè)備配置已基本完成在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行延時(shí)問(wèn)診服務(wù)等。如何引導(dǎo)患者就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，逐步提高人民群眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)體系的信任度和滿意度，建立“社區(qū)首診、分級(jí)就診、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)在社區(qū)”的有序就醫(yī)格局也是下一步要解決的。