人命關(guān)天

一位名叫約翰的36歲男子在擔(dān)架上躺著，他的頭和脖子上都纏著繃帶，幾近昏迷，呼吸急促，大小便失禁。一名把他接來的護(hù)理員告訴醫(yī)生，他們在一間倉庫的地板上發(fā)現(xiàn)了他，當(dāng)時(shí)他的身上灑有不明液體。從現(xiàn)場來看，他似乎從高處墜落，傷到了肺部。

醫(yī)生們開始為他醫(yī)治：輸液、監(jiān)測生命體征、裝上輔助呼吸設(shè)備，并安排拍攝胸部X光片。突然，約翰的血壓急速下降，呼吸減弱，醫(yī)生試著給他做肺部插管，卻無法將膠管插入呼吸道，X光片又顯示他的肺部沒有受傷。醫(yī)生們不敢確定他們所做的一切會(huì)有何結(jié)果，再次評估治療方案后，每個(gè)人都陷入了沉默。

最后，醫(yī)生們推斷，約翰因沾染有毒化學(xué)品而中毒。這時(shí)，新情況出現(xiàn)，在場的一位護(hù)理員也咳嗽起來，不久之后竟然癱倒在地不省人世。一位毒物學(xué)家在電話里肯定地說，約翰因接觸有毒殺蟲劑而中毒，這種殺蟲劑仍然存在于他的皮膚和衣服上，那位護(hù)理員明顯受到感染，其他醫(yī)生們也有沾染的可能。醫(yī)生們互相看了看：他們當(dāng)中沒有一個(gè)人戴了口罩和手套或穿上防護(hù)服?！芭?，真見鬼！”治療組長無奈地說。

坐在隔壁房間的肯·弗雷曼醫(yī)生在玻璃墻后面注視著剛剛發(fā)生的一切，這時(shí)，他走了進(jìn)來，給這次模擬救助畫上了句號。扮演護(hù)理員的克里斯·希克斯從地板上站了起來。希克斯是一位急診醫(yī)生，也是救助隊(duì)的隊(duì)長，在多倫多市的圣·米歇爾醫(yī)院工作。在多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院上學(xué)時(shí)，他針對團(tuán)隊(duì)救助、病人安全和如何減少醫(yī)療事故進(jìn)行過研究。而另四位醫(yī)生——三名醫(yī)學(xué)院學(xué)生和一位剛?cè)温氁荒甑尼t(yī)生——放棄了對高科技仿真模特約翰的救治，腳步沉重地走進(jìn)了會(huì)議室進(jìn)行討論總結(jié)。

諸多原因?qū)е箩t(yī)療事故頻頻出現(xiàn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常要面對各種棘手問題，原本可以避免的意外損傷或者醫(yī)療體系本身的缺陷，都可能使現(xiàn)實(shí)中的患者面臨與約翰相同的境遇。各種誤診、誤治以及醫(yī)院管理體系內(nèi)存在的問題，如前后矛盾的清潔規(guī)則或在病人轉(zhuǎn)診時(shí)醫(yī)生之間缺乏交流等，都可能帶來致命的后果。據(jù)2004年的一項(xiàng)研究推測，加拿大每年大約有7.5%的患者在醫(yī)院接受治療中經(jīng)歷過一次醫(yī)療事故。

舉幾個(gè)顯著的例子：上世紀(jì)80年代，加拿大紅十字會(huì)的疏忽致使大約2000人在輸血過程中感染了艾滋病病毒，2萬人被感染了丙型肝炎病毒。前不久，在紐芬蘭省和拉布拉多省，有幾百名患者得到了錯(cuò)誤的乳腺癌篩查結(jié)果。另據(jù)經(jīng)合組織2011年的一份報(bào)告，在其34個(gè)成員國中，加拿大的手術(shù)事故率最高，包括手術(shù)時(shí)將異物留在患者體內(nèi)、意外地刺穿或撕裂以及術(shù)后感染等。

美國醫(yī)療業(yè)曾經(jīng)在很長一段時(shí)間以事故頻發(fā)而聞名。美國《哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究》1991年對醫(yī)療事故進(jìn)行過一次評估，結(jié)果令人震驚：醫(yī)療事故致死或致殘率在各種事故中名列前茅。但當(dāng)時(shí)這個(gè)結(jié)果在醫(yī)學(xué)界外并沒有引起太多重視。醫(yī)療事故的后患復(fù)雜又難以解決。這讓醫(yī)生們既難堪，又害怕，怕受到控告，因此在很長時(shí)間里沒人愿意討論這個(gè)話題。直到2004年加拿大才發(fā)布了一份相關(guān)報(bào)告。報(bào)告上稱，在2000年，有大約2.375萬名加拿大患者死于醫(yī)生的誤治?！安皇怯腥斯室怆[瞞真相，只是以前沒人認(rèn)真了解過。”此份報(bào)告的作者之一羅斯·貝克教授說。

醫(yī)學(xué)發(fā)展日趨復(fù)雜化，醫(yī)療事故因此也越來越多。上世紀(jì)60年代以來，隨著醫(yī)療水平進(jìn)步，醫(yī)院分科逐漸細(xì)化，對疾病的診療雖然有益，但也帶來了其他問題。同一位病人或許需要不同科室的醫(yī)生共同診治，轉(zhuǎn)診過程中，存在病案遺失的可能性，醫(yī)生們的治療方案不盡相同，病人的化驗(yàn)結(jié)果可能無法及時(shí)送到醫(yī)生手里，一些重要數(shù)據(jù)在傳遞過程中也搞得很混亂。醫(yī)生之間缺乏團(tuán)隊(duì)合作精神與必要的交流是問題的根源。貝克說，自我意識、分科觀念和等級制度毒害了醫(yī)療環(huán)境，高級醫(yī)師們可能會(huì)對初級醫(yī)師或護(hù)士拿來的數(shù)據(jù)不屑一顧，從而受到怨恨和抵觸。

整改措施獲得初步成效

2000年，貝克教授在加拿大協(xié)助發(fā)起了患者保障運(yùn)動(dòng)。幾年后，加拿大患者安全研究院在埃德蒙頓和渥太華開始辦公，全國各地的醫(yī)院紛紛聘請了專家，一方面給醫(yī)生和護(hù)理人員提供建議和咨詢，另一方面也鼓勵(lì)他們對醫(yī)療事故問題進(jìn)行更加公開的討論。當(dāng)人們把目光集中在醫(yī)療體系本身的漏洞時(shí)，問題就明朗了許多。醫(yī)療事故頻發(fā)，很多時(shí)候不是技術(shù)問題，而在于醫(yī)生的疏忽、在急診室里等待過久、醫(yī)院的醫(yī)藥用品儲(chǔ)備不足、醫(yī)生之間的交流匱乏等等。

2001年，當(dāng)彼德·普羅諾弗斯特醫(yī)生在美國巴爾的摩市約翰·霍普金斯醫(yī)院對于如何改善事故頻發(fā)現(xiàn)狀進(jìn)行研究時(shí)，他把目光聚集到了核對清單制度上，這個(gè)方法普遍用于航空業(yè)后，大大減少了行李運(yùn)輸中常見的人為失誤。他還有一項(xiàng)特別的研究，就是探索在給病人進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)如何減少感染。為了避免感染，操作者必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。在過去，醫(yī)生們經(jīng)常會(huì)圖省事，特別是當(dāng)一些醫(yī)用品不在手邊或是用品管理程序不嚴(yán)謹(jǐn)時(shí)，常會(huì)帶來極其嚴(yán)重的后果。

普羅諾弗斯特對此提出了一個(gè)簡單有效的解決辦法：把所有必需品集中放置在能夠觸手可及的地方，在醫(yī)生給患者進(jìn)行插管的同時(shí)，一名護(hù)士在旁邊跟著醫(yī)生的操作順序一步步進(jìn)行記錄。自美國密歇根健康和醫(yī)療協(xié)會(huì)于2003年在美國醫(yī)院里廣泛采用這種核對清單制度后，這些醫(yī)院中心靜脈置管的感染率從2.7‰降到了零，在僅僅幾個(gè)月時(shí)間里，避免了上百起事故，節(jié)省了數(shù)百萬美元的感染治療經(jīng)費(fèi)。很多北美國家的醫(yī)院采用了與此類似的策略，核對清單的辦法也逐漸被應(yīng)用在其他病癥的診治上。醫(yī)生們需要保留關(guān)于病人的大量信息，并且及時(shí)做出反應(yīng)。可在高度緊張的情況下，醫(yī)生們?nèi)菀淄涥P(guān)鍵的細(xì)節(jié)，而核對清單制度能讓他們有條不紊地按程序做事。

然而核對清單制度也有局限性。醫(yī)務(wù)人員個(gè)人因素引發(fā)的問題并未得到解決。正如一些專家所指出的，醫(yī)療事故不僅源于錯(cuò)誤的操作程序，也源于錯(cuò)誤的思考。加拿大達(dá)爾豪西大學(xué)的臨床心理學(xué)認(rèn)知領(lǐng)域?qū)＜遗撂乩锟恕た藙谒箘P利是一位急診室醫(yī)生。上世紀(jì)90年代，在醫(yī)療事故還沒有獲得廣泛關(guān)注以前，他就針對可能影響醫(yī)生判斷力的各種因素展開了研究，包括無意識偏見、心理壓力以及時(shí)間緊迫等。醫(yī)生的主觀診斷是治療的關(guān)鍵，盡管現(xiàn)代醫(yī)生們有了各種先進(jìn)的輔助診療手段，但仍存在10%到15%的誤診率。

為此，克勞斯凱利特別講了一個(gè)年輕橄欖球運(yùn)動(dòng)員的故事。這名球員身體不適有一周多，卻堅(jiān)持參加比賽。比賽中途，他突然發(fā)病。球隊(duì)醫(yī)生了解了他的病情：發(fā)燒、咳嗽、嗓子痛、頭疼、疲勞，于是診斷為肺炎，開了抗生素，讓他回家臥床休息。但是男孩的父母不放心，叫來了救護(hù)車。護(hù)理人員聽隊(duì)醫(yī)的診斷是肺炎，就只對他做了胸部檢查，認(rèn)為一個(gè)身體健康的運(yùn)動(dòng)員不會(huì)有什么大毛病，便把他送進(jìn)了普通病房。在那里，他終于見到了一位主治醫(yī)生，作為常規(guī)檢查的一部分，醫(yī)生按了按他的腹部，發(fā)現(xiàn)他的腹部很硬。醫(yī)生讓他去作了CT掃描，發(fā)現(xiàn)他的脾臟出現(xiàn)了破裂。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)他患有傳染性單核細(xì)胞增多癥，這種病能引起脾臟腫脹。在比賽中他受過幾次撞擊，使本已腫大的器官發(fā)生了破裂。

克勞斯凱利說，這種診斷上的失誤在心理學(xué)上叫做“拋錨效應(yīng)”。幾位醫(yī)療從業(yè)者都忽視了引起這位運(yùn)動(dòng)員發(fā)病的多種可能性，只鎖定于最初了解的一些主要信息，忽略了其他細(xì)節(jié)，而沒能進(jìn)行進(jìn)一步檢查。“拋錨效應(yīng)”只是眾多造成醫(yī)生誤診的原因之一。若想避免這些危險(xiǎn)的因素，醫(yī)生們需要不斷地學(xué)習(xí)和完善。相關(guān)專家也需要在實(shí)踐中進(jìn)行更細(xì)致深入地探索和研究。

讓我們回到圣·米歇爾醫(yī)院，模擬急救結(jié)束后，弗雷曼醫(yī)生問到幾位施救者的感受。一位醫(yī)科學(xué)生說：“我感覺我們殺了那位病人，本來我們可以對他進(jìn)行更有效的救治。”另外幾個(gè)人有的說救治團(tuán)隊(duì)的合作不夠默契，有的后悔自己忘記戴手套，感覺自己犯了個(gè)很低級的錯(cuò)誤。這種自我檢查的討論很重要，也許以后真正面對病人時(shí)，他們能更加自信，以更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖侄蝸聿僮鳌?/p>

培訓(xùn)并不能完全杜絕錯(cuò)誤，因?yàn)獒t(yī)學(xué)本身太復(fù)雜，人類在醫(yī)學(xué)上的探索還有待深入，仍不可避免地會(huì)遇到一些無法解決的情況。但從樂觀的一面來說，我們應(yīng)該有信心，因?yàn)槟壳霸卺t(yī)學(xué)界我們可以看到這樣一番景象：一群認(rèn)真、好學(xué)又懷有一顆仁愛之心的醫(yī)療從業(yè)者們?yōu)榱俗龅酶?，正在矢志不渝地努力著?/p>

[編譯自加拿大《讀者文摘》]