臨床藥師主導(dǎo)的PDCA循環(huán)在人血白蛋白合理使用中的應(yīng)用研究

褚燕琦，邢曉璇，李文超，王之舟，程紅勤，張陽(yáng)鑫，崔曉輝，閆素英，張 蘭（.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部/國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 00053；.首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，北京 00069）

人血白蛋白（human serum albumin，HSA）是從健康人的血液中提取分離制成，具有維持血漿膠體滲透壓和增加血容量的作用。我國(guó)上市的HSA生產(chǎn)企業(yè)居多，說明書適應(yīng)證不一致，由于HSA是一種經(jīng)常短缺藥物，價(jià)格昂貴，不合理使用HSA會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。因此，2018年1月CFDA藥品審評(píng)中心發(fā)布關(guān)于征求“人血白蛋白說明書（修訂稿）”意見的通知，其目的是規(guī)范HSA在臨床上的合理使用。2019年初，我院新院區(qū)的啟用，床位增加，手術(shù)量增加，使得HSA用量劇增。本文回顧性調(diào)查我院應(yīng)用HSA的住院患者病歷，結(jié)合臨床分析評(píng)價(jià)HSA在我院使用情況，臨床藥師提出合理使用白蛋白的PDCA循環(huán)管理策略，為規(guī)范臨床合理使用該藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 PDCA方法

PDCA是全面的質(zhì)量管理，PDCA中P是指計(jì)劃（plan）、 D是指實(shí)施（do）、C是指檢查（check）、A是指處置（action），是一個(gè)有效控制工作質(zhì)量和管理過程的管理工具[1]。我院自2019年8月開始運(yùn)用PDCA循環(huán)，成功的進(jìn)行了人血白蛋白的管理，現(xiàn)將具體過程介紹如下。

1.1.1 計(jì)劃階段根據(jù)美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)制定的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體液使用指南》[2]（簡(jiǎn)稱“UHC指南”）和歐洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》[3]（簡(jiǎn)稱“歐洲指南”）及人血白蛋白說明書制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并隨機(jī)抽取2019年4月至6月病歷60份進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)和分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例適應(yīng)證不適宜，用于輕度的低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者較多。有些病例療程過長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)10 d，且使用期間沒有白蛋白復(fù)查結(jié)果；與臨床醫(yī)生共同分析原因可能因?yàn)榘椎鞍椎尼t(yī)囑為長(zhǎng)期醫(yī)囑，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)忘記停醫(yī)囑，這是導(dǎo)致療程過長(zhǎng)的主要原因；醫(yī)生對(duì)于白蛋白的使用適應(yīng)證存在誤區(qū)，認(rèn)為只要血清白蛋白水平低于正常（＜ 35 g·L-1）就可以使用HSA，并且認(rèn)為HSA可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，這是導(dǎo)致適應(yīng)證選擇錯(cuò)誤的主要因素?；谝陨险{(diào)查結(jié)果，藥學(xué)部臨床藥師與相關(guān)臨床醫(yī)生共同制定白蛋白使用方案（簡(jiǎn)稱“方案”）。具體如下：1）制定人血白蛋白的申請(qǐng)單，凡是使用白蛋白的患者均需要醫(yī)生填寫申請(qǐng)單，并且需要病區(qū)主任簽字；2）為了避免超療程使用，方案中規(guī)定一次申請(qǐng)限制最多使用3 d，并且白蛋白的醫(yī)囑只能開臨時(shí)醫(yī)囑；3）為了保證適應(yīng)證選擇的合理性，方案中規(guī)定使用開始時(shí)應(yīng)有3 d內(nèi)的血清白蛋白檢查，化驗(yàn)結(jié)果小于25 g·L-1，并且具備相應(yīng)的適應(yīng)證（如顱內(nèi)壓升高，循環(huán)不穩(wěn)定、嚴(yán)重?zé)齻龋┓娇墒褂?；?duì)于肝硬化合并胸腹水和癌癥胸腹水時(shí)血清白蛋白可小于30 g·L-1時(shí)使用。

1.1.2 實(shí)施階段從2019年8月開始實(shí)施方案，臨床醫(yī)生在開具人血白蛋白醫(yī)囑同時(shí)，需要填寫申請(qǐng)單；病房藥房藥師在調(diào)配前，需要進(jìn)行人血白蛋白申請(qǐng)單的審核；臨床藥師負(fù)責(zé)臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、使用過程中的溝通、實(shí)時(shí)病例點(diǎn)評(píng)和反饋，并確保各個(gè)環(huán)節(jié)得到切實(shí)有效的貫徹和執(zhí)行。

1.1.3 檢查階段醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部每天進(jìn)行使用情況匯總，對(duì)各個(gè)管理環(huán)節(jié)執(zhí)行和落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，臨床藥師對(duì)每個(gè)運(yùn)行病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和上報(bào)。在實(shí)施過程中，發(fā)現(xiàn)臨床填寫申請(qǐng)單的指標(biāo)和診斷與實(shí)際病例情況有的不符，例如依然存在用人血白蛋白進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)象；醫(yī)生勾選的診斷為惡性腫瘤合并胸腹水，而實(shí)際患者僅僅診斷為腫瘤，而沒有胸腹水的診斷和輔助檢查結(jié)果；部分申請(qǐng)單沒有病區(qū)主任簽字或者代替主任簽字的情況。因此，根據(jù)以上情況，臨床藥師再次對(duì)病房藥房審核的藥師進(jìn)行培訓(xùn)，把相關(guān)問題及時(shí)反饋臨床科室，以確保為發(fā)藥環(huán)節(jié)把好最后一關(guān)。

1.1.4 處理階段每周進(jìn)行總結(jié)和回顧性點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取整改措施，從中汲取經(jīng)驗(yàn)并將新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)，進(jìn)一步規(guī)范人血白蛋白的合理使用以及管理制度。

1.2 病例資料

分別隨機(jī)抽取2019年4月- 6月和2019年10月-12月住院患者中使用人血白蛋白的病歷各60份作為對(duì)照組（PDCA 循環(huán)前）和干預(yù)組（PDCA 循環(huán)后），對(duì)兩組白蛋白使用適應(yīng)證、使用療程等合理性進(jìn)行分析；對(duì)兩組每個(gè)月的出院人數(shù)、消耗白蛋白數(shù)量、使用人數(shù)和使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)，百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSA在干預(yù)前后使用變化情況

我院2019年4月- 6月人血白蛋白使用量為8861支，住院患者共計(jì)18 070人，使用人血白蛋白注射液的人數(shù)共計(jì)1036人，使用率是5.73%，經(jīng)過PDCA循環(huán)后，2019年10月- 12月HSA使用量為4886支，住院患者共計(jì)18 429人，使用人血白蛋白注射液的人數(shù)共計(jì)468人，使用率是2.54%，在住院患者增多的情況下，人血白蛋白的使用量和使用人數(shù)都出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，詳見表1。

表1 干預(yù)前后人血白蛋白使用情況Tab 1 The use of HSA before and after the intervention

2.2 HSA在PDCA循環(huán)前后用藥原因及血清白蛋白檢測(cè)情況

在對(duì)照組中有12例（20%）在使用HSA之前沒有檢測(cè)血清白蛋白水平；其余病例主要用于血清白蛋白水平高于30 g·L-1的患者26例（43.0%），其中用于營(yíng)養(yǎng)支持的患者20例（33.3%）。在PDCA循環(huán)后，干預(yù)組所有病例在使用HSA前都檢測(cè)了血清白蛋白水平。在用藥前所有病例血清白蛋白水平都在30 g·L-1以下。主要用于白蛋白水平低于25 g·L-1的患者45例（75%）。白蛋白水平在25～30 g·L-1的患者15例（25%），其中主要用于腫瘤患者伴有胸腹水6例（10%）和心外手術(shù)體外循環(huán)患者6例（10%），仍有用于顱高壓的情況共計(jì)3例（5%），詳見表2。

表2 人血白蛋白使用前白蛋白水平和用藥目的干預(yù)前后變化情況Tab 2 The changes of human serum albumin levels and purpose of medication before and after the administration of HSA

2.3 PDCA循環(huán)前后患者使用HSA的療程和適應(yīng)證變化

對(duì)照組使用白蛋白的療程為（3.8±2.6）d，干預(yù)組療程為（2.7±1.8）d，P＜ 0.01，統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著性差異；對(duì)照組療程過長(zhǎng)的病例為40例（66.7%），干預(yù)組療程過長(zhǎng)為0；對(duì)照組適應(yīng)證不適宜為44例（73.3%），干預(yù)組為3例（5.0%），均具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 人血白蛋白使用療程和適應(yīng)證PDCA循環(huán)前后變化情況Tab 3 Changes of HSA course of treatment and indications before and after the PDCA cycle

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)的閉環(huán)管理

PDCA循環(huán)管理是新型的管理模式，在臨床應(yīng)用非常廣泛，已經(jīng)用于抗菌藥物[4]、鎮(zhèn)痛藥物[5]和抗栓藥物[6]等藥品管理中。包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理四個(gè)階段。這四個(gè)階段之間緊密相關(guān)，互相依賴，每一個(gè)環(huán)節(jié)的開展效果都關(guān)系到整個(gè)管理過程的效果[7]。在本研究中臨床藥師主動(dòng)與各個(gè)病區(qū)臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，分析我院HSA使用情況，根據(jù)說明書和國(guó)際指南[2-3]共同制定人血白蛋白的適應(yīng)證和療程，并設(shè)計(jì)申請(qǐng)單。在管理之前與臨床醫(yī)生達(dá)成一致，為之后的PDCA循環(huán)順利實(shí)施奠定了基礎(chǔ)，這是進(jìn)行PDCA循環(huán)管理的重要步驟。在實(shí)施階段，臨床藥師充分發(fā)揮了積極性和主動(dòng)性，對(duì)臨床醫(yī)生和病房藥房藥師進(jìn)行培訓(xùn)，使在整個(gè)PDCA環(huán)節(jié)中的所有參與者，都能充分了解HSA使用過程中的關(guān)鍵點(diǎn)，減少HSA的誤用。臨床藥師與病房藥房的藥師隨時(shí)溝通，共同把關(guān)，做到了實(shí)時(shí)管控，改變了傳統(tǒng)的單純病例點(diǎn)評(píng)的事后干預(yù)方式，將事后整改轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺婪兜姆绞?，提高了藥品管理水平和質(zhì)量。每周臨床藥師要對(duì)自己管轄的病區(qū)進(jìn)行回顧性病例點(diǎn)評(píng)兩次。當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，要及時(shí)與臨床醫(yī)生再次溝通。因此，適應(yīng)證不適宜由73.3%降低到干預(yù)后的5%；療程不適宜由66.7%降低到了干預(yù)后的零記錄，與2018年同期相比，為醫(yī)院節(jié)約270萬元藥品支出費(fèi)用。

3.2 人血白蛋白與低蛋白血癥治療

關(guān)于人血白蛋白是否適用于治療低白蛋白血癥，國(guó)際上一直存在爭(zhēng)議。歐陽(yáng)慧穎等[8]研究比較了說明書、美國(guó)指南、歐洲指南和相關(guān)規(guī)定中對(duì)HSA是否用于低蛋白血癥做了評(píng)價(jià)。當(dāng)患者出現(xiàn)血清白蛋白水平下降，臨床認(rèn)為就可以補(bǔ)充白蛋白，而實(shí)際上并不是所有的低蛋白血癥都需要補(bǔ)充HSA，應(yīng)該先分析血清白蛋白下降的原因、下降的水平和速度，根據(jù)不同的情況采取其他相應(yīng)的治療措施。本研究在PDCA管理前，有43.3%的病例在血清白蛋白水平 ＞ 30 g·L-1的情況下使用，甚至有20%的患者沒有檢測(cè)血清白蛋白水平就使用HSA。在PDCA循環(huán)后，所有患者都檢測(cè)了血清白蛋白水平后才使用HSA，沒有患者在血清白蛋白大于30 g·L-1情況下使用HSA。

3.3 人血白蛋白與營(yíng)養(yǎng)支持治療

臨床經(jīng)常把HSA當(dāng)作營(yíng)養(yǎng)制劑來使用，某研究[9]顯示了HSA過度使用的現(xiàn)象，29.4%的HSA用于患者的營(yíng)養(yǎng)支持。HSA中含谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸及精氨酸較多，而缺乏人體必需氨基酸，如色氨酸和異亮氨酸，HSA不能完全滿足人體蛋白質(zhì)合成的需要[10]。白蛋白的半衰期為15～19 d，故外源輸入HSA不能及時(shí)的被分解利用。同時(shí)人血白蛋白雖在較短時(shí)間內(nèi)提高了血清白蛋白值，但長(zhǎng)期輸注反而抑制機(jī)體自身合成白蛋白的能力，并不能從根本上改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。在本研究中，我院PDCA循環(huán)干預(yù)前，至少23例（38.3%）病例使用HSA是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，還有部分血清白蛋白水平并不低，只是因?yàn)樾g(shù)后無法進(jìn)食而使用HSA。而在各國(guó)的營(yíng)養(yǎng)指南[11]中并沒有推薦HSA作為營(yíng)養(yǎng)成分來使用。因此，在PDCA管理中，明確規(guī)定，以營(yíng)養(yǎng)支持為目的HSA使用申請(qǐng)為不合理，在PDCA循環(huán)干預(yù)后，未再出現(xiàn)以營(yíng)養(yǎng)支持為目的而使用的病例。

3.4 HSA與術(shù)后水腫治療

臨床為了減輕術(shù)后水腫而使用HSA，因?yàn)镠SA可迅速增加膠體滲透壓，改善血液循環(huán)。但是袁錫裕等[12]研究表明，輸注HSA僅臨時(shí)升高患者血清白蛋白，無益于原發(fā)病的治療；相反地，由于毛細(xì)血管通透性增加，輸注的HSA可能會(huì)滲漏到組織間隙，加重患者組織水腫。因此，本研究在制定方案時(shí)就規(guī)定，術(shù)后患者應(yīng)在血清白蛋白水平低于25 g·L-1時(shí)，并且使用了一線治療后效果不佳的患者方可使用HSA。例如顱腦手術(shù)后首先要經(jīng)過甘露醇和甘油果糖等脫水治療，效果不佳時(shí)方可使用HSA。

綜上所述，PDCA循環(huán)是一種以全面質(zhì)量管理為核心的管理方法，其目的是為了工作的持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到質(zhì)量的最優(yōu)化[13]。我院運(yùn)用PDCA循環(huán)理論，在全院開展HSA合理使用的管理中取得了明顯的效果。