與植物人對話

談到23號患者的時候，阿德里安?歐文依然很興奮。該患者在24歲時，一場車禍摧毀了他的生活。他雖然幸存了下來，但反應(yīng)遲鈍，五年來一直處于神經(jīng)學(xué)家所說的植物人狀態(tài)。那時歐文還是英國劍橋大學(xué)的神經(jīng)學(xué)家，他和來自比利時列日大學(xué)的同事一起將這名患者放置進(jìn)一個功能性磁共振成像（fMRI）機器，并開始向患者提問。

令人難以置信的是，患者回答了問題。他損傷的大腦里的某一特定部分發(fā)生了血流變化，這讓歐文相信患者還是有意識的，并且能夠溝通。這是首次有人能夠和植物人交換信息。

這種狀態(tài)的患者，其實已經(jīng)從昏迷中蘇醒過來了。他們大腦的一些功能已經(jīng)恢復(fù)，他們也許能夠磨牙、做鬼臉或隨機地進(jìn)行眼球運動。他們也有睡眠覺醒周期，但他們沒能對周遭的環(huán)境進(jìn)行反應(yīng)，這使得醫(yī)生們認(rèn)定，患者大腦中關(guān)于認(rèn)知、知覺、記憶和意愿方面的功能區(qū)域已經(jīng)從根本上受損了，也就是說，這些功能區(qū)域報廢了。

歐文在2010年發(fā)表的研究引起了媒體的轟動。就職于紐約威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家約瑟夫?費斯（Joseph Fins）和神經(jīng)學(xué)家尼古拉斯?希夫（Nicholas Schiff），都聲稱這一發(fā)現(xiàn)“改變了臨床實踐的潛在規(guī)則”。倫敦西安大略大學(xué)很快就開出2000萬加元（即1950萬美元）的資金條件吸引歐文離開劍橋。這筆研究資金能使技術(shù)更可靠、更便宜、更準(zhǔn)確、更便攜——所有這些在歐文看來是必要的，因為他想幫助全世界范圍內(nèi)成千上萬的植物人。“為病人開啟一條溝通渠道，但卻不能隨即提供一套工具讓病人及其家屬進(jìn)行日常交流，這樣做是不夠的?！睔W文如是說。

許多研究人員不同意歐文提出的“植物人患者是有意識的”這個觀點。但歐文在不斷實踐，希望這種技術(shù)能夠找出那些有望康復(fù)的病人，指導(dǎo)止痛藥的劑量，甚至是深入了解病人的感覺和愿望?！白罱K，我們要提供那些有利于患者及其親人的東西。”他說。

不過，他拒絕詢問病人那個最棘手的問題——他們是否希望結(jié)束生命支持——他認(rèn)為現(xiàn)在去想這些還言之過早。“后果非常復(fù)雜，我們需要百分百知道該如何回應(yīng)后才會這么做?！彼嵝训?。

魔法

簡單地說，留著紅色頭發(fā)和胡子的歐文是個鮮明的演講者，他不懼怕公開宣傳。他的主頁可以連接到他的電視和電臺通告。他傳授科學(xué)，帶給人信心和心理防線。

歐文的研究可以追溯到1990年代末，當(dāng)時他在寫一個關(guān)于功能磁共振成像的臨床技術(shù)應(yīng)用的評論。他說自己感受到一種“奇怪的信任危機”。神經(jīng)成像已經(jīng)證實了許多從大腦圖譜研究中得到的東西，沒有任何創(chuàng)新之處?！拔覀儍H僅調(diào)整了一個用于精神分析治療的測試，來看發(fā)生什么?！睔W文說。至于真正的臨床應(yīng)用，“我意識到不會有任何發(fā)現(xiàn)，這點大家都心知肚明?！?/p>

歐文想發(fā)現(xiàn)一些不尋常的東西。他和同事在1997年得到了這樣的機會，凱特?班布里奇（Kate Bainbridge），一個26歲的病人因為病毒感染陷入昏迷狀態(tài)——這種情況一般持續(xù)2至4周，此后患者要么死亡，要么完全恢復(fù)，或在極少數(shù)的情況下，會變成植物人或者是進(jìn)入一種幾近無意識的狀態(tài)——這在最近被定義為一種間歇性意識活動的暗示。

幾個月后，班布里奇的感染消除了，她被診斷為植物人。歐文曾對正常人用過正電子發(fā)射斷層掃描（PET），并發(fā)現(xiàn)：當(dāng)人們看到了一張熟悉的面孔時，大腦中的梭狀回面孔區(qū)（FFA）會被激活。當(dāng)研究小組向班布里奇展示那些她熟悉的面孔，并掃描她的大腦，“它亮得像一棵圣誕樹，尤其是FFA?！睔W文說，“這是一切的開始?！卑嗖祭锲姹蛔C實有明顯的大腦運轉(zhuǎn)功能且復(fù)原反應(yīng)良好。2010年，班布里奇雖然還坐在輪椅上，但其他功能活躍，她寫信感謝歐文對其大腦的掃描。“如果沒有這次大腦掃描，我不敢去想會發(fā)生什么樣的事情，”她寫道，“這一切就像魔法，發(fā)生在我身上了?！?/p>

歐文從視覺轉(zhuǎn)向聽覺繼續(xù)研究——“按照認(rèn)知梯度，從基本的聲音感受、言語感知到言語理解”。例如，他向植物人展示的短語里面，包含著發(fā)音相同但含義不同的單詞，如“在碗里的棗和梨”。這種模棱兩可迫使大腦更用力地運轉(zhuǎn)。在正常人的實驗中會出現(xiàn)fMRI模式——這表明他們在理解單詞。而一個因為中風(fēng)而失去意識的30歲患者，在實驗中顯示出相同的模式。值得注意的是，不是每個人都相信這種跡象代表理解?！懊看挝腋粋€神經(jīng)科或麻醉師說，‘他能感知語言’，他們會問，‘但是他有意識嗎？’”歐文意識到，他需要一個不同的實驗來說服那些持懷疑態(tài)度的人。

網(wǎng)球

2006年六月，溫布爾頓網(wǎng)球公開賽正在進(jìn)行。在一項研究中，歐文讓一個植物人狀態(tài)的23歲女子想象著自己正在打網(wǎng)球和正在穿過自己的房間，并對她進(jìn)行了fMRI掃描。一般對于身體狀況正常、有意識的成年人來說，在想象打網(wǎng)球時，腦中輔助運動區(qū)的運動皮層都處于持續(xù)活躍狀態(tài)；而當(dāng)他們想象穿越房間時，海馬旁回顯示活躍。在交通事故發(fā)生后的5個月里，這個女患者是沒有反應(yīng)的，然而在這之后卻發(fā)現(xiàn)她和身體健康的志愿者在想象這些活動時的大腦活動模式有著驚人相似。歐文認(rèn)為，這證明她是有意識的。這一發(fā)現(xiàn)經(jīng)歐文提煉成一頁紙的文章，發(fā)表在《科學(xué)》雜志上，引來了許多好奇和懷疑?！拔页Ｊ盏絻煞N類型的電子郵件。人們要么說‘這太偉大了’，要么說‘你怎么確定這個女人是有意識的呢’?！睔W文如是說。

其他的研究人員爭辯道，這個患者的回應(yīng)并非意識清醒的信號，而是像膝跳反射那樣的一種下意識的反應(yīng)。丹尼爾?格林伯格（Daniel Greenberg），加州大學(xué)洛杉磯分校的一位心理學(xué)家，給《科學(xué)》寫信暗示：“大腦活動會被指令的最后一個詞下意識地觸發(fā)，這個詞通常都是指向被想象的物品?！?/p>

但是歐文繼續(xù)埋頭尋求支持他研究的案例。在和列日大學(xué)神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)學(xué)家史蒂文?洛雷（Steven Laureys）的合作研究結(jié)果表明， 54位植物人或幾近無意識的患者中，有5位和前面提到的女患者一樣做出回應(yīng)，4位仍然處于無意識狀態(tài)。在調(diào)整方法后，研究人員讓23號患者使用是非判斷能力來回答問題：想象打網(wǎng)球的時候回答“是的”，穿過房間的時候回答“沒有”。然后他們進(jìn)一步問一些腦部掃描技術(shù)人員不可能知道的事情。

“你父親叫托馬斯嗎？”“不是?！薄澳愀赣H的名字是亞歷山大嗎？”“是的?！薄澳阌行值軉?？”“是的?！薄澳阌薪忝脝?？”“沒有。”這個實驗對患者來說并非易事，患者必須集中精力30秒，然后休息30秒，并不斷重復(fù)這個過程。

在計算機屏幕顯示的fMRI數(shù)據(jù)面前，歐文跟蹤了表示活動在輔助運動區(qū)的藍(lán)線——回答“是的”——因為它在回答階段上升，在休息時間下降。而表明在海馬旁回區(qū)域活動的紅色線——代表“不是”，這條線輪廓分明。歐文將這個結(jié)果稱作“顯而易見的含意”。“你不需要成為一個腦功能成像專家，就可以判斷這個人所想要告訴你的?！睔W文說?；颊咴诹鶄€問題里答對了五個。

德克薩斯大學(xué)奧斯汀分校的神經(jīng)成像專家，拉塞爾?波特拉克（Russell Poldrack）稱歐文的方法十分巧妙，“以前我真不知道怎么和人解釋，現(xiàn)在當(dāng)我想給別人解釋磁共振的時候，我會使用這些例子?！?/p>

但倫敦帝國學(xué)院的臨床神經(jīng)科學(xué)家，納契夫（Parashkev Nachev）則對該研究提出了質(zhì)疑，認(rèn)為它是基于“假設(shè)意識是一個二進(jìn)制現(xiàn)象”這個前提之上的。但對于比如許多患有某些類型的癲癇發(fā)作的人來說，也會在沒有意識的情況下表現(xiàn)出有限的反應(yīng)。納契夫認(rèn)為需要更多的數(shù)據(jù)才能明確植物人是在認(rèn)知能力的哪個階段出了問題。

歐文承認(rèn)意識并非一件“非有即無的事”。他認(rèn)為這是大腦中各個“模塊”一起運轉(zhuǎn)時的一個“突現(xiàn)的產(chǎn)物”。歐文說，這些有反應(yīng)的患者的大腦中有足夠的模塊在運轉(zhuǎn)才可以看作是清醒的。一個人需要長期記憶知道網(wǎng)球究竟是什么，同時需要短期記憶去記住問題、命令和回答的意圖。歐文最終關(guān)心的并不是精確定位一個是否有意識的門檻，或者給它提供一個全面的定義。他運用“眼見方知”的方法。在他看來，能夠回應(yīng)命令和問題——進(jìn)行溝通——就是一個不可否認(rèn)的有意識的活動?！叭绻詈笏麄冋f沒有理由去相信病人是有意識的，那我只能說‘那好，我也沒有理由相信你是有意識的?！睔W文如是說。

推廣

目前，僅在美國就有成千上萬的植物人。歐文認(rèn)為，其中高達(dá)20%的人是有能力進(jìn)行溝通的，只是他們找不到方法去做?！拔覀冊谶@里看到的是一個完全被禁閉的患者群體?！睔W文說。

歐文現(xiàn)在想要把他的技術(shù)推廣到臨床醫(yī)生和家庭中。到目前為止，這項技術(shù)所做甚微。前面那個參加網(wǎng)球研究的女患者去年去世了，而23號患者因為財政問題也只評估過一次。即使一個植物人被發(fā)現(xiàn)存在意識，也沒能保證他或她能在以后重返正常生活。雖然如此，歐文仍然堅稱“澄清”患者是有意識的能幫助患者家屬更好地處理。“他們想知道真正的診斷是什么，這能夠幫助他們更好地走下去或者處理這件事情。懷疑和不確定性往往是壞事情?！?/p>

兩年前，歐文獲得了1000萬加元的獎金，并被授予了七年卓越研究主席，西安大略大學(xué)也給予1000萬美元的資助。在三名新教員和一群博士后和研究生的幫助下，他的項目繼續(xù)推進(jìn)著。

這個項目的一個早期目標(biāo)是運用腦電圖（EEG）重復(fù)驗證功能性核磁共振成像的結(jié)果。歐文認(rèn)為，腦電圖缺乏fMRI的精確性就不能看作“深深地進(jìn)入大腦”，所以在網(wǎng)球研究中活躍的區(qū)域是 “不在計劃內(nèi)”。但是其他的任務(wù)卻能夠進(jìn)行——如想象扭動著的手指或腳趾——通過重復(fù)會產(chǎn)生清晰的信號，且腦電圖也較便宜，相對便攜和快速（相比fMRI的8秒會有毫秒的延遲），這意味著該研究小組可以在30分鐘內(nèi)提問多達(dá)200個問題?！皬膯我坏幕卮鹉悴荒軌蚺袛嗾f‘那人說是’，但如果他們在190道題中答對了175道，那答案就非常明顯了?！?/p>

現(xiàn)在，借助腦電圖，歐文計劃每年研究25名植物人。他將有一輛新的實驗配備車“EEGeep”，幫助研究人員去測試那些不能被輸送到西安大略省的患者。

一個目標(biāo)是識別其他大腦系統(tǒng)，如嗅覺和味覺，對于交流來說可能是完整和可運用的。例如，想象吮吸一口檸檬，可能引起口腔pH值的改變和產(chǎn)生一個可識別的腦信號。歐文已經(jīng)驗證過在正常人身上，記錄笑話能夠引起了獨特的回應(yīng)，于是他計劃在植物人身上做同樣的試驗。他希望能夠通過這些測試，喚起因為一定程度的腦損傷而不能進(jìn)行網(wǎng)球活動或者開啟活動導(dǎo)航模式的患者的回應(yīng)。

這些研究還將探索這些患者是否有能力進(jìn)行更深入的智力活動。歐文堅信有些植物人最終將能夠表達(dá)希望和愿望，或許就像法國雜志編輯尚-多明尼克?鮑比（Jean-Dominique Bauby），在口述回憶時不停地眨眼睛?！拔艺也怀鏊麄儫o法進(jìn)行更深入思考活動的原因，但毫無疑問有些不會?！睔W文說。

他的技術(shù)也可以從根本上改變治療。歐文已經(jīng)詢問病人是否感到疼痛。這些答案將對止痛藥的劑量控制十分重要，而且有利于重癥監(jiān)護病房的康復(fù)資源配備。洛雷塔?諾頓（Loretta Norton），一個一直為了這個目標(biāo)進(jìn)行項目的研究生如是說。不過她也承認(rèn)這仍舊存在爭議。

兩難

歐文的方法面臨著諸多困境。其一是他們是否會影響到，家庭成員或臨床醫(yī)師對于是否要結(jié)束病人生命的決定。歐文說，如果病人能夠回答這些問題，并表現(xiàn)出某種程度的意識，他將從“可能允許死”類別被歸到“一般不允許死”的類別里。納契夫認(rèn)為聲稱“患者有意識”將置患者家屬于一個尷尬的境地。一些人將會得到希望，并安慰說他們?nèi)匀皇恰霸谑裁吹胤健?。但其他一些人將會因為這些模糊的溝通信號而承受經(jīng)濟重?fù)?dān)。

而更棘手的倫理問題在于這個問題是否應(yīng)施加于病患本身。費斯和希夫質(zhì)疑這些病人是否能夠表明自己可以像普通人那樣理解這個問題的復(fù)雜之處，例如，給出知情同意。

歐文希望有一天在新的倫理和法律框架下能夠詢問患者最困難的問題。這需要很多年，歐文表示，“要先確定患者有必要的認(rèn)知和情感能力來做這樣一個復(fù)雜的決定”。迄今為止，他已經(jīng)不再糾結(jié)于這個問題?！叭绻鸢甘恰?，這可能會讓人安心’，但你不能因為‘是’的答案會帶來沮喪、困惑和爭議就事先假定否定的答案。”

現(xiàn)在，歐文希望利用這項技術(shù)來尋找像凱特?班布里奇那樣其他的回應(yīng)——歐文稱之為一種“動力”。他說，“不然，有什么意義呢？”

“他們想知道真正的診斷是什么，這能夠幫助他們更好地走下去或者處理這件事情。懷疑和不確定性往往是壞事情。