拯救病態(tài)肥胖

李天舒

2011年9月上旬一個周二的上午，解放軍總醫(yī)院普通外科董光龍教授的專家門診來了一個特殊的病人，這是一個身高168cm，體重卻達(dá)到了155公斤的20歲的年輕女孩。

病人由父母帶著，低著頭，步履緩慢的挪進(jìn)了診室。通過女孩及其父親的敘述董教授了解了病情。這個叫小青（化名）的女孩來自遼寧，從小就比別的同齡孩子胖，但由于進(jìn)食量大且自己不能有效控制，在近5年體重增加顯著增加，體重由80公斤迅速增加到155公斤，BMI指數(shù)[體重(公斤）/身高2（米）]達(dá)到了55！屬于病態(tài)肥胖。

隨著體重的增加，病人出現(xiàn)了上樓氣喘、輕微運(yùn)動感惡心、側(cè)臥胸悶、雙膝關(guān)節(jié)疼痛和半夜常常被憋醒。不僅如此，由于病態(tài)肥胖出現(xiàn)了頸部黑棘皮病，小青說，這也是常常被母親責(zé)怪沒有洗干凈。由于肥胖，小青沒有穿過合適的衣服，中專勉強(qiáng)畢業(yè)后找不到工作，基本沒有朋友。到了談情說愛的年齡更是交不到異性朋友。出現(xiàn)了自卑、壓抑等心理癥狀。

病人和家屬幾乎試遍了所有的減肥方法，包括針灸、按摩、運(yùn)動、減肥藥等等，但小青的體重不但不見下降而且出現(xiàn)了一些藥物反應(yīng)。在董光龍教授的專家門診，小青說：我活著沒有意思。小青的父母更是焦急萬分：求求醫(yī)生救救她！

針對小青的嚴(yán)重病態(tài)肥胖癥，董教授安排她參加了病態(tài)肥胖癥多學(xué)科聯(lián)合門診會診，解放軍總醫(yī)院這個由普通外科牽頭，內(nèi)分泌、消化、營養(yǎng)、心理和整形外科專家參加的聯(lián)合門診會診制度是我國首個病態(tài)肥胖癥多學(xué)科聯(lián)合門診。通過一些檢查和多學(xué)科專家評估，小青被診斷為：病態(tài)肥胖癥；呼吸暫停綜合征；重度脂肪肝；糖耐量異常；雙膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；經(jīng)過詳細(xì)周密的術(shù)前檢查和評估，根據(jù)小青年輕、重度病態(tài)肥胖等特點(diǎn)，決定為期施行腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶加胃垂直折疊術(shù)（Laparoscopic Adjustment Gastric Banding and Plication, LAGBP）。

手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)50分鐘，醫(yī)生成功的為小青實(shí)施了完全腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶和胃垂直折疊術(shù)，出血少于5ml，術(shù)后當(dāng)天下午下地，第一天喝水，術(shù)后兩天出院。

問：可調(diào)節(jié)胃束帶和全胃垂直折疊是一項(xiàng)什么技術(shù)？

董光龍：肥胖屬于全球高發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅我國就有近6千萬肥胖病人。實(shí)施手術(shù)，是目前治療病態(tài)肥胖癥唯一長期有效的方法，手術(shù)為肥胖其相關(guān)并發(fā)癥如糖尿病、高血壓、冠心病等嚴(yán)重疾病的治療帶來了希望。目前，常用的減肥手術(shù)類型主要有限制性和吸收不良性手術(shù)兩類。限制性如可調(diào)節(jié)胃束帶（LAGB）和袖狀胃切除（LSG）減肥術(shù)。限制性手術(shù)較簡單、并發(fā)癥少、療效較好，而且LAGB手術(shù)完全可以逆轉(zhuǎn)。但也存在不足：如束帶的滑脫、腐蝕、反復(fù)注水、胃小囊擴(kuò)大等。袖狀胃切除術(shù)由于需要對胃進(jìn)行切割縫合，所以存在發(fā)生出血和漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，且兩種手術(shù)減去多余體重比例往往只有50-70%左右。吸收不良性手術(shù)如胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（LRYGB）具有減肥效果好的特點(diǎn)，但由于需要對胃和小腸進(jìn)行多出切割和吻合等因素，手術(shù)較復(fù)雜、相對風(fēng)險(xiǎn)較大、營養(yǎng)等并發(fā)癥發(fā)生率高和不可逆等不足。針對上述情況，新型手術(shù)-可調(diào)節(jié)胃束帶和全胃垂直折疊，集中了對束帶和折疊可雙重調(diào)節(jié)及胃容量減少的優(yōu)勢，即不需要像單純胃束帶術(shù)后需要頻繁的注水調(diào)節(jié)，也不需要像袖狀胃切除對胃進(jìn)行切割縫合，更不需要像胃轉(zhuǎn)流手術(shù)改變胃腸道的生理狀態(tài)，干擾食物的正常消化、吸收過程。因此，該手術(shù)胃容積減少，但功能正常，食物可被正常消化；保留了幽門，因此無傾倒綜合征；未進(jìn)行腸改道術(shù)，故而消除了腸梗阻、貧血、骨質(zhì)疏松、蛋白質(zhì)缺乏及維生素缺乏的可能；手術(shù)相對簡單，并發(fā)癥少，具有限制和胃減容的雙重且可以調(diào)節(jié)的作用。國際上初步研究顯示，其療效好、風(fēng)險(xiǎn)低。較單純胃束帶手術(shù)平均減除多余體重最多達(dá)18%（56%/74%）。解放軍總醫(yī)院在大陸率先將該新型減肥手術(shù)成功應(yīng)用于臨床，為廣大肥胖病人帶來了福音。

問：手術(shù)過程是怎么樣的？

董光龍：手術(shù)全部在腹腔鏡下完成。醫(yī)生通過腹壁5個0.5-1cm的小孔，將微創(chuàng)手術(shù)器械通過小孔伸入腹腔在電視監(jiān)視器下完成手術(shù)。手術(shù)的簡要步驟為：沿距胃小彎3cm距離，將自賁門左側(cè)至距幽門4-8cm的胃體大彎折疊向胃腔并用不可吸收線縫合，形成一個約100-150ml的小胃腔。折疊術(shù)完成后再進(jìn)行一個可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)。由于全部手術(shù)均用腹腔鏡微創(chuàng)完成，所以病人創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美容效果也好。一般手術(shù)當(dāng)天即可下地，第一天即可喝水，術(shù)后兩天出院。

問：這一技術(shù)有何不足？存在哪些適應(yīng)癥？

董光龍：但胃束帶加折疊手術(shù)同樣存在一些不足，如和單純可調(diào)節(jié)胃束帶一樣，腹腔里有束帶這個異物放置；手術(shù)時(shí)間相對單純可調(diào)節(jié)胃束帶或袖狀胃切除稍長，技術(shù)要求較高；減去多余體重的百分比較胃轉(zhuǎn)流手術(shù)低等。

減肥手術(shù)具有較嚴(yán)格的適應(yīng)癥，如果您符合以下標(biāo)準(zhǔn)，您可以作為減肥手術(shù)的候選人：

1. 排除內(nèi)分泌失調(diào)的單純肥胖癥；

2. BMI≥32kg/m2或BMI雖小于32kg/m2但存在退行性關(guān)節(jié)病、高血壓、高脂血癥、冠心病、胰島素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暫停、下肢靜脈淋巴阻塞肥胖相關(guān)性肺型高血壓等合并癥；

3. 年齡16～65歲；

4. 經(jīng)非手術(shù)治療療效不佳或不能耐受者；

5. 無酒精或藥物依賴性,無嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙；

6. 經(jīng)心理測評無明顯相關(guān)的身心疾病者；

7. 清楚了解手術(shù)并決心通過手術(shù)改善生活方式者；

8. 愿意接受定期的醫(yī)學(xué)隨訪，有良好的醫(yī)從性者；

對于年輕患者，特別是年女孩，因?yàn)榇嬖诨橛龑I養(yǎng)的不用要求，因此可根據(jù)BMI指數(shù)的不同情況，采用合適的手術(shù)方式，如腹腔鏡單純可調(diào)節(jié)胃束帶或可調(diào)節(jié)胃束帶加折疊術(shù)。

董光龍，解放軍總醫(yī)院普外三科主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。從事胃腸道腫瘤的規(guī)范化和腹腔鏡微創(chuàng)外科治療、病態(tài)肥胖癥和糖尿病的微創(chuàng)外科治療及小腸移植的基礎(chǔ)和臨床研究。