從白大褂到病號服

坊間有關(guān)醫(yī)患間惡爭的傳聞不絕于耳，社會仇醫(yī)情緒不斷燃起火苗，讓人不安。在中國古代，良相、名醫(yī)被珍視為社會道德的承重墻，如今，這兩堵墻都傾塌了，不只關(guān)涉醫(yī)患關(guān)系，還會波及整個社會道德底線的滑落。手電筒思維驅(qū)使人們都從身外找理由，而忽視自身德行的檢討與修補，即便有千般理由歸罪于世風日下、人心不古，技術(shù)主義飆升、消費主義盛行，以及體制的不善，但醫(yī)界的道德失血似乎難辭其咎。

當務(wù)之急還不是細辨何以道德失血，而是盡快找到失血點，強力“止血”，從職業(yè)價值與現(xiàn)實的落差來看，最大的失血點在于醫(yī)者利他主義職業(yè)信仰的迷茫與素養(yǎng)的缺失。由于醫(yī)患專業(yè)知識與技能的落差，診療活動中實行代理決策機制（完全不同于商業(yè)關(guān)系中的平等博弈），患者的訴求是痛苦體驗，而不明白診療活動的設(shè)計與安排，醫(yī)生既是診療服務(wù)（科目）的定義者，又是服務(wù)項目的提供者，服務(wù)計價的受益者，服務(wù)品質(zhì)（療效）的評估者，診療預后的解釋者（如病情惡化免責）。有人將這種境遇形象地比喻為搖籃呵護圖，此時，醫(yī)生是父親，護士是母親，患者只是搖籃里的嬰兒，代理決策機制要求醫(yī)者必須保持對委托人（病人）利益的真誠與忠誠，必須建構(gòu)利他主義的職業(yè)品質(zhì)。所謂以病人為中心，就是利他超然于利己之上，它是對家長制醫(yī)患關(guān)系的深度調(diào)整，體現(xiàn)了對醫(yī)生“代理決策”機制的倫理學約束，也體現(xiàn)了醫(yī)生對人類苦難的悲憫與同情。然而，在市場經(jīng)濟格局下，醫(yī)院與醫(yī)者的利他主義價值根基動搖了，行為失范了，辯護失語了，道德失血便在所難免。對此，傳統(tǒng)的止血鉗有兩把，一是道德箴言（希波格拉底誓言，大醫(yī)真誠論）訓誡，二是道德偶像引領(lǐng)，但這兩把止血鉗對于當下的困境似乎都不太靈光。

有第三把止血鉗嗎？有！美國醫(yī)學人類學家羅伯特·漢提出了“換衣服”穿越體驗的方案：從白大褂到病號服（如同從警服到囚服，據(jù)稱這番體驗可以改善監(jiān)獄的人道境遇）。換衣即跨越，一次身份、地位、心理、社會境遇、倫理角色的跨越。羅伯特·漢在他的《疾病與治療》一書的第九章開掘出一個新的倫理空間，將道義倫理、責任倫理推衍到境遇倫理，展現(xiàn)了醫(yī)生—病家兩個世界之間的身心重疊——生病的醫(yī)生（醫(yī)生病人），當醫(yī)生成為病人，醫(yī)患兩個角色此刻便重合了，醫(yī)生既是痛苦的體驗者，又是疾病的觀察者，既是蒙難者，又是拯救者?！耙惑w”同情取代了“異體”同情。此時，以病人為中心就是以自我為中心，利他就是利己，敬悉病人就是敬悉自己，傷害病人就是傷害自己。

羅伯特·漢提供的是醫(yī)學人類學、敘事醫(yī)學的雙重視角，醫(yī)學人類學視角里，醫(yī)生通過生病，不僅軀體回到疾病現(xiàn)場，情感、靈魂也回到疾苦現(xiàn)場。而敘事醫(yī)學訓練將醫(yī)生的疾苦體驗，從默默的軀體忍受中析出，成為對疾苦、生死的知—情—意敘事與身—心—靈領(lǐng)悟、反思。中國古代有“三折肱為良醫(yī)”之說，柏拉圖也認為只有生過重病的醫(yī)生才能成為好醫(yī)生。羅伯特·漢顯然不是要詛咒醫(yī)生，因為每個人都會生病，醫(yī)生也難免，然而，醫(yī)生有生病的經(jīng)歷與體驗（普通疾病與惡疾存在巨大的差異），未必有穿越疾病體驗的敘事、反思與領(lǐng)悟。即使沒有個體惡疾的體驗，也可通過文學敘事實現(xiàn)移情和共情的精神歷程（常常因為不符合醫(yī)學界的實證主義價值取向而被輕視）。因此，不是醫(yī)生疾苦體驗的隱匿性，而是醫(yī)生疾病敘事文本的匱乏，醫(yī)生親歷的疾病敘事的不足，對疾病文學敘事（虛構(gòu)）的輕視，從而關(guān)閉了由敘事抵達疾苦共情、倫理反思、職業(yè)批評的通道。羅伯特·漢有意重啟這一通道。在這里，羅伯特·漢揭示了疾苦的兩分，即知識之途與體驗之途的殊異。醫(yī)生穿越疾苦的自我體驗之途，更能理解醫(yī)生診療主導權(quán)的強勢與患者的無助，疾病中的抗爭（悲壯）與放棄（無奈）。醫(yī)生通過對自我疾病的自診與自治，體會診療技術(shù)的缺陷和代價。通過病中自我焦慮與恐懼的咀嚼，體察到醫(yī)生安慰語言與技法的蒼白。而遭遇同行醫(yī)生掩不住的職業(yè)冷漠與逃避，更渴望疾病中的恩寵與勇氣。當疾病襲來時，醫(yī)生也會軟弱，也會崩潰，也會沮喪，可能是最差勁的病人。超越疾病的體驗可以促使他們實現(xiàn)對疾病意義的超越，既有的技術(shù)主義、客觀主義立場有所軟化。

羅伯特·漢分析的醫(yī)生病人有外科大夫麥克（Mack，患惡性腫瘤）、諾倫（Nolen，患心絞痛）、科恩（Cohn，患惡性腫瘤），兒科大夫穆蘭（Mullan，患惡性腫瘤），內(nèi)分泌醫(yī)生拉賓（Rabin，患脊髓側(cè)索硬化癥），全科醫(yī)生蓋格（Geiger，病患不詳），神經(jīng)科醫(yī)生薩克斯（Sacks，滑雪中發(fā)生嚴重創(chuàng)傷），急診科醫(yī)生弗里曼（Freeman，病患不詳），醫(yī)院院長、內(nèi)兒科兼病理科主任劉易斯·托馬斯（Thomas）談了自己三次患病經(jīng)驗（最后一次是癌癥），還有研究主管斯特滕（Stetten，患黃斑變性，漸進性失明）。

其中穆蘭的故事最真切。穆蘭 三十二歲，兒科大夫，三個月來，睡夢中時常會因一陣突如其來的疼痛痛醒，三周前患流感后一直在咳嗽。職業(yè)警覺讓他請放射科大夫給拍了一張胸片。片子上心臟的右側(cè)有一塊毛茸茸的陰影，有一粒葡萄那么大，形狀像一朵朦朧的西蘭花。放射科大夫看完穆蘭的胸片，一改往日的隨和，變得警覺和嚴肅，癌癥的陰影頓時籠罩在穆蘭心頭。驀然間，穆蘭從一個職業(yè)上非常自信、完全有能力駕馭疾病、自身健康無虞的醫(yī)生，變成憂心忡忡的病人。任何醫(yī)學訓練和實踐都無法幫助穆蘭對突如其來的變化做好準備。蓋格也有同感，一兩個小時前還是健康狀態(tài)，突然被推入疼痛、無能、恐懼的深淵，從醫(yī)院員工變成住院者，從醫(yī)生（精英，技術(shù)高超，充滿權(quán)威）降格為病人（被病魔擊垮，依賴技術(shù)與依附于他人，焦慮）。真是五味雜陳。

很自然地求助于技術(shù)同行，但他們的反應完全不盡如人意，蓋格、穆蘭、薩克斯都記述了同行對患重病醫(yī)生的反應。當他們遭受病痛極度折磨時，許多同行走開了。隨著病情的加重，同事們越來越不熱心，有人假裝視而不見，選擇主動逃避。同行中的技術(shù)專家大多伴隨著冷漠，只給一些技術(shù)方案，而不給生活的建議，甚至失語。薩克斯（運動骨折）在康復中心遇到一位熱心交談的大夫，當問及為何這般熱心，回答是：這很簡單呀，我自己也曾有過這樣的經(jīng)歷。我有一條腿受過傷，我知道這是什么感覺。

他們也試圖與醫(yī)學生傾訴與交流，穆蘭主動向醫(yī)學生講述了自己的經(jīng)歷，建議他們關(guān)注人文方面，認可醫(yī)生與病人之間共有的疾苦體驗和人性需要。他的聽眾對此并不熱心，因為穆蘭建議關(guān)注的內(nèi)容與他們當下學習的內(nèi)容和路徑都格格不入。

事后，穆蘭無限感慨地說：我對自我以及醫(yī)學實踐的看法都因這場疾病改變了，我明白自己已經(jīng)具備了忍耐和豁達的品質(zhì)，這些品質(zhì)將幫助我度過日后的危機。疾病真是一位明智的老師。

在這群醫(yī)生病人中，劉易斯·托馬斯的資歷最深，體驗最豐富，自傳《最年輕的科學》記述了劉易斯·托馬斯的病中感悟：在病床上，我更近距離地審視了醫(yī)學和外科手術(shù)，甚至更近地審視了自我。生過病之后，我比以前更加了解醫(yī)院、醫(yī)學、護士和醫(yī)生，我也更加相信技術(shù)的有用性，越高的技術(shù)越有用。在生病期間，我多次看到自己身體內(nèi)部（通過腸鏡觀察自己腸道的變化）……但我還是仿佛處在一片黑暗中，我并沒有覺得以一種新的方式與自身建立了聯(lián)系，這種自我距離好像還增加了，我比以前更加分裂，對于構(gòu)成我的那一個個結(jié)構(gòu)，我更加沒有發(fā)言權(quán)了。一位自信滿滿的病理學家面對自己的病例變得如此敬畏、謙卑。

在中國，白大褂換成病號服的境遇，二○○三年的SARS之際變得司空見慣。那一年三至五月的SARS流行期間，五分之一的感染者是醫(yī)生，全球首例SARS接診醫(yī)生葉均強后來就是SARS的感染者，他所在的呼吸科有八人同時感染SARS。三月二日至五月三十一日之間的九十天里，僅北京地區(qū)確診的醫(yī)生病例數(shù)就達五百八十六人，疑似病例三十五人。這之前，醫(yī)患的角色是兩分的，一個是醫(yī)療服務(wù)者，一個是醫(yī)療服務(wù)的接受者。SARS事件使得醫(yī)患角色融合了，醫(yī)生變成既是觀察者又是體驗者，既是服務(wù)的提供者，又是享用者，既是醫(yī)療規(guī)律的認知者，又是穿越疾病蒙難者，獲得情感、意志、道德的升華，從而獲得雙重體驗，雙重理解。許多醫(yī)生，日常只有技術(shù)生活，而缺乏有內(nèi)容的倫理生活，陷入道德麻木與迷失之中。SARS的醫(yī)患共感體驗的道德意義在于喚起醫(yī)生內(nèi)心深處的道德崇高與利他意識，對他者—自我一體痛苦的領(lǐng)悟、理解、實踐，完成利他主義的道德內(nèi)化。

無疑，疾病體驗洗滌了醫(yī)生的心靈。首先，疾苦體驗與咀嚼的豐富細節(jié)，超越了教科書和執(zhí)業(yè)經(jīng)歷中的感知。同時，疾病敘事揭示了生物醫(yī)學視域之外的社會關(guān)系的震蕩與破裂，如疾病角色的罪感萌生（連累他人與家人），家人、同事、朋友心態(tài)與姿態(tài)的改變（過度關(guān)注、零度診療，厭惡、躲避、虛偽、欺瞞），對社會支撐（心理傾訴、靈魂安撫）的渴望，對生命未來的失望與絕望，也凸顯出更豐富的個體死亡想象，如死亡逼近的讀秒感，死亡恐懼與重生渴求、現(xiàn)世眷戀。此外，醫(yī)生的疾病經(jīng)歷撞擊出醫(yī)生對醫(yī)學功能、技術(shù)價值、醫(yī)生角色、醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容（手術(shù)、藥物）的重新認識。正是通過這種醫(yī)患角色的轉(zhuǎn)換，醫(yī)生世界（客體、觀察的）與患者世界（主觀、體驗的）視域交融（fusion of horizon），醫(yī)生對患者的疾痛、苦難從抽象同情到體驗同情，導致道德感、使命感的升華，靈魂的向上與向善，替代由道德訓導到倫理自覺的傳統(tǒng)路徑，完成從生命（痛苦）自覺到文化（道德）自覺的轉(zhuǎn)化。此外，病人身份的終結(jié)與醫(yī)生身份的復歸過程，即二次社會化，一位新醫(yī)生（曾經(jīng)咀嚼、理解疾苦，拋棄了職業(yè)傲慢、冷漠、貪婪）由此誕生。

道德失血與止血是一個復雜的靈魂開闔過程，但愿羅伯特·漢的“第三把止血鉗”能夠觸動醫(yī)者敏感的靈魂，完成群體生命凝血機制的徹底修復。從白大褂到病號服，本質(zhì)上是從觀察視域到體驗視域，從科學視域到人性視域，從疾病關(guān)注到生命關(guān)懷的升華。無疑，生命境遇（situation）決定職業(yè)生存意識（sense），但愿身著病號服的生命境遇能幫助迷途中的醫(yī)者找到人性向上與向善的新路徑。

（《疾病與治療——醫(yī)學人類學視角》，羅伯特·漢（Robert Hahn）著，禾木譯；東方出版中心二○一○年版，32.00元）