疾病認(rèn)知：醫(yī)患的“暗戰(zhàn)”

大約一個月前，安徽和天津兩地的醫(yī)院，先后發(fā)生兩起醫(yī)護(hù)人員被殺案件。殺醫(yī)案的頻發(fā)表明：中國醫(yī)患關(guān)系緊張的程度為世界所罕見。英國的《柳葉刀》雜志就曾專門刊登文章，討論醫(yī)患關(guān)系在中國的復(fù)雜現(xiàn)狀。在不同的領(lǐng)域，學(xué)者們從社會、經(jīng)濟(jì)、法律等角度對醫(yī)患關(guān)系的探討雖然足夠宏觀概括，但卻時常忽略了一個細(xì)微而內(nèi)在的方面：醫(yī)生和患者對疾病認(rèn)知的不同，往往是醫(yī)患矛盾發(fā)生的起點。

誰都不會否認(rèn)，醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)學(xué)科，但問題的另一方面是，幾乎每個人都覺得自己“懂得”一點醫(yī)學(xué)——起碼了解自己的身體。因而，作為一門學(xué)科，人們對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識會在“普知性”和“專業(yè)性”的雙重屬性之間頻繁地游移，這是任何其他學(xué)科都沒有的特點，它也決定了醫(yī)患雙方共同完成的診療過程，必然是一種思維的博弈。

我的朋友魏晰是一位不到30歲的電腦工程師，前不久，他找到我說，自己有多年的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，近期癥狀有所加重，因而想找一位權(quán)威的醫(yī)生進(jìn)行診治。據(jù)魏晰自己分析，他自幼生活在南方山區(qū)潮濕的氣候中，聽說在他兩個多月大的時候父母就給他洗過冷水澡，正是由于這個原因使他從小就得上了“風(fēng)濕”，他堅信自己的關(guān)節(jié)痛正是由“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”引起的。魏晰想去看病的目的，就是要對此進(jìn)行確診，并得到有效的治療。

熟人的介紹是中國社會人際關(guān)系中建立信任感幾乎最可靠的途徑?？床⊥惺烊?，更是會讓醫(yī)患之間脆弱的信任感得到有效的提升。

然而，當(dāng)魏晰通過我的介紹去國內(nèi)最有名的骨科，找到以看關(guān)節(jié)病為專長的醫(yī)生看過以后，診斷治療的過程與結(jié)果，并沒有令他感到信服和安心。據(jù)魏晰介紹，在短暫的十幾分鐘的看病過程中，醫(yī)生只簡單地問了一下他的癥狀，用手輕輕按壓他兩側(cè)的膝關(guān)節(jié)做檢查，就做出了“髕骨軟化癥”的診斷，并表示病情輕微，暫不需特殊治療，只開了兩支外用藥讓他每天涂抹。不僅魏晰預(yù)期中的拍片、驗血等檢查沒做，吃藥打針之類的治療措施沒采取，就連他支支吾吾提到的“風(fēng)濕”問題，醫(yī)生也沒有和他進(jìn)行討論。

我能夠理解魏晰對這次看病經(jīng)歷的疑慮和失望；另一方面，我并不懷疑那位“怠慢”了魏晰的醫(yī)生做出的診斷。作為一名旁觀者，我能夠清晰看到的，就是醫(yī)患雙方在不同思維框架下對疾病認(rèn)知的差異。

作為患者的魏晰，他對自己所患疾病是“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”的猜想是一種長期的根深蒂固的觀念。首先，自從他多年前開始出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛癥狀之時，父母就講了他幼時洗冷水澡的“故事”，并且把他的病癥歸因于此。對父母的信任感和信服，不可能對魏晰的判斷不產(chǎn)生影響。其次，自幼生活在陰冷氣候環(huán)境中的魏晰，其故鄉(xiāng)向來多發(fā)關(guān)節(jié)疾病，當(dāng)?shù)厝似毡榈卦谶@種疾病與特定的氣候環(huán)境之間建立因果關(guān)系。不僅中醫(yī)用“風(fēng)寒濕熱之邪”造成“氣血痹阻”來解釋風(fēng)濕病，而且僅僅依據(jù)“風(fēng)濕”兩字的字面意思，也足以讓人相信它是造成關(guān)節(jié)疾病的原因。

一項認(rèn)知人類學(xué)研究認(rèn)為，患者對疾病認(rèn)知的基本模式包括自我感知、求醫(yī)經(jīng)歷、社會文化、對生物醫(yī)學(xué)的想象等因素。然而作為醫(yī)生一方，這些經(jīng)過了系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育、積累了長期臨床經(jīng)驗的專業(yè)人員，他們對疾病的認(rèn)知排除了個人和社會文化的因素，在醫(yī)患互動中占據(jù)絕對的主動權(quán)，并保持著手術(shù)刀般的冷靜和深刻。

對于魏晰的關(guān)節(jié)痛，醫(yī)生從他的年齡、癥狀、簡單的體檢結(jié)果等進(jìn)行考察，經(jīng)過程式化的臨床過程，就很容易做出診斷（實際上，“髕骨軟化癥”也只是排除了其他關(guān)節(jié)疾病以后，與患者臨床表現(xiàn)最符合的一個初步診斷）。

至于患者本人所考慮的“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”問題，“風(fēng)濕”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中是“一組侵犯關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉、血管及有關(guān)軟組織或結(jié)締組織為主的自身免疫性疾病”，西醫(yī)只是由于歷史原因而借用中醫(yī)的說法來為其命名而已。對于“風(fēng)濕”的確診，西醫(yī)有一套嚴(yán)格量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以魏晰對于“風(fēng)濕”的任何猜想，都會被正規(guī)的西醫(yī)“屏蔽”掉而不予討論。

醫(yī)院不僅是治病救人的場所，也是各種觀念激烈碰撞的地方?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病觀念體系和普通人多樣化的疾病認(rèn)知框架幾乎無時無刻不在醫(yī)患互動的過程中“暗戰(zhàn)”。在這種認(rèn)知差異之中往往醞釀著醫(yī)患矛盾的爆發(fā)。魏晰和我的醫(yī)生朋友之間，當(dāng)然沒有爆發(fā)任何沖突，這不僅是因為他們都會考慮“朋友面子”，而且因為求醫(yī)者所患的不過是一種輕微的病癥。假如是在危急癥的診治過程中，當(dāng)醫(yī)生的診斷治療結(jié)果與患者及其家屬的預(yù)期不一樣時，醫(yī)患認(rèn)知上的差異難免會以激烈的方式表現(xiàn)出來。

在對危重病人的搶救中，氣管切開術(shù)是為了解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見的緊急手術(shù)。醫(yī)生會根據(jù)患者的病情來決定是否進(jìn)行氣管切開。然而在急診搶救時，患者家屬可能拒絕醫(yī)生的建議。一位被搶救患兒的家長不同意對孩子施行氣管切開的理由是“我心疼孩子，這個我絕對接受不了”“不行，我害怕，我會做噩夢的”。

在醫(yī)學(xué)上，氣管切開是一種有明確目的、操作規(guī)范和適用范圍的治療手段，氣管、喉部無非是人體的一個器官。而在一般人的想象中，喉嚨（氣管）是生命的關(guān)鍵通道，而且它具有文化上的象征意義，切開這里不免令人聯(lián)想到“見血封喉”之類的感性描述。

社會文化心理的影響不可能讓普通人像醫(yī)生一樣完全冷靜、理性地看待一項醫(yī)療措施。然而，如果醫(yī)患雙方未能消除認(rèn)知差異，并就治療措施達(dá)成一致，之后一旦產(chǎn)生嚴(yán)重后果，就會為醫(yī)患沖突的發(fā)生埋下隱患。一位醫(yī)生就抱怨說，“醫(yī)生著實不易！家屬不簽字，先給你做手術(shù)出了問題是我們的錯，不做手術(shù)貽誤了治療還是我們的錯！”

很多人都相信“久病成良醫(yī)”這句話。然而在許多醫(yī)生看來，這句話也有誤導(dǎo)性。就在今年的一樁殺醫(yī)案發(fā)生之后，北京的一位資深醫(yī)生感慨說：醫(yī)生和患者存在嚴(yán)重的信息不對稱這是事實，但是危急中的病人不可能邊學(xué)習(xí)醫(yī)療知識邊和醫(yī)生進(jìn)行“公平的交易”。醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是一種“信托關(guān)系”——信任并且托付。因為患者不了解醫(yī)學(xué)，再多的醫(yī)學(xué)知識普及也不能達(dá)到自己診斷的程度，所以只能把自己的身體托付給醫(yī)生。從醫(yī)生的角度來講，在診療過程中他的利益與患者是一致的——共同的目的就是治好病。

美國作家裘帕·拉希莉?qū)戇^一本名為“疾病解說者”的書。一位醫(yī)生在讀過這本書以后說，“疾病的確是需要解釋的，但是我要做的重點，不是把疾病的知識講給你聽，而是在交流過程中，能夠使解釋者和傾聽者達(dá)到邏輯路徑的一致，這樣才能提高醫(yī)患之間的信任度和治療的依從性?！?/p>

發(fā)表在《中國全科醫(yī)學(xué)》雜志上的一篇論文在探討醫(yī)患雙方對疾病認(rèn)知的差距時指出，“醫(yī)生和病人在法律上是平等的，然而事實上又是不平等的。醫(yī)患雙方在占有醫(yī)學(xué)知識上的不平等是客觀存在的?！笔滓牟皇窍@種知識上的不平等，而是解決醫(yī)患雙方的認(rèn)知差距。比如，病人需要理解醫(yī)療技術(shù)的局限性。

臨床上經(jīng)常會遇到這種情況：盡管采用了各種現(xiàn)代化的檢查，而且經(jīng)過多級醫(yī)生會診，一些病人最后仍舊得不到確切的診斷，只能冠以發(fā)熱、咯血、腹痛“原因待查”等。有的病人經(jīng)過幾天甚至數(shù)周、數(shù)月直至治愈，仍未能確診；有的病人直到死亡甚至死后尸體解剖，也不能得出確切結(jié)論，這就意味著在對很多疾病的診斷上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍處于束手無策的境地。

同樣，許多病人不切實際地渴望醫(yī)護(hù)人員總是能“妙手回春”。他們會認(rèn)為，住進(jìn)醫(yī)院，花了好多錢，就一定能治好自己的病，如果情況并不如自己所預(yù)期的那樣，就會提出質(zhì)疑：“這病怎么越治越重？”“我們病人是站著進(jìn)來的， 最后是躺著出去的！”

一項有關(guān)“病人是否在就診時把想講出來的話說出來”的調(diào)查顯示，35名病人中，只有4人在就診時講出了本來想講的話。作為信息不對稱的雙方，強(qiáng)勢一方的醫(yī)生顯然應(yīng)該負(fù)更多的責(zé)任。

同時，病人應(yīng)該主動與醫(yī)生保持良好溝通，溝通的重點，就是使醫(yī)患雙方達(dá)到認(rèn)知邏輯上的一致，而醫(yī)生應(yīng)該鼓勵這種做法。

我的醫(yī)生朋友在和魏晰的溝通中顯然沒有做好這一點。但是看在他半天門診要看四五十個病人的份兒上，我也不得不諒解他的“不夠意思”。況且，如果不是看在我的面子上，魏晰要想掛上這位知名醫(yī)生的專家號都很困難。

大夫也有大夫的牢騷。在一個私下的場合，我的這位骨科醫(yī)生朋友說，“一般老百姓只想碰到好醫(yī)生，但是，你是一個好病人嗎？ ”