公立醫(yī)院改革的ROT模式

張自然

兩年前，一場創(chuàng)新性的公立醫(yī)院改革在門頭溝區(qū)醫(yī)院悄然拉開帷幕。這一改革是在時(shí)任門頭溝區(qū)副區(qū)長的姚忠陽領(lǐng)導(dǎo)下火熱開展的。改革前的門頭溝區(qū)醫(yī)院因其醫(yī)療服務(wù)水平低，約40%的居民不得不“用腳投票”，選擇去市里的大醫(yī)院看病。門頭溝區(qū)醫(yī)院筑巢引鳳——引進(jìn)鳳凰醫(yī)療集團(tuán)注資7500萬元，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)獲取了對該醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)，推行法人治理結(jié)構(gòu)，用現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，患者滿意度越來越高，醫(yī)院面貌煥然一新。門頭溝區(qū)醫(yī)院的改革，切實(shí)推動(dòng)了管辦分開，創(chuàng)出公立醫(yī)院改革的新模式，破解了公立醫(yī)院改革的難題。

門頭溝區(qū)醫(yī)院實(shí)施改革后，取得切實(shí)成效。門頭溝區(qū)醫(yī)院危重患者搶救成功率由78.85%提高到85%， 平均住院日由15.52天下降到13.13天。同時(shí)， 過度檢查基本得到遏制。2011年上半年，次均門診費(fèi)用254.18元，同比增長10.25%。在12%的控制范圍內(nèi)，醫(yī)院次均住院費(fèi)用為10238.98元，同比下降6.54%。在第三方機(jī)構(gòu)對患者滿意度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)療收費(fèi)的滿意度由6.82提高到8.41。

北京市經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展研究所社會(huì)發(fā)展部部長李軍考斯及其團(tuán)隊(duì)全程參與了區(qū)政府主管部門推動(dòng)下的門頭溝區(qū)醫(yī)院改革實(shí)踐，重點(diǎn)參與了改革方案的整體設(shè)計(jì)并在新近發(fā)行的專著《第三路徑》中，對這一改革模式進(jìn)行了解剖麻雀似的剖析和理論梳理?！伴T頭溝區(qū)醫(yī)院的改革模式被統(tǒng)稱為第三路徑。其核心內(nèi)容為ROT。實(shí)際上，第三條路徑是公立醫(yī)院改革中的一個(gè)廣義概念。ROT模式是一系列公立醫(yī)院改革第三條路徑中的一種，其本質(zhì)是“決策權(quán)、運(yùn)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)”三權(quán)分開，形成權(quán)力制衡?！崩钴娍妓箍偨Y(jié)這一模式的特點(diǎn)。

新模式與新途徑

“ROT（意即重構(gòu)-運(yùn)營-轉(zhuǎn)移）既是區(qū)縣公立醫(yī)院改革的新模式，也是社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的有效途徑?！崩钴娍妓箍偨Y(jié)道。

ROT是PPP（公私合作伙伴關(guān)系）理念下的一種新模式。是基于區(qū)縣二級公立醫(yī)院的問題和職能定位提出的循序漸進(jìn)的改革模式。涉及到門頭溝區(qū)醫(yī)院，具體的重構(gòu)、運(yùn)營和轉(zhuǎn)移內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面。

重構(gòu)主要包括五個(gè)層面：

一是重構(gòu)決策體系，建立合理的法人治理結(jié)構(gòu)。組建醫(yī)院理事會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)營管理決策和重大事項(xiàng)審批，理事會(huì)理事由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人和社會(huì)力量委派。院長由理事會(huì)任免，原則上由社會(huì)力量一方擔(dān)任，負(fù)責(zé)醫(yī)院日常事務(wù)。

二是重構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，建立“外循環(huán)”式的企業(yè)化運(yùn)營機(jī)制。重點(diǎn)有兩個(gè)。一是人事管理。改變醫(yī)院管理人員的行政任免制度，醫(yī)院中高層管理人員由院長推薦，理事會(huì)任命，采取理事會(huì)聘任制。保留事業(yè)單位編制用于吸引人才、非編制內(nèi)人員納入社保管理。二是建立醫(yī)師診療制度及合理的薪資制度，建立個(gè)人績效制度。創(chuàng)造有效激勵(lì)空間。

三是重構(gòu)投入機(jī)制。引入社會(huì)資本，民營資金與政府財(cái)政投入相結(jié)合，對公立醫(yī)院的運(yùn)營、管理和發(fā)展提供資金保障。

四是重構(gòu)監(jiān)管機(jī)制，建立以監(jiān)事會(huì)監(jiān)管與第三方監(jiān)督并行的管理評價(jià)體系。在管理評價(jià)機(jī)制中引入第三方評價(jià)，在醫(yī)院公益性和企業(yè)利益間尋求平衡。特別是運(yùn)營績效的評價(jià)，由第三方機(jī)構(gòu)通過日常滿意度調(diào)查、運(yùn)營指標(biāo)的綜合對比進(jìn)行客觀、公正的評價(jià)。

五是重構(gòu)分配機(jī)制。重構(gòu)分配機(jī)制，將收支結(jié)余分為三部分：事業(yè)基金、福利基金、績效基金。

運(yùn)營的核心內(nèi)容是把醫(yī)院交給專業(yè)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。門頭溝區(qū)醫(yī)院通過醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈管理、改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、植入專利、商標(biāo)等無形資產(chǎn)、引進(jìn)管理團(tuán)隊(duì)、促進(jìn)多點(diǎn)行醫(yī)等方式，推動(dòng)企業(yè)化管理，落實(shí)法人治理結(jié)構(gòu)、分配機(jī)制、運(yùn)營機(jī)制改革。

轉(zhuǎn)移的重要內(nèi)容是保證公立醫(yī)院的性質(zhì)和所有權(quán)不變。李軍考斯說，ROT改革不改變區(qū)縣公立醫(yī)院的性質(zhì)，在合作期滿后，專業(yè)管理機(jī)構(gòu)從公立醫(yī)院退出，整個(gè)醫(yī)院移交給政府管理，轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括醫(yī)院的所有軟件、硬件資產(chǎn)，還包括管理方式、運(yùn)營機(jī)制、員工團(tuán)隊(duì)及合作期間取得的知識產(chǎn)權(quán)等。

李軍考斯認(rèn)為，對社會(huì)資本來講，通過資本投入和管理投入取得經(jīng)營權(quán)，并不改變區(qū)縣公立醫(yī)院的屬性，可繼續(xù)享受公立醫(yī)院的政策，減少了審批制，同時(shí)，通過企業(yè)化管理，提升原有醫(yī)務(wù)人員能力，激發(fā)其活力，解決社會(huì)辦醫(yī)的最大難題——人才來源問題。故ROT模式是民營資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)小、困難也小的有效方式。

法人治理結(jié)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“管辦分開”的關(guān)鍵。李軍考斯說：“ROT模式可描述為社會(huì)力量參與型，其核心特征是引入專業(yè)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和獨(dú)立的第三方評估機(jī)構(gòu)，建立以社會(huì)力量參與的、以理事會(huì)為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。其核心是三大體系：一是決策體系，醫(yī)院理事會(huì)是醫(yī)院經(jīng)營管理的最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)營管理決策和重大事項(xiàng)審批。二是執(zhí)行體系，醫(yī)院法人代表由醫(yī)院理事會(huì)執(zhí)行理事（社會(huì)資本一方）擔(dān)任。三是監(jiān)督體系。建立起包括政府監(jiān)管、醫(yī)院監(jiān)事會(huì)和第三方社會(huì)評價(jià)監(jiān)督機(jī)構(gòu)組成的多方管理評價(jià)體系。

《大國醫(yī)改》的作者朱幼棣在新書《第三路徑》發(fā)布會(huì)上這樣評價(jià)：門頭溝區(qū)醫(yī)院的改革模式實(shí)現(xiàn)了三個(gè)突破：一是探索了“管辦分開”的公立醫(yī)院管理方式。二是引進(jìn)社會(huì)資本鳳凰集團(tuán)，這種引進(jìn)社會(huì)資本的ROT模式，為公立醫(yī)院改革提供了路徑探討。三是探索建立新的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和法人治理結(jié)構(gòu)。朱幼棣預(yù)言這種改革模式非常有前景，且在提高公立醫(yī)院管理效率方面將更為有效。北京市在公立醫(yī)院改革方面先行一步，走在了全國前面。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性的

有效途徑

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，公益性體現(xiàn)在老百姓能享受到的“安全、有效、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即價(jià)格和服務(wù)的可及性。李軍考斯認(rèn)為，從“老百姓的角度”來考慮，公益性強(qiáng)調(diào)的是以效率為前提的“物有所值”，而與提供服務(wù)機(jī)構(gòu)的屬性沒有直接關(guān)系。

門頭溝區(qū)醫(yī)院實(shí)行管辦分開，引入社會(huì)資本，參與經(jīng)營醫(yī)院，采取企業(yè)化運(yùn)營，提高運(yùn)營效率，建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明晰責(zé)權(quán)利；引入第三方評估機(jī)構(gòu)，將目標(biāo)監(jiān)管和過程監(jiān)管相結(jié)合，讓老百姓參與監(jiān)督。

李軍考斯認(rèn)為，這實(shí)現(xiàn)了四個(gè)方面的轉(zhuǎn)變。一是轉(zhuǎn)變管理與服務(wù)理念，以服務(wù)宗旨定管理方式。衛(wèi)生部門通過管辦分開，主動(dòng)放權(quán)，將管理權(quán)交到醫(yī)院理事會(huì)手中，徹底改變了衛(wèi)生行政部門既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“教練員”的狀況，理順關(guān)系。

二是轉(zhuǎn)變公平與效率理念，以效率促公平。公立醫(yī)院引入社會(huì)資本先進(jìn)的企業(yè)化管理方式，整合各類資源，形成“外循環(huán)”式的企業(yè)化運(yùn)營機(jī)制，通過效率提升控制醫(yī)療價(jià)格、擴(kuò)大醫(yī)療規(guī)模，讓更多老百姓享受到“優(yōu)質(zhì)、低價(jià)”的醫(yī)療服務(wù)。

三是轉(zhuǎn)變權(quán)力與責(zé)任觀念。以責(zé)任約束權(quán)力。堅(jiān)持所有權(quán)不變，政府投入不變，建立多方參與的醫(yī)院理事會(huì)，社會(huì)資本以投入資金換管理權(quán)，同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院對老百姓的服務(wù)績效，獲得合理回報(bào)。

四是轉(zhuǎn)變目標(biāo)和過程理念。以目標(biāo)為導(dǎo)向兼顧過程。通過醫(yī)院日常自我檢查、衛(wèi)生部門不定期抽查和第三方評估機(jī)構(gòu)隨機(jī)調(diào)查，監(jiān)督和反饋區(qū)醫(yī)院醫(yī)療行為和問題，確保醫(yī)院改革目標(biāo)不偏移。

李軍考斯說，這些轉(zhuǎn)變就是第三路徑的雛形。但他同時(shí)強(qiáng)調(diào)，實(shí)施第三路徑需要一系列條件：一是政府尋找到合理的介入方法。即政府要抓重大事項(xiàng)的決策權(quán)和運(yùn)行效果的監(jiān)管權(quán)。同時(shí)，要切實(shí)履行公共財(cái)政職責(zé)，對醫(yī)院承擔(dān)的公益性服務(wù)給予補(bǔ)貼。二是大力培育社會(huì)企業(yè)。必須要尋找到合適的合作主體，理想的合作主體是在內(nèi)部追求效率，在市場上有競爭力，且在追求經(jīng)濟(jì)利益的同時(shí)兼顧社會(huì)利益，具備這樣特點(diǎn)的經(jīng)濟(jì)主體就是新興的社會(huì)企業(yè)。三是建立科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)制度要充分考慮雙方的需求和特點(diǎn)。四是培育第三方評估機(jī)構(gòu)。代表患者利益的第三方評估機(jī)構(gòu)是改革的重要組成部分，它可督促政府和社會(huì)資本嚴(yán)格履行協(xié)議，本著為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和提升患者滿意度的目標(biāo)，協(xié)商解決出現(xiàn)的問題。

社會(huì)資本獲取合理盈利

“有效的公立醫(yī)院改革，要通過營利+監(jiān)管+投入機(jī)制的建立，順利保障起公益性的實(shí)現(xiàn)”。李軍考斯說。要實(shí)現(xiàn)公益性，三個(gè)環(huán)節(jié)都不可或缺。對每一環(huán)節(jié)具體實(shí)現(xiàn)機(jī)制的設(shè)計(jì)成為改革順利推行的關(guān)鍵。這也構(gòu)成利益機(jī)制的參與各方。

營利是指社會(huì)資本參與其中的回報(bào)。公立醫(yī)院的改革，在與社會(huì)資本合作的過程中，必須要考慮到社會(huì)資本在改革中的盈利模式。在姚忠陽領(lǐng)導(dǎo)下的門頭溝區(qū)醫(yī)院改革，更是明確了這一思路。

起初，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)的方案是在一定的規(guī)則下，從醫(yī)院結(jié)余中提成來獲得盈利。但后來，進(jìn)行了方案調(diào)整。經(jīng)三次討論后，在明確公立醫(yī)院改革的公益性內(nèi)涵后，確定了盈利條件和模式，即一是確保國有資產(chǎn)不流失，二是確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展；三是通過評價(jià)確保公益性。在此基礎(chǔ)上，政府根據(jù)考核情況，對鳳凰醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行浮動(dòng)績效獎(jiǎng)勵(lì)，而不是從醫(yī)院的收益中直接提成。

這也涉及到另一個(gè)問題。改革必須強(qiáng)化政府責(zé)任，引入社會(huì)資本后，財(cái)政該怎么投入？這一直都是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵性問題。對于門頭溝區(qū)醫(yī)院改革來說，委托鳳凰醫(yī)療集團(tuán)管理醫(yī)院，不代表政府就要從門頭溝區(qū)醫(yī)院的投入中撤出。但政府要對財(cái)政補(bǔ)助的使用范圍有所限制，對資金管理和資產(chǎn)管理都要有所規(guī)范。將政府投入分為政府購買服務(wù)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)部分，分別予以考慮。從本質(zhì)上來說，門頭溝區(qū)醫(yī)院的改革就是區(qū)政府向鳳凰醫(yī)療集團(tuán)購買其管理服務(wù)。

ROT的一大亮點(diǎn)是實(shí)施了

第三方監(jiān)督

對北京甚至全國來說，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的第三方評價(jià)都是一個(gè)新鮮事物。目前仍處于探索和積累階段，還有很多東西需要繼續(xù)改進(jìn)和完善。

第三方監(jiān)督的主要內(nèi)容有三個(gè)方面：

一是公益性。這是改革的根本目標(biāo)。公立醫(yī)院的使命是提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，公益性是其本質(zhì)特征。門頭溝區(qū)醫(yī)院改革的目的是增強(qiáng)醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的能力即公益性。公益性的本質(zhì)有兩個(gè)，一是服務(wù)的可及性，二是價(jià)格的可及性。即基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是老百姓能夠負(fù)擔(dān)起的，同時(shí)也是公共財(cái)政能承擔(dān)的。

二是成長能力這是改革的不竭動(dòng)力。公立醫(yī)院必須保持持續(xù)發(fā)展，在改革過程中不斷提升醫(yī)院各種能力，使醫(yī)院在正確的軌道持續(xù)成長。從結(jié)果看，業(yè)務(wù)量的增長是關(guān)鍵，從要素看，高端人員和技術(shù)裝備是保證。同時(shí)，經(jīng)營管理能力是保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要方面。

三是社會(huì)反饋這是改革效果的晴雨表。改革必須達(dá)到社會(huì)各界的認(rèn)可，醫(yī)務(wù)人員和患者是最直接的主體，他們的滿意程度是衡量改革是否有效的關(guān)鍵。

競爭是推動(dòng)公立醫(yī)院

主動(dòng)改革的有效手段

在鳳凰醫(yī)療集團(tuán)與門頭溝區(qū)醫(yī)院合作后，門頭溝區(qū)醫(yī)院服務(wù)效率、服務(wù)水平的快速提升，吸引了大量患者，同處京西的京煤集團(tuán)總醫(yī)院感受到競爭壓力，主動(dòng)求變，選擇改革。在公立醫(yī)院改革艱難的今天，這似乎給我們提供了推動(dòng)公立醫(yī)院改革的新思路：引入民營資本形成競爭，倒逼公立醫(yī)院主動(dòng)改革。引入社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，對于提高衛(wèi)生資源的使用效率，提高衛(wèi)生服務(wù)分配的公平程度，都有重要意義。今后要進(jìn)一步培育社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多形成幾家類似鳳凰這樣有實(shí)力的醫(yī)療集團(tuán)，百鳥齊飛，最終形成公辦公營、民辦民營、公辦民營三足鼎立、公平競爭的局面，從整體上提升醫(yī)療服務(wù)體系的水平和效率。

而在這個(gè)過程中，社會(huì)資本既能提高競爭效率，也可以實(shí)現(xiàn)公益性。在實(shí)踐中，許多民營醫(yī)院執(zhí)行和公立醫(yī)院同樣的收費(fèi)政策，沒有政府補(bǔ)貼，依然能生存。社會(huì)資本憑借其高效、低成本的運(yùn)轉(zhuǎn)，同樣可盈利。李軍考斯認(rèn)為，實(shí)際上，中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域需要引入競爭機(jī)制，通過競爭謀回報(bào)，政府要維護(hù)競爭環(huán)境的公平有序、設(shè)計(jì)與公益性正向掛鉤的回報(bào)機(jī)制。只要回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)合理，民營資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的改革模式不僅不會(huì)帶來費(fèi)用上漲，且可通過競爭提升醫(yī)療行業(yè)效率。