藥事管理在醫(yī)保藥品控費(fèi)和醫(yī)療質(zhì)量保證中的應(yīng)用

褚明寶，佘厚平，張國(guó)龍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

2016《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，健全藥品供應(yīng)保障制度”?！皣?yán)格落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理”。這就意味著既要提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量，健全藥品供應(yīng)保障制度，同時(shí)還要提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。藥品作為重要的醫(yī)療資源之一，也就成了醫(yī)?？刭M(fèi)的主要目標(biāo)之一。然而提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量與控制醫(yī)保費(fèi)用對(duì)立統(tǒng)一，是長(zhǎng)期不斷平衡的過程，為避免醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量保證之間出現(xiàn)失衡，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》指出，“重點(diǎn)監(jiān)測(cè)用量大、費(fèi)用支出多且可能存在不合理使用的藥品，發(fā)揮藥師作用，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取有效措施促進(jìn)臨床合理用藥”，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理在醫(yī)保藥品控費(fèi)和醫(yī)療質(zhì)量保證中發(fā)揮促進(jìn)臨床合理用藥的積極作用，助力醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)），其目的就是健全藥品供應(yīng)保障制度，對(duì)藥品遴選、流通、使用全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施和監(jiān)督管理，保障藥品安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)，實(shí)現(xiàn)總額控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量保證之間的平衡[1-3]。為此本院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)積極開展了加強(qiáng)藥事管理措施的調(diào)研、實(shí)踐，以醫(yī)院普遍采用的藥品費(fèi)用管理措施為基礎(chǔ)，緊緊圍繞在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下合理用藥為核心，不斷完善藥事管理措施取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 資料

對(duì)本市內(nèi)21家不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在醫(yī)?？傤~預(yù)付制度下所采取的藥品費(fèi)用管理措施和措施實(shí)施過程中對(duì)醫(yī)患的影響進(jìn)行調(diào)研，了解醫(yī)院處方行為和患者就醫(yī)感受。

1.2 方法

通過現(xiàn)場(chǎng)考察、座談和發(fā)放問卷110份，對(duì)有效樣本107份采用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。針對(duì)藥事管理在藥品流通全過程中的實(shí)施形式，發(fā)現(xiàn)控費(fèi)措施中可能存在的問題并及時(shí)調(diào)整。

2 結(jié)果與分析

2.1 總額預(yù)付制度下醫(yī)院采取多元化費(fèi)用管理措施，患者滿意度下降

總體來看，醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保藥品費(fèi)用管理措施多元化，主要包括門診次均處方費(fèi)用限制、住院天數(shù)限制、住院次均費(fèi)用限制、診療項(xiàng)目和藥品條件使用等。這些措施雖然對(duì)控費(fèi)起到一定作用，但對(duì)醫(yī)生處方行為和患者感受產(chǎn)生一定負(fù)面影響。具體表現(xiàn)在醫(yī)生因受制于次均處方費(fèi)用，而未考慮患者年齡結(jié)構(gòu)、病種病情等實(shí)際需要的差異；收治危重疑難患者有所減少，導(dǎo)致患者就診頻率、患者支付的總醫(yī)療費(fèi)用、患者就診間接費(fèi)用（如時(shí)間、交通等）增加，患者滿意度下降。具體見圖1。

圖1 患者診療受醫(yī)?？刭M(fèi)的影響（累計(jì)百分比）

2.2 藥事管理在藥品使用合理控費(fèi)中的適用

2.2.1 藥品目錄遴選管理，優(yōu)先配備使用基本藥物

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“配備使用的基本藥物通用名品種數(shù)占基本藥物目錄（含省增補(bǔ)藥物）通用名總數(shù)的比例，二級(jí)綜合醫(yī)院原則上不少于80%、三級(jí)綜合醫(yī)院原則上不少于70%；中醫(yī)院參照同級(jí)別綜合醫(yī)院比例可下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)”（《江蘇省基本藥物集中采購(gòu)考核評(píng)價(jià)暫行辦法》蘇衛(wèi)藥政[2012]6號(hào)）?；舅幬镆蚱鋭┬瓦m宜、價(jià)格合理、安全有效、基本滿足常見病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病防治需要，因此優(yōu)先配備使用不僅有利于藥品費(fèi)用合理控制，更有利于包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體“上下聯(lián)動(dòng)”，因?yàn)椤盎鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物”，“基本藥物報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物”。

2.2.2 優(yōu)先使用通過一致性評(píng)價(jià)的國(guó)產(chǎn)仿制藥

通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥是指與被仿制藥（參比制劑主要是原研藥）具有相同的活性成分、劑型、給藥途徑和治療作用的藥品。2012年《國(guó)家藥品安全“十二五”規(guī)劃》提出，對(duì)“納入國(guó)家基本藥物目錄、臨床常用的仿制藥分期分批與被仿制藥進(jìn)行質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)”，并逐年發(fā)布《通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)藥品公告》。近期國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》，從采購(gòu)、支付、臨床指引、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、宣傳等全方位給予政策支持。通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥逐步取代原研藥不僅有利于藥品費(fèi)用合理控制，而且對(duì)保障醫(yī)療服務(wù)水平，維護(hù)醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，促進(jìn)藥品生產(chǎn)技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新發(fā)揮積極作用。通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥相比，在保證同等質(zhì)量和療效的同時(shí)，因其價(jià)格低廉可大幅度節(jié)省藥品費(fèi)用，以某三級(jí)醫(yī)院使用的硫酸氫氯吡格雷片75mg×7片/盒為例。具體見表1。

表1 通過一致性評(píng)價(jià)的硫酸氫氯吡格雷片與原研藥費(fèi)用對(duì)照

2.2.3 實(shí)行處方量差異化管理，降低患者就診頻率

處方量管理按照《處方管理辦法》“急三慢七，對(duì)某些慢性病、老年病或特殊情況處方量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)生應(yīng)注明理由”。因此對(duì)老年患者，因其合并癥可能較多，應(yīng)適當(dāng)放寬次均費(fèi)用的限制；對(duì)于病情穩(wěn)定、交通不便的慢性疾病患者，因其需要長(zhǎng)期服藥，應(yīng)適當(dāng)放寬處方天數(shù)的限制，實(shí)行處方量差異化管理。避免不考慮患者年齡結(jié)構(gòu)、病種病情等實(shí)際需要的“處方上限限制”。這不僅能提高患者就診滿意度，而且符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，可以減少患者因頻繁取藥而增加的間接醫(yī)療成本。

2.2.4 嚴(yán)格按說明書用藥，謹(jǐn)慎超說明書用藥

《處方管理辦法》規(guī)定“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方”。而事實(shí)上藥品上市之后，其臨床研究和再評(píng)價(jià)仍在繼續(xù)，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)某種藥物可以有新的適應(yīng)證或者用法，但藥品說明書是不能及時(shí)反映這些信息的，因此藥品說明書的更新滯后于醫(yī)學(xué)進(jìn)步。對(duì)確實(shí)需要超說明書用藥的情況，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)制定嚴(yán)格的超說明書用藥管理規(guī)定，不能盲目超說明書用藥，因其客觀存在法律風(fēng)險(xiǎn)外，醫(yī)保不予支付。在《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》中對(duì)相關(guān)藥品都明確了醫(yī)保支付范圍，以臨床易濫用的質(zhì)子泵抑制劑為例。具體見表2。

表2 部分質(zhì)子泵抑制劑醫(yī)保支付范圍說明（2017版）

2.2.5 積極發(fā)揮臨床藥師參與臨床用藥管控作用

大力實(shí)行臨床藥師制，開展處方/醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，“重點(diǎn)監(jiān)測(cè)用量大、費(fèi)用支出多且可能存在不合理使用的藥品”，是藥事管理促進(jìn)臨床合理用藥、避免藥品資源浪費(fèi)的有效措施。具體包括抗菌藥物專項(xiàng)管理[《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）]、特殊藥品管理[《處方管理辦法》（2007版）]、含特殊成份復(fù)方制劑管理（國(guó)食藥監(jiān)安[2009]503號(hào)）、中藥注射劑管理[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2008）71號(hào)]、用量大、價(jià)格高的輔助性藥品管理（寧衛(wèi)藥事[2017]3號(hào)，具體涉及28個(gè)品種）、激素藥物管理（《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》）等。

3 討論

為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制意識(shí)，維護(hù)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)院采取醫(yī)保費(fèi)用管理措施是必要的，但醫(yī)保費(fèi)用管理措施的核心不應(yīng)是簡(jiǎn)單的縮減費(fèi)用，而是要控制醫(yī)療浪費(fèi)，削減不會(huì)降低醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)療費(fèi)用，因此各種控費(fèi)措施應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理化[4，5]。通過本院藥事管理實(shí)踐，筆者認(rèn)為：

3.1 積極落實(shí)國(guó)家藥品政策，助力醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整

按規(guī)定配備基本藥物，充分兼顧婦兒急搶救藥品和特殊人群用藥；根據(jù)本院診治能力適當(dāng)配備國(guó)家談判藥品，為重特大疾病防治提供藥品支持；逐步采用通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥代替價(jià)格昂貴的原研藥，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)。

3.2 完善藥品流通全過程管理，提高合理用藥水平

在藥品遴選、流通、使用全過程進(jìn)行有效組織實(shí)施和監(jiān)管，圍繞合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，整合醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、電子病歷、實(shí)驗(yàn)室管理信息系統(tǒng)等信息化手段，積極發(fā)揮對(duì)不合理用藥行為的事前、事中干預(yù)。

3.3 藥師參與診療指南和臨床路徑管理

藥師參與臨床藥物治療方案的制定，對(duì)非臨床必需、缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、無確切療效的藥品，應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)入，可節(jié)省70%醫(yī)療費(fèi)用[6]；提升50%醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7]。避免重復(fù)檢查，“在不合理檢查中，僅重復(fù)檢查的病例數(shù)就高達(dá)21.1%”[8]。

3.4 積極推進(jìn)臨床藥師制，切實(shí)開展臨床用藥綜合評(píng)價(jià)

臨床藥師按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，對(duì)全院處方、醫(yī)囑進(jìn)行抽樣點(diǎn)評(píng)，綜合評(píng)價(jià)。重點(diǎn)對(duì)用量大、費(fèi)用支出多且可能存在不合理使用的藥品進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果以《藥訊》或《醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)》形式院內(nèi)公示反饋，形成不合理用藥預(yù)警機(jī)制。

綜上所述，醫(yī)院通過健全完善藥事管理措施，積極發(fā)揮藥師在藥品流通全過程中的干預(yù)作用，在規(guī)范用藥行為、確保用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，可有效預(yù)防醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失，保障醫(yī)保費(fèi)用總額的高效利用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量保證之間的平衡。