2014：大處方的最后期限

為了避免陷入破產(chǎn)的境地，中國的衛(wèi)生政策決策者未雨綢繆，決定收緊錢袋子。

在北京、上海等地正在試點的總額控制，將作為新醫(yī)改支付制度改革的重要內(nèi)容，在未來兩年內(nèi)推向全國。12月4日，人力資源與社會保障部（以下簡稱人社部）網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（以下簡稱《意見》），這份文件由人社部、財政部、衛(wèi)生部共同頒布，描繪了未來醫(yī)改控費的路線圖：“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。

“全世界都在搞總額控制”，中國醫(yī)療保險研究會副會長熊先軍告訴《中國新聞周刊》，醫(yī)療資源供應(yīng)的是有限的，而醫(yī)療服務(wù)需求幾近無限性，二者之間存在著矛盾，“而總額控制以收定支，避免醫(yī)?；鸬臑E用導(dǎo)致的破產(chǎn)”。

作為人社部下轄的智囊機構(gòu)，中國醫(yī)療保險研究會參與了支付制度改革。熊先軍表示，《意見》中的總額控制不同于總額預(yù)付，前者不是“一包就死”，而是綜合考量了年初預(yù)算與各種動態(tài)因素。比如會考慮物價水平的提高，就診人數(shù)的增加等，年初給醫(yī)療機構(gòu)定的預(yù)算目標并非鋼板一塊，“有彈性空間”。

請來的洋處方

在北上廣一線城市中，廣州和上海醫(yī)保費用增長過快的問題較為突出。

2012年11月，廣州市人力資源和社會保障局對外公布，隨著醫(yī)保待遇標準的不斷調(diào)高以及醫(yī)療消費需求的增加，廣州市的醫(yī)?；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃?，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬娜笨诮衲觐A(yù)計到了1.8億元。從2002年到2007年，上海醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶連年收不抵支，5年中，醫(yī)?；鹑笨诶塾嬕堰_20億元。

熊先軍告訴《中國新聞周刊》，從全國來看，盡管目前醫(yī)保基金收支整體上還算平衡，但是隨著醫(yī)療服務(wù)需求的擴大，如果不加以控制，未來醫(yī)?；鸫嬖诔эL(fēng)險，形勢如此緊迫，控費政策的出臺自然是水到渠成。

正如熊先軍所說，總額控制已成為國際趨勢。

2011年，一些北京醫(yī)療機構(gòu)人員曾經(jīng)到德國考察。一位隨行的某醫(yī)院負責(zé)人告訴《中國新聞周刊》，德國也在搞總額控制。

德國的具體做法是，如果執(zhí)行結(jié)果超出了預(yù)算， 超出部分將由醫(yī)院和基金會按不同比例分擔(dān)，如果實際執(zhí)行結(jié)果低于預(yù)算， 醫(yī)院可以得到差額的40%獎勵金。為了更有效地控制費用，德國政府首先在全國750家醫(yī)院進行總額預(yù)算的付費政策試點，試點結(jié)果顯示：750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費降低35%，平均住院天數(shù)降低30%。

采取了總額控制的還有臺灣。

臺灣地區(qū)自1998年開始逐步推行醫(yī)療費用總額預(yù)算支付制度，至2002年7月達到全面的總額支付。時任臺灣“中央健康保險局”北區(qū)分局經(jīng)理的陳明哲曾在2011年表示：“如果沒有實施總額控制，按照過去的增長趨勢，我們推算如今的保費支出會比目前至少高出800億元新臺幣（約合178億元人民幣）?！?/p>

其實，為了解決醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險，總額控制也早已進入中國政府的視野。2011年6月初，人社部頒布了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》。該意見提出了推進支付方式改革的任務(wù)目標：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付。

而最近出臺的《意見》則進一步明確了總額控制的目標，兩年內(nèi)在所有統(tǒng)籌地區(qū)推開。

如何確定總額？

按照《意見》所述，各級醫(yī)療機構(gòu)的總額控制目標是層層確定的。

其路徑是先確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標，再分解到各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)。這相當(dāng)于給醫(yī)療保險機構(gòu)出了一道數(shù)學(xué)題，醫(yī)?；鸬牡案饩瓦@么大，如何在幾十家甚至上百家大醫(yī)院、小醫(yī)院之間切分，確定分到每家的蛋糕到底有多大？

目前，正在試點總額控制的北京、上海分蛋糕的方法類似，制定當(dāng)年總額目標時，參考往年醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)院的費用等歷史數(shù)據(jù)。

《意見》吸取了京滬兩地的經(jīng)驗：總額控制目標要以定點醫(yī)療機構(gòu)歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金預(yù)算為基礎(chǔ)，考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動等情況，科學(xué)測算，合理確定。

熊先軍認為，這是一種客觀選擇。整體而言，醫(yī)?；鹫w收支還處于相對平衡狀態(tài)，從這個緯度考慮，參考歷史數(shù)據(jù)有其合理性。

不過，中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強認為，這種分蛋糕的方法有其不足之處。按照《意見》，是以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，來制定總額控制目標額度。

莊一強具體解釋了不足之處。假設(shè)同一地區(qū)有A、B兩所醫(yī)院。如果A醫(yī)院管理嚴格、醫(yī)生開大處方、過度醫(yī)療的情況比較少，那么說明A醫(yī)院最近幾年控費情況好。而同一地區(qū)的B醫(yī)院大處方、多開藥、開貴藥、多檢查等過度醫(yī)療的情況較為突出，說明該醫(yī)院是一家“壞”醫(yī)院，如果醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)來確定總額，那么，胃口已經(jīng)被撐大的壞醫(yī)院，在這種情況下反而受益，能夠拿著過去的賬本得到更大的蛋糕。

一些衛(wèi)生系統(tǒng)的人士認為，上述弊端說明總額控制是一種相對粗放的支付方式。

在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長高解春看來，如果醫(yī)保付費改革的目標僅僅是控費，先實施能在短期內(nèi)奏效的總額預(yù)付就是更穩(wěn)健的選擇，但長期來看，總額預(yù)付更易導(dǎo)致醫(yī)生行為扭曲，比如推諉危重病人，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等等。而推行總額預(yù)付的上海、河北等地均出現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)推諉病人的現(xiàn)象。

“總額控制沒那么死板”

不過，熊先軍強調(diào)，總額控制與高解春所說總額預(yù)付并不相同，“年初有預(yù)算，年終有決算，到年終決算時，可能會有很多彈性因素考慮進來?！?/p>

總額預(yù)付是指醫(yī)療保險方與醫(yī)療供方通過協(xié)商，確定一個總的醫(yī)療費用預(yù)算額度。在一年內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量情況下，不論醫(yī)療供方的實際費用是多少，保險方都按預(yù)算總額支付費用。

而此次《文件》中所說的總額控制，“則更有彈性，沒那么死板”。

就超支部分部分而言，總額控制的原則是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保方面分擔(dān)。比如，以已經(jīng)試點的北京為例。對于醫(yī)保支付的超額部分，北京也規(guī)定了醫(yī)?；鸷驮圏c醫(yī)院按一定比例分擔(dān)。具體的分擔(dān)比例分為兩檔：超額在10%以內(nèi)，試點醫(yī)院支付8%；超額在10%以上，試點醫(yī)院支付15%。比如，以同仁醫(yī)院為例，其2011年超額的比例是4.23%，在10%以內(nèi)，醫(yī)院承擔(dān)的就是這超額部分的8%。

此外，即便超支，醫(yī)保部門可能也會適當(dāng)考慮一些動態(tài)因素。

據(jù)北京同仁醫(yī)院院長伍冀湘透露，考慮到2012年該院接診的患者數(shù)量和提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量有所增加，目前，相關(guān)部門準備在年初計劃額度的基礎(chǔ)上，給該院再增加一些額度。

伍冀湘在9月告訴《中國新聞周刊》，北京醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門等達成了一個共識，“就是說只要是達到了次均費用的降低，政府會考慮到醫(yī)院額外增長的工作量，因為各個醫(yī)院住院病人、門急診都在增加，這個自然的增加量政府是會補給醫(yī)院，前提是醫(yī)院得把次均費用控制住了”。

與總額控制相比，很多衛(wèi)生系統(tǒng)人士似乎更推崇按病種付費等相對精細的支付方式。不過，熊強調(diào)說，兩者并不矛盾。就德國而言，其路徑是實行“總額預(yù)算， 超支分擔(dān)，節(jié)余獎勵”制度下的按病種付費、按床日付費和按項目付費，三種支付方式構(gòu)成了總額預(yù)算的全部。

“雙方之間的關(guān)系是，總額控制是前提，是基礎(chǔ)”，熊先軍說，總額控制和其他支付制度是可以并存的，“并不是你有我無的關(guān)系。”

不過，上述醫(yī)院負責(zé)人告訴《中國新聞周刊》，與按病種付費等更為精細的支付方式相比，總額控制會相對減輕醫(yī)保機構(gòu)的負擔(dān)，“大蛋糕切開后，院長再負責(zé)把具體蛋糕切分到科室去。按病種付費下，則需要醫(yī)保機構(gòu)匹配更多的專業(yè)技術(shù)人員，而當(dāng)前環(huán)境下，醫(yī)保機構(gòu)專業(yè)人員不足，各種技術(shù)環(huán)境并不完全具備”。

如何避免推諉病人

至于如何解決推諉病人的問題，莊一強認為，首先，總額控制的額度要相對合理。莊舉例說，“如果一家幼兒園（醫(yī)院）有30個小朋友，只給了20個饅頭（醫(yī)?；鸾o醫(yī)院確定的額度），老師（醫(yī)生）也沒辦法，肯定有人會吃不飽?！?/p>

另外的辦法則是加強過程管理和監(jiān)督。上述某醫(yī)院負責(zé)人告訴《中國新聞周刊》，他曾去臺灣考察，發(fā)現(xiàn)臺灣在這方面處理得比較好。

臺灣醫(yī)院的主管單位是“健保局”。如果有患者向健保局投訴，或者健保局通過自己的信息系統(tǒng)核查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有違規(guī)之處，給醫(yī)院三次警告的話，醫(yī)院就失去了醫(yī)保定點的資格，所以在這種嚴密的監(jiān)測下，臺灣醫(yī)院不敢隨便推諉病人。

剛從臺灣考察回來的熊先軍說，臺灣醫(yī)院沒有什么推諉患者的情況。

事實上，《意見》也借鑒了臺灣等先行者的做法。對于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議約定適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金。要完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標，加強重點風(fēng)險防范。