貌似胰腺炎 實為動脈瘤破裂

孟慶義

深秋的午夜，氣溫有些冷。急診大廳里的病人和值班護士都感覺到了秋天的寒意，不時站起來，走動走動，暖暖身子。

一輛外地牌照的救護車駛入急診區(qū)域，幾個人把一位年約30歲的小伙子，從救護車上弄下來，用急救擔架車，送到急診搶救區(qū)。

任醫(yī)生隨即察看了病人，并向陪送人員了解發(fā)病經(jīng)過。

病人小李是司機，前一天的下午坐在沙發(fā)上連續(xù)看了近三個小時的電視，然后起身準備下班回家。剛走出幾十米，覺得頭暈，眼花，出虛汗，肚子難受，絞著痛，趕緊坐在馬路旁休息。一會兒，癥狀緩解。在當?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生給他抽血做了一些檢查，沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，血液淀粉酶和脂肪酶均正常，但腹部CT卻發(fā)現(xiàn)胰腺周圍存在大量液體，故懷疑重癥急性胰腺炎。

任醫(yī)生按著胰腺炎的診斷思路給他安排了腹部B超、血常規(guī)和血液生化等檢查，結果回報后發(fā)現(xiàn)病人的血色素有下降趨勢，且腹腔內有液體，不符合胰腺炎的表現(xiàn)。經(jīng)驗豐富的任醫(yī)生速給病人進行腹腔穿刺檢查，抽出一注射器新鮮的血液。

“不是胰腺炎，是腹腔內血管破了，內出血?！毙±畋凰腿隒T檢查室，進行腹部CT平掃，發(fā)現(xiàn)在胃下，脾左，胰前有一腫物。

約一小時后，做好輸液輸血準備的小李，被送進手術室，進行急診開腹探察手術，手術發(fā)現(xiàn)為脾動脈瘤破裂；CT顯示的胃下，脾左，胰前的腫物是脾動脈瘤破裂形成的大血腫。醫(yī)生給小李進行了脾切除，生命體征穩(wěn)定后，安全返回病房，住院一周后痊愈出院。

專家點評

脾動脈瘤是內臟動脈中最常見的動脈瘤，占腹腔內臟動脈瘤的50%以上。盡管其實質上并非腫瘤，但臨床上仍主張將其歸類于脾臟良性腫瘤。病因多為動脈粥樣硬化、肝硬化門靜脈高壓、脾動脈先天發(fā)育異常、外傷、多次妊娠等。脾動脈瘤雖屬少見，但實際發(fā)病率比目前所知的要高，臨床上經(jīng)常見到這類患者。脾動脈瘤不易診斷，故大多未被引起注意，僅僅在手術過程中或病理解剖時才發(fā)現(xiàn)。

脾動脈瘤破裂后死亡率高

脾動脈瘤的發(fā)生機制尚無定論。據(jù)血流動力學和人工血流循環(huán)模式研究認為，首先是動脈正常修復因素與損傷因素失去平衡，后者占了優(yōu)勢；其次，脾動脈部分狹窄，雖無損傷動脈壁因素，但亦可導致動脈瘤發(fā)生。門靜脈高壓癥時，脾靜脈壓力明顯增加，管壁擴張，表現(xiàn)為屈曲繞節(jié)狀，甚至呈瘤樣擴張；同時脾臟也可有靜脈竇擴張及纖維組織增生。這樣勢必導致脾動脈壓力增高，管徑增粗，管壁硬化，纖維變性，動脈壁厚薄不均，增厚處管徑狹窄，薄弱處則出現(xiàn)囊性擴張以至形成動脈瘤。

脾動脈瘤絕大多數(shù)為單發(fā)，多發(fā)者則瘤體較小。瘤體直徑在2.0cm以上者即有破裂危險。脾動脈瘤破裂發(fā)生率約為3%，一旦發(fā)生破裂，病死率較高。破裂前動脈壁先有裂隙，繼之出現(xiàn)局部血腫。如過程緩慢，血腫不大，時間稍久即可與周圍形成粘連。如存在腹壓增高、外傷、血壓升高等情況，即可誘發(fā)瘤體破裂。

平時癥狀不明顯

脾動脈瘤未破裂者以腹痛為最多見，常為慢性非特異性，左季肋部居多，或呈不適感。瘤體稍大時有壓迫癥狀，引起間歇性惡心、嘔吐、噯氣、厭食等。查體左季肋部有或無腫塊，上腹部或左上腹可聞及血管雜音。脾動脈瘤的癥狀還可為上腹部陣發(fā)性絞痛、惡心、嘔吐、脾大、甚至腸梗阻；約10%的病例可觸及腫塊，6%有搏動感和貓喘音。然而有數(shù)病例可能不具有明顯癥狀，直到動脈瘤破裂到胃、腸或腹腔以后才通過手術探查才得到診斷，未破裂前就有正確診斷的病例不到10%。

脾動脈瘤破裂者表現(xiàn)為突發(fā)的急性腹痛，伴低血壓或低血壓休克表現(xiàn)。破裂后的癥狀則有上腹部劇痛、左肩部放射痛（Kehr征）和左肋緣下的腹壁觸痛，同時還伴有惡心、嘔吐和其他的出血表現(xiàn)。破入胃腸道（如胃、胰管、結腸等）可有消化道出血表現(xiàn)。體檢可見腹肌緊張、壓痛明顯，嚴重者呈彌漫性腹膜炎。脾動脈瘤還可與門靜脈系統(tǒng)形成內瘺，引起腹水、肝脾腫大等門靜脈高壓癥表現(xiàn)。

輔助檢查

脾動脈瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無助于臨床診斷的確立。即使可捫及腹部搏動性腫塊想到脾動脈瘤的可能，亦無法肯定瘤體的準確位置，不能確定手術方式。所以影像學檢查對于本病的確診至關重要。彩色多普勒超聲檢查方便、簡捷，對危重病人還可實行床邊檢查，診斷的準確性相當高。

腹部平片和動脈造影：脾動脈瘤起病隱匿，故絕大多數(shù)病人是在非針對性的腹部攝片檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)患有此疾。典型征象是左上腹曲線樣或環(huán)形的鈣化影。動脈造影仍然是診斷內臟動脈瘤的“金標準”。它可揭示動脈瘤的確切位置，幫助判別是否存有其他動脈瘤。當動脈瘤位于大血管主干時，造影壓力和流速應相應減小，以防動脈瘤破裂。

超聲和彩色Doppler檢查：超聲檢查可發(fā)現(xiàn)典型的動脈瘤表現(xiàn)，在囊性的暗區(qū)內存有血流。彩色Doppler能進一步明確血管內血流速度和是否存有栓塞現(xiàn)象。

螺旋CT和磁共振血管造影：螺旋CT能進行影像的三維重建，幫助識別腫瘤與毗鄰臟器的關系，為手術提供極大方便。磁共振血管造影可沿血管軸徑做各種三維重建，所獲圖像與血管造影和螺旋CT影像相似。由于其不用離子型造影劑，避免了造影劑的副作用和可能的過敏反應，而且對腎功能不全病人有較高安全性。

瘤未破前要早切

脾動脈瘤最理想的治療方法是在動脈瘤未破裂前行手術切除，因此有癥狀、體征，患有該病的孕婦或即將妊娠的婦女，瘤體已破裂等是手術治療的絕對指征。如瘤體直徑≥3cm，由于發(fā)生破裂的風險很大，即使沒有癥狀，也應積極手術治療。對部分直徑<3cm的無癥狀脾動脈瘤且脾臟不大者可嚴密隨訪觀察，如有增大趨勢，應果斷予以切除；對開腹手術中偶然發(fā)現(xiàn)的脾動脈瘤，如病情允許，也應爭取一并切除。因毗鄰臟器病變侵襲、外傷、感染等引起的脾動脈瘤一旦發(fā)現(xiàn)，也應盡早予以手術切除。

如何急救與預防

內臟動脈瘤在臨床上常易漏診，約22%的病人當動脈瘤體破裂后，才發(fā)現(xiàn)患有內臟動脈瘤。臨床醫(yī)生對內臟動脈瘤的認識有助于對此疾病盡早診斷和治療，這是解除這一疾病對病人生命威脅的關鍵。

對于動脈瘤破裂休克病人一定要注意，絕對臥床休息，避免不必要的搬動，應取平臥位或頭和腳抬高30度，注意保溫。在用擔架抬往救治處時，病人的頭部應靠近后面的抬擔架者，這樣便于對休克者隨時密切觀察，以應對病情惡化。在將病人送往醫(yī)院的途中，病人頭部的朝向應與載他的交通工具（救護車、飛機等等）前進的方向相反，以免由于加速作用導致病人腦部進一步失血。另外，給氧，保持呼吸道通暢，靜脈輸液擴容也很重要。