影響倫理審查工作獨立性的因素及對策分析

吳 爵,孫 云,蔣 輝

(1 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構(gòu),四川 成都 610500, 365438559@qq.com；2 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院部，四川 成都 610500； 3 福建醫(yī)科大學(xué)漳州市醫(yī)院科教科，福建 漳州 363000)

隨著生物醫(yī)學(xué)快速發(fā)展及臨床研究不斷深入，如何更好地保護受試者權(quán)益與安全，對倫理委員會提出了極大的挑戰(zhàn)。雖然《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016)文件中指出：倫理委員會的獨立性是指在委員組成、運行、決策過程中，不受外界任何個人、其他團體組織、政治、經(jīng)濟、文化等因素影響；以及第七條明確規(guī)定：所有涉及生物醫(yī)學(xué)研究的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)設(shè)立倫理委員會，并采取有效措施保障倫理委員會獨立開展倫理審查工作[1]，但法規(guī)中并未明確指出保障倫理委員會獨立性的具體措施，由于受到社會文化、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展水平、制度體系建設(shè)不完善、管理經(jīng)驗不足等諸多因素的綜合影響，各醫(yī)療機構(gòu)對獨立性的理解與把握程度不一致，導(dǎo)致倫理委員會的獨立性難以得到完全保證，從而影響倫理審查結(jié)果的可靠性[2]。因此，如何采取有效措施保證倫理委員會的獨立性是目前亟待解決的重要問題之一。本文對倫理委員會獨立性的概念進行界定，對主要影響因素進行了深入分析，并提出一些具體改進措施，以期為我國倫理委員會的獨立建設(shè)與運行提供一定理論參考依據(jù)。

1 倫理委員會獨立性的理解

1.1 范圍界定

目前我國倫理委員會最常見的有三種形式：①在四川、山東、上海、廣東等地的區(qū)域倫理委員會(Regional Ethics Committee/Regional institutional Review Board)，是指在某一區(qū)域范圍內(nèi)成立的倫理委員會[3]；②由衛(wèi)生行政部門等成立的醫(yī)學(xué)專家倫理委員會，是對涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中重大倫理問題進行研究，指導(dǎo)和督促省級醫(yī)學(xué)倫理專家委員會工作，并共同檢查和評估機構(gòu)倫理委員會工作，承擔(dān)倫理培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)等工作[4]；③由各醫(yī)療機構(gòu)單獨組建的倫理委員會。本文探討的對象主要是指醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會。

1.2 獨立性具有相對性

我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會建立比國外晚，運行及管理體系相對不成熟，建立絕對獨立性的倫理委員還存在一定難度。有學(xué)者[5]認為：在我國現(xiàn)有條件下，建立完全獨立的，甚至像國外一樣類似于公司化管理運行的倫理委員會是存在一定困難的，但這并不影響在現(xiàn)有條件下建設(shè)具有相對獨立性、符合我國國情的倫理審查體系。因此，現(xiàn)階段我國醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會獨立性是相對的，而不是絕對的獨立存在。

1.3 形式獨立與實質(zhì)獨立

我國現(xiàn)行相關(guān)法規(guī)從倫理委員會的形式上與實質(zhì)上獨立性給出部分說明，例如形式上獨立：醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會的組成規(guī)定、工作程序、制度建設(shè)、審查決定等保持獨立性，此外，醫(yī)療機構(gòu)必須設(shè)立獨立的辦公室，具備必要的辦公條件，以確保與申請人的溝通及相關(guān)文件的保密性等；除了形式上獨立外，在實質(zhì)上也應(yīng)保持獨立：倫理委員會必須在遵守國家憲法、法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下獨立開展倫理審查工作；倫理審查工作具有獨立性，任何單位和個人不得干預(yù)倫理委員會的倫理審查過程及審查決定。

2 影響倫理委員會獨立性主要原因分析

2.1 中西方文化、社會、政治等因素差異的影響

倫理審查體系最早起源于西方，主張按照科學(xué)、客觀、公正原則進行判斷，西方的倫理發(fā)展對中國倫理的發(fā)展起到了很好的借鑒作用，解決了許多實際的問題，但中西方存在文化、社會、政治等差異，可能導(dǎo)致倫理審查及價值判斷在中國的“水土不服”。因為中國深受儒家文化教育的影響，其中庸之道核心思想是：“去其兩端，取其中而用之?！彼w現(xiàn)的是端莊沉穩(wěn)、守善持中的博大氣魄和寬廣胸襟。對中庸之道“無過而無不及”恰到好處的把握，是要我們辨黑白、論是非，它是要我們做事情的時候要把握事物的“中”，即事物的核心，從根本上與西方倫理判斷標(biāo)準(zhǔn)是一致的。然而很多人將中庸思想理解為不講原則的折中主義，導(dǎo)致在倫理審查時違背原則，影響審查結(jié)果的獨立性[6]。

2.2 倫理委員會與醫(yī)療機構(gòu)之間相互依存關(guān)聯(lián)影響?yīng)毩⑿?/h3>

在我國，倫理委員會是在醫(yī)療機構(gòu)組織下建立的，依賴于機構(gòu)的存在而存在，依托于項目的審查需要而產(chǎn)生。目前，倫理委員會組成中，只有極個別委員由機構(gòu)外聘，絕大多數(shù)委員是醫(yī)療機構(gòu)的職工兼職，除此之外，仍隸屬醫(yī)療機構(gòu)管理。同時，倫理委員會審查的項目也是針對本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部研究者發(fā)起的研究，研究者與委員均是同事關(guān)系，彼此熟悉了解，在進行審查決定時，可能存在同事之間的“互相關(guān)照”；在以往的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會的主任/副主任委員一般是由具有行政職務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，在進行倫理審查時，可能會考慮如何有利于醫(yī)院的長遠發(fā)展判斷，難免會對一些重要項目進行“特殊考慮”，從而影響委員的審查獨立性。

2.3 管理制度不健全影響倫理委員會的獨立性

從醫(yī)學(xué)倫理委員會發(fā)展的歷程來看，各醫(yī)療機構(gòu)為了開展臨床項目的需要，機構(gòu)考慮到自身的發(fā)展以及應(yīng)付上級行政部門的檢查，組建了倫理委員會，但后續(xù)的制度建設(shè)與完善投入的力度相對較少[7]。我國倫理委員會的建設(shè)與發(fā)展時間較短，制度建設(shè)相對滯后，無法滿足倫理審查的需要與指導(dǎo)實際工作的開展，特別是倫理委員會章程、運行管理制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等存在缺陷，容易導(dǎo)致倫理委員會運行形式上的不獨立，進而影響倫理委員會的獨立性。

2.4 缺乏有效監(jiān)督機制影響倫理委員會的獨立性

從監(jiān)督主體上來看，我國的倫理委員會的主要負責(zé)部門是國家衛(wèi)生健康委員會、國家藥品監(jiān)督管理局及醫(yī)療機構(gòu)。到目前為止，并沒有成立專門的監(jiān)管執(zhí)法部門，在實際工作中，衛(wèi)生行政部門與藥監(jiān)局對倫理委員會的監(jiān)管力度不夠，起到的作用非常小，甚至可以說完全沒有監(jiān)管能力，僅依靠倫理委員會自身的能力保證其獨立性往往是不夠的，需要有效的監(jiān)督機制與健全的監(jiān)督體系，監(jiān)督倫理委員會獨立運行。

2.5 委員的職業(yè)道德影響倫理委員會的獨立性

委員的職業(yè)道德是影響倫理委員會獨立性的重要因素之一。委員在面臨利益沖突的時候，面對來自上級領(lǐng)導(dǎo)與人情等壓力和(或)經(jīng)濟利益的誘惑時，委員是否還能堅持原則，作出正確判斷，是倫理審查獨立性的關(guān)鍵因素。曲凡[8]研究認為，道德能力包含工作作風(fēng)、道德操守、道德執(zhí)行力，體現(xiàn)在倫理審查中獨立、中立、公正地執(zhí)行審查職能。

2.6 倫理審查勞務(wù)報酬高低影響倫理審查的獨立性

醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會的絕大多數(shù)委員都是兼職的，倫理審查工作使各位委員付出了額外的勞動以及承擔(dān)一定責(zé)任，理應(yīng)得到一定的勞動報酬。但如果委員的勞動報酬太少，無法調(diào)動委員倫理審查工作的積極性，可能會減少倫理審查程序以及降低倫理審查重視程度，最終將導(dǎo)致倫理審查質(zhì)量降低，這無疑將會加大委員的倫理審查風(fēng)險，留下諸多隱患；反之，如果倫理審查報酬過高，存在倫理審查與利益(倫理審查勞務(wù)費)之間的沖突，就可能出現(xiàn)購買倫理審查意見的嫌疑，進而影響倫理委員會的審查結(jié)果，因此，倫理審查績效激勵是否合理收取與分配也是影響倫理審查獨立性的因素之一。

2.7 硬件設(shè)施及人員配備不足影響倫理委員會的獨立性

醫(yī)療機構(gòu)如果沒有為倫理委員會提供固定的辦公場地及設(shè)施，依賴于相關(guān)的業(yè)務(wù)部門，影響日常辦公、接待研究者、受試者以及大量倫理資料保存，不利于倫理委員的建設(shè)及正常工作的開展，從而在形式上影響倫理委員會的獨立性。此外，秘書及工作人員在倫理委員會中扮演著重要角色，支持和保障整個倫理委員會的良好運行[9]。然而部分醫(yī)療機構(gòu)為了節(jié)約人力成本，未任命有專職的秘書及工作人員，導(dǎo)致兼職人員不能更好獨立地勝任繁重而復(fù)雜的倫理審查工作，從而影響倫理審查工作的獨立性。

3 保障倫理委員會獨立性的改進對策

3.1 構(gòu)建我國倫理委員會的特色的獨立審查意識

委員獨立審查意識是保障倫理委員獨立性內(nèi)在因素之一，在決策過程中，委員的獨立判斷意識決定了倫理審查結(jié)果是否準(zhǔn)確[10]。在中國社會歷史發(fā)展進程中，匯聚了豐富多樣的寶貴文化，如儒家文化是我國傳統(tǒng)的主流思想，是無法割舍與忽略的。在倫理審查領(lǐng)域，我們應(yīng)該正確處理中西方文化之間差異的關(guān)系，尋求平衡點，吸收我國傳統(tǒng)思想，構(gòu)建具有特色的倫理審查規(guī)范，建立倫理委員會獨立的審查意識。此外，我們必須遵循以下規(guī)則保證委員會獨立審查決定：一般提前5個工作日將要審查的資料交給各位委員，提前熟悉審查資料，對存在疑惑的地方特別標(biāo)注，在會上聽取主要研究者的解答以及充分討論；其次，尊重每位委員的意見與決策。在會議討論階段，充分尊重每位委員提出的意見與建議，特別是不能隨意打斷發(fā)言，更不能隨意質(zhì)疑；最后，保護委員投票隱私權(quán)。在獨立投票結(jié)束后，倫理秘書統(tǒng)計好投票結(jié)果后，與工作人員復(fù)核結(jié)果，立即公布審查結(jié)果，簽名的投票單立即封存，不允許委員隨意查看其他委員的投票單，充分保障委員獨立審查決定權(quán)。

3.2 處理好委員會與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系，充分保障其獨立性

倫理委員會雖然最初由醫(yī)療機構(gòu)組建與成立，存在于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部并需要醫(yī)療機構(gòu)的支持，但在運行上必須獨立于醫(yī)療機構(gòu)之外。如何才能做到兩者互不干擾呢？必須處理好三種關(guān)系：第一，處理好與研究者的關(guān)系。倫理委員會是對受試者的安全與利益負責(zé)，為研究者把好關(guān)，所有參加倫理審查的委員不能與審查項目存在利益上的關(guān)系，如果存在利益關(guān)系，必須提前申請并回避；第二，處理好與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系。主任委員一般為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，在倫理決策的時候，可能會考慮到醫(yī)院的長遠發(fā)展，項目的審查可能會傾向于發(fā)展有利的方向，因此，選擇退休人員或其他人員，可能會降低機構(gòu)對倫理審查的干擾程度。建議在倫理委員會的組建過程中，主任/副主任委員由非領(lǐng)導(dǎo)職位的人員擔(dān)任；第三，處理好與申辦方或項目資助方之間的關(guān)系：實施倫理委員與第三方回避制度，并簽訂利益沖突協(xié)議，避免第三方影響倫理審查的獨立性也是不容忽視的問題，如果涉及重要項目無法決策或避免時，倫理委員會可申請區(qū)域倫理委員會代為審查。

3.3 加強倫理審查制度建設(shè)，提高倫理審查獨立性

倫理委員會與其他形式組織不同之處在于其組織的獨立性，因此必須建立獨立的、完整的管理體系。在建立制度過程中，采取相應(yīng)有效措施從規(guī)章制度上來規(guī)范倫理委員會的獨立運行。例如在章程中明確規(guī)范保障倫理委員會獨立性采取的具體措施，評估其是行有效；具體的倫理審查程序，哪些程序會影響其獨立性，如何規(guī)避；聘請獨立顧問以及明確規(guī)定獨立顧問的管理制度及工作程序；如存在利益沖突的情況，怎樣避免等，在制度中均應(yīng)該逐步規(guī)范與完善，從制度層面來提高倫理審查的獨立性，當(dāng)然，制度建設(shè)不是一蹴而就的，而是一個不斷持續(xù)改進、不斷探索與完善的過程。

3.4 健全上級行政部門與醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管相結(jié)合的雙重監(jiān)管機制

在當(dāng)前法規(guī)的規(guī)定下，醫(yī)療機構(gòu)作為倫理委員的監(jiān)督主體，負有主要的監(jiān)督管理責(zé)任[10-11]。委員的倫理審查法律責(zé)任取決于倫理審查職業(yè)責(zé)任的履行與否以及履行程度，而倫理審查職業(yè)責(zé)任的履行標(biāo)準(zhǔn)主要是獨立倫理審查準(zhǔn)則，因此認真遵循獨立倫理審查準(zhǔn)則是避免倫理審查責(zé)任的關(guān)鍵。第一，倫理委員會備案管理。按照要求將委員的基本信息、章程、管理制度等向上級管理部門備案與公開，同時將審查的項目基本信息在國家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)詳細登記備案；第二，聘請獨立三方監(jiān)督與評估。如世界衛(wèi)生組織(WHO)熱帶病研究和培訓(xùn)(TDR)“發(fā)展倫理審查能力的戰(zhàn)略舉措”(SIDCER)及美國涉及研究保護體系認證協(xié)會(AAHRPP)等組織的評估與認證；第三，建立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督機制。醫(yī)療機構(gòu)對倫理委員會審查的日常工作進行管理，組織相關(guān)部門定期評估倫理委員會工作質(zhì)量，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出改進意見或者建議，根據(jù)需要調(diào)整倫理委員會委員等。

3.5 加強職業(yè)道德教育，提高委員道德素質(zhì)

委員的職業(yè)道德是委員倫理審查保持獨立性的內(nèi)在動力，決定了倫理審查的行為。加強委員職業(yè)道德教育，提高道德水平對于涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究至關(guān)重要。首先，要加強委員自身的嚴(yán)格要求，在審查過程中遵循基本的職業(yè)道德；其次，建議在聘用委員時結(jié)合其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德等綜合情況進行考察，決定是否聘用；最后，提高上級行政部門及醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督力度，并在醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)站上對委員的姓名、職務(wù)等基本情況向社會公示。只有具備了較高的職業(yè)道德水平，各委員才能自覺抵制不良影響，堅持倫理審查原則，保持倫理審查的獨立、公正、客觀。

3.6 建立合理的績效激勵機制

委員都是兼職的，項目的審核占用了委員大量時間，同時要對審核結(jié)果負責(zé)。因此，如何讓委員在勞動付出與報酬之間達到相對平衡點,關(guān)系到倫理審查的質(zhì)量的高低。倫理委員會建立獨立的財務(wù)管理辦法，規(guī)定財務(wù)收支的詳細管理規(guī)定。如收取審查費的范圍、依據(jù)、金額等，一般建議由醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門代為收取與管理，單獨建賬、獨立核算、?？顚Ｓ?；費用的使用由倫理委員會秘書制定方案，辦公室主任和主任委員簽發(fā)，每季度制定財務(wù)報表，在倫理委員會上公開；倫理審查費的使用范圍包括倫理審查的勞務(wù)費、培訓(xùn)費、繼續(xù)教育以及日常辦公經(jīng)費等。勞務(wù)費按照項目審查的多少及時間進行合理測算，按照實際情況發(fā)放給各位委員。針對機構(gòu)內(nèi)部科研、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)等項目的審查，一般情況下醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)給予支持，制定年度經(jīng)費預(yù)算，保障倫理審查的經(jīng)費開支，保證其倫理審查的質(zhì)量。

3.7 醫(yī)療機構(gòu)提供獨立的硬件設(shè)施及配備專職人員

倫理委員會作為一個獨立組織，涉及與項目負責(zé)人的溝通、接受機構(gòu)內(nèi)外的業(yè)務(wù)咨詢以及定期開會、跟蹤審查、資料管理等，必須有專用辦公室、資料存儲室、會議室等場所，以及日常辦公所使用的辦公桌、沙發(fā)、帶鎖文件柜、飲水機、電腦、打印機、碎紙機、傳真機、電話等，可確保與申請人的咨詢、溝通及相關(guān)文件的保密性。倫理秘書及工作人員的工作貫穿于倫理審查的整個過程，每個環(huán)節(jié)都有參與，起到溝通、協(xié)調(diào)的重要作用，而且還承擔(dān)跟蹤審查、文件體系起草、資料保存等任務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)管理者應(yīng)該為倫理委員會配備專職秘書及工作人員，保證倫理委員會正常獨立運行。

3.8 其他措施

此外，委員的審查水平及個人能力也是不容忽視的。例如，委員對項目審查的知識缺乏，無法識別項目存在的風(fēng)險點，那么在倫理審查的時候，也是人云亦云，沒有主見，也將影響其獨立性。所以，倫理委員會的另一個重要任務(wù)是不斷提高整體審查能力，包括加強對委員的繼續(xù)教育，以提高委員的審查技術(shù)水平；參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進倫理審查經(jīng)驗；嚴(yán)格加強委員內(nèi)部培訓(xùn)，定期考核以及進行資質(zhì)認定等辦法來提高委員的綜合倫理審查能力，從而提高委員獨立決斷能力，保障倫理委員會的獨立性。

4 小結(jié)

綜上所述，獨立性體現(xiàn)了倫理審查過程及決策的科學(xué)性與倫理合理性，也是保護受試者安全與權(quán)益的基本保障要素之一。只有保證其所有審查意識的獨立性，避免醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部與外部的干擾因素、管理制度健全、監(jiān)督機制完善、具有良好的職業(yè)道德、績效激勵措施及充分的硬件設(shè)施保障等，才能為倫理委員會獨立性開展工作奠定良好的基礎(chǔ)，提高倫理審查結(jié)果的客觀、公正、公平，提高公眾對倫理審查的公信度。