經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用體會(huì)

堯國(guó)勝 李 軍 黃 高 覃曉潔

【摘要】 目的 介紹開(kāi)展經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)2007年2月至2011年11月在我科入住的158例患者，采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(percutaneous diational tracheo stomy，PDT)行氣管切開(kāi)，觀(guān)察PDT的應(yīng)用效果。結(jié)果 158例患者術(shù)中術(shù)后生命征平穩(wěn)、SPO2無(wú)明顯變化；手術(shù)時(shí)間為（7±1.4）min，術(shù)中出血量為（5.1±0.9）ml；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.53%(4/158)，均為術(shù)后出血；術(shù)后傷口愈合時(shí)間為（3.9±1.8）d。結(jié)論 PDT是一種新型的、微創(chuàng)的氣管切開(kāi)術(shù)式，具有安全、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)；重癥醫(yī)學(xué)科

文章編號(hào)：1003-1383(2012)01-0046-02 中圖分類(lèi)號(hào)：R 459.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

重癥醫(yī)學(xué)科的危重患者常合并呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是患者首要任務(wù)和重要手段［1］。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(percutaneous diational tracheostomy，PDT)是近年興起的可在床旁操作的開(kāi)放氣道技術(shù)，具有簡(jiǎn)便、快捷、安全、微侵襲等優(yōu)點(diǎn)，有逐漸取代傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)的趨勢(shì)。我院重癥醫(yī)學(xué)科于2007年2月至2011年11月對(duì)158例危重癥患者行PDT，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組158例危重患者，包括急性呼吸衰竭50例、多發(fā)性創(chuàng)傷28例、腦血管意外50例、心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)術(shù)后18例、大面積燒傷12例。年齡26～86歲，平均年齡62歲。除6例患者術(shù)前未行機(jī)械通氣外，其余152例患者術(shù)前均已氣管插管，行機(jī)械通氣。觀(guān)察氣管切開(kāi)區(qū)均無(wú)感染，無(wú)胸骨后甲狀腺腫，無(wú)嚴(yán)重凝血功能障礙等。

2.手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)靜脈給予咪噠唑侖3～10 mg或2%丙泊酚3～5 ml鎮(zhèn)靜，嗎啡5～10 mg或芬太尼0.1～0.2 mg鎮(zhèn)痛，把呼吸機(jī)的FiO2調(diào)為100%，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命征和血氧飽和度（SPO2）；采用Griggs操作技術(shù)，即經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)引下經(jīng)皮擴(kuò)張鉗氣管切開(kāi)(guide wire dilat ingforceps，GWDF) 技術(shù)，手術(shù)方式參考文獻(xiàn)［2］，病人取仰臥位，頭后仰，暴露手術(shù)區(qū)域，先將氣管導(dǎo)管的氣囊放氣并退至喉入口端；常規(guī)消毒鋪巾，通過(guò)觸摸軟骨環(huán)定位，以氣管前中線(xiàn)第2、3或第3、4 氣管環(huán)間隙處為穿刺點(diǎn)，用含1∶100 000腎上腺素的2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，以穿刺點(diǎn)為中點(diǎn)作一約1.5 cm橫行皮膚切口。直接抽有生理鹽水注射器的專(zhuān)用帶套管穿刺針，斜面向下垂直進(jìn)針約1.5 cm或有落空感后，回抽有氣泡證實(shí)已刺入氣管內(nèi)，留置套管，退出穿刺針；自套管內(nèi)置入導(dǎo)絲，退出套管；沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器（尖端向胸骨上窩方向以與氣管呈45°～60°刺入氣管內(nèi)），擴(kuò)張氣管前軟組織達(dá)氣管前壁后將其退出，將導(dǎo)絲從擴(kuò)張鉗的尖端小孔穿出，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前組織，橫向張開(kāi)鉗子使氣管前壁軟組織鈍性分離擴(kuò)張；按上述方法重新放入擴(kuò)張鉗，其尖端穿透氣管前壁，鈍性擴(kuò)張氣管前壁，有大量氣體從擴(kuò)張口噴出，沿導(dǎo)絲放入帶孔內(nèi)芯的氣管套管，拔除內(nèi)芯和導(dǎo)絲，充氣囊，接呼吸機(jī)，切口墊紗布一塊，固定氣管套管。

3.觀(guān)察項(xiàng)目 記錄SPO2、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等。

4.并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn) 低血壓: 收縮壓＜90 mmHg；低氧血癥:SpO2＜90%；切口感染: 切口紅腫＞1 cm，且有膿性分泌物。術(shù)后出血：切口敷料滲血。

結(jié)果

158例患者術(shù)中血壓等生命征未出現(xiàn)明顯變化，手術(shù)時(shí)間為5～15 min，平均（7±1.4）min，術(shù)中出血量為2～9 ml，平均（5.1±0.9）ml。血壓、心率、呼吸、SPO2均正常，行纖支鏡檢查上、下呼吸道亦未見(jiàn)有活動(dòng)性出血。術(shù)中、術(shù)后無(wú)皮下氣腫、氣胸、心律失常、誤入氣管旁間隙、氣管食管瘺等，無(wú)患者因氣管切開(kāi)而死亡。術(shù)后傷口愈合時(shí)間為3～8 d，平均（3.9±1.8）d。術(shù)后切口滲血4例，經(jīng)過(guò)局部壓迫10～15 min 后，出血自止，并發(fā)癥發(fā)生率為2.53%。

討論

對(duì)于合并呼吸衰竭的ICU住院患者，除積極解除引起呼吸功能障礙的各種原因外，適時(shí)行氣管切開(kāi)有利于患者康復(fù)。PDT作為一種逐漸完善的新技術(shù)，已部分代替了傳統(tǒng)的手術(shù)方法， 臨床應(yīng)用日漸普遍［3］。我科自2007年2月開(kāi)展PDT以來(lái)，取得了很好的效果，也積累了一些經(jīng)驗(yàn)。實(shí)踐中我們體會(huì)到，PDT具有以下優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)易:一般情況下此法一人可獨(dú)立完成［4，5］，且操作過(guò)程易掌握，相關(guān)科室醫(yī)生經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)即能獨(dú)立完成。②快速:如果熟練掌握該法，手術(shù)一般為5～15 min即可完成。③微創(chuàng):切口小，只需1～1.5 cm，對(duì)組織的損傷較輕。④適合在床邊操作。⑤并發(fā)癥減少:本組158例手術(shù)僅有4例在術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)局部壓迫10～15 min后，出血自止。⑥對(duì)體位要求不高，因某些疾病所限，只要能平臥或輕半臥位，均可行PDT。⑦隨訪(fǎng)患者未發(fā)現(xiàn)有氣管塌陷、狹窄等現(xiàn)象。⑧費(fèi)用低，使用過(guò)的器械可反復(fù)消毒使用。⑨凝血功能異常已不再是絕對(duì)禁忌證，而是相對(duì)禁忌證［6］，適用于重度血小板減少患者。目前認(rèn)為凝血功能異常雖然已不再是絕對(duì)禁忌證，但氣管切開(kāi)前判斷凝血功能仍有助于減少出血。

雖然優(yōu)點(diǎn)較多，但由于PDT仍是一種有創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中須注意以下幾點(diǎn)：①行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)前，最好行氣管插管，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，穿刺前經(jīng)口氣管插管退至距門(mén)齒16～18 cm 或經(jīng)鼻氣管插管18～21 cm。②用含1∶100 000腎上腺素的2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉可減少切口出血。③穿刺部位的定位，一般在氣管前中線(xiàn)第2～3或3～4氣管環(huán)間，有些患者第2～3或3～4氣管環(huán)間不易確定，可于胸骨上窩上二橫指處氣管前中線(xiàn)上，最大限度避開(kāi)甲狀腺峽部。④用帶注射器的留置針在切口中點(diǎn)（氣管正中）穿刺，留置針針尖向胸骨上窩方向與氣管呈45°角刺入氣管內(nèi)，以防損傷氣管后壁及食管。⑤穿刺時(shí)必須確定留置針已進(jìn)入氣管(注射器回抽可見(jiàn)大量氣體或有痰)后再進(jìn)行下一步操作。⑥氣管導(dǎo)管的尖端阻礙氣管套管置入、氣管前壁擴(kuò)張不充分以及導(dǎo)絲誤入氣管前間隙等是氣管套管置入困難的常見(jiàn)原因，術(shù)前應(yīng)注意。⑦術(shù)后注意繼發(fā)出血的可能，有條件有必要時(shí)可行纖支鏡檢查。⑧考慮到搶救生命為第一原則，PDT不推薦用于緊急建立人工氣道，也不適用于嬰幼兒，因?yàn)閶胗變旱臍夤苌形窗l(fā)育完全，其解剖部位不能確切定位，因此年齡最好在16歲以上。實(shí)踐中，術(shù)前若發(fā)現(xiàn)氣管暴露不清或無(wú)法暴露，或者存在擴(kuò)張困難等情況，如氣管異位、頸內(nèi)動(dòng)脈或靜脈畸形者，以及存在遮蔽正常解剖結(jié)構(gòu)或限制擴(kuò)張器插入的因素（頸部有巨大腫塊、頸部外科手術(shù)史或過(guò)多的疤痕組織等），為安全起見(jiàn)，我們直接采用傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，而未作PDT嘗試。⑨行床邊PDT應(yīng)備好普通氣管切開(kāi)包，在經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)不能成功時(shí)或大出血時(shí)，可迅速改為傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)并可達(dá)到止血效果［6］。

總之，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)具有簡(jiǎn)單、快速、損傷小、費(fèi)用低、操作野小、安全性高等特點(diǎn)，可提高重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師氣道管理的主動(dòng)性，具有較強(qiáng)的監(jiān)護(hù)和氣道管理能力，可作為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù)，值得推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2011-12-05 修回日期：2012-02-06)

(編輯：潘明志)