三問(wèn)大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策

黃晶華　張軼驍　蔣彥鑫

大病保險(xiǎn)正以罕見(jiàn)的力度向前推進(jìn)。

在《大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布后第5天，今年9月3日，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)等六部委在北京聯(lián)合召開(kāi)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議，貫徹落實(shí)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》文件精神，啟動(dòng)和部署城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。

由于與自身利益密切相關(guān)，這項(xiàng)醫(yī)改新政引發(fā)了公眾的強(qiáng)烈關(guān)注，但同時(shí)，由于對(duì)這一模式的生疏，很多疑問(wèn)也顯現(xiàn)出來(lái)。

醫(yī)保結(jié)余是否夠用？

目前，這一大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。盡管從群眾個(gè)人的角度看，并沒(méi)有新增繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，但醫(yī)保結(jié)余資金是否夠用呢？

天津南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)分析，從前期的調(diào)研情況看，大部分地區(qū)都是有一定結(jié)余的，這方面不用太擔(dān)心，一方面未來(lái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的繳費(fèi)會(huì)有一個(gè)自然增長(zhǎng)，而對(duì)于結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》中則規(guī)定，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

記者注意到，《2011年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2011年末，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存497億元；《2011年我同衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2011年度新農(nóng)合籌資總額達(dá)2047.6億元，人均籌資246.2元，全國(guó)新農(nóng)合基金支出1710.2億元。經(jīng)過(guò)初步測(cè)算，2010年、2011年，新農(nóng)合基金兩年累計(jì)結(jié)余為457.9億元。另有專家指出，截至目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余與新農(nóng)合基金的結(jié)余匯總已達(dá)1300億元。

“之前大家可能比較擔(dān)心中西部落后地區(qū)的資金問(wèn)題，但實(shí)際上，結(jié)余還是很高的，因?yàn)檫@些地區(qū)的醫(yī)療需求不是特別旺盛。”朱銘來(lái)指小。

報(bào)銷比例上無(wú)封頂？

大病醫(yī)保是否可以突破報(bào)銷封頂？這是多數(shù)最關(guān)注的問(wèn)題。從此次醫(yī)保新政的藍(lán)本——“太倉(cāng)模式”中可以清晰看到類似的具體做法。

據(jù)介紹，去年7月，江蘇太倉(cāng)大病補(bǔ)充醫(yī)保啟動(dòng)，按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員，提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

分析人士指出，太倉(cāng)大病保險(xiǎn)的特點(diǎn)在于，突破了病種和報(bào)銷封頂線的限制，按個(gè)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。此外，醫(yī)保目錄外的自費(fèi)部分也被納入了報(bào)銷基數(shù)，大大提高了實(shí)際報(bào)銷比例。

但太倉(cāng)這種相對(duì)高保障的模式可能在各地參照時(shí)會(huì)有所調(diào)整。按規(guī)定，開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以市（地）級(jí)統(tǒng)籌，址可以探索全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

朱銘來(lái)告訴記者，實(shí)際上，對(duì)于要不要封頂這個(gè)問(wèn)題，業(yè)內(nèi)一直有著不同看法。雖然實(shí)施大病保險(xiǎn)的主要目的是防止因病致貧、因病返貧。但從防范風(fēng)險(xiǎn)的角度來(lái)講，還是要適當(dāng)控制一下，將來(lái)還會(huì)有大病救助機(jī)制進(jìn)行對(duì)接。

此外，北京市人力社保局局長(zhǎng)張欣慶透露，北京已有初步設(shè)想，在參保人員已經(jīng)繳存的社會(huì)保險(xiǎn)基金中拿出一部分錢，形成一個(gè)基金，去購(gòu)買保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)?；加兄卮蠹膊〉膮⒈Ｈ藛T醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線之后，首先享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷，減輕一部分負(fù)擔(dān)，再通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行“二次報(bào)銷”。目前正在調(diào)研的重大疾病包括惡性腫瘤、腎透析、白血病、血友病等11種特殊病種，這項(xiàng)政策有望于明年出臺(tái)。

為何由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦？

近幾年，廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國(guó)家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

但這一新政對(duì)保險(xiǎn)公司是否有利，似乎并不確定。昨日，多位業(yè)內(nèi)人士向記者表示。大病保險(xiǎn)如何讓保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)“保本微利”，避免像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣陷入虧損的泥沼，將決定商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)軍大病保險(xiǎn)的深度和廣度。如果經(jīng)營(yíng)效果不可預(yù)期，保險(xiǎn)公司在實(shí)際承包方面也會(huì)趨于謹(jǐn)慎。

根據(jù)政策規(guī)定，承包大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)通過(guò)政府招標(biāo)決定，費(fèi)率、報(bào)銷比例也由各地政府自主確定，這就意味著大病保險(xiǎn)不像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣具有強(qiáng)制性，保險(xiǎn)公司可以選擇不承保，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話，大病保險(xiǎn)的落實(shí)效果也可能大打折扣。

另外，由于個(gè)人醫(yī)保信息并未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)信息溝通不暢也會(huì)使得大病騙保、騙賠等幾率比交強(qiáng)險(xiǎn)更大，保險(xiǎn)公司承保的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更大。

在保險(xiǎn)業(yè)界看來(lái)，費(fèi)率將是商業(yè)保險(xiǎn)承保大病保險(xiǎn)的關(guān)鍵，如何確定各地的保費(fèi)，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時(shí)也不讓保險(xiǎn)公司虧得太狠，實(shí)現(xiàn)“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問(wèn)題。

綜合自《新京報(bào)》《國(guó)際金融報(bào)》