此處無刀勝有刀

劉舒媛

2003年九月，貴州的秋天和其他南方城市一樣來得比較晚，但楊女士的一家已提前品嘗秋季收獲的喜悅——丈夫李先生在縣委招待所的工作有了從量變到質(zhì)變的進(jìn)展，在讀中學(xué)的女兒如愿以償?shù)剡M(jìn)入了重點(diǎn)學(xué)校。十月底，楊女士干家務(wù)時一個不小心從高處重重摔了下來，摔下了“幸福的階梯”，癱在地上……好在丈夫和女兒當(dāng)時都在身邊，立即把她送進(jìn)醫(yī)院。

拍片檢查結(jié)果為“右髕骨骨折”，然而這不是結(jié)果的全部，胸片顯示的“右肺陰影”仿佛變成了真正的陰云籠罩在丈夫和女兒心頭。

楊女士進(jìn)一步做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)“右肺上葉背段一直徑約2cm結(jié)節(jié)狀極密影，邊緣毛糙密度欠均，考慮右上肺占位，新生物可能”。此情況當(dāng)?shù)貦?quán)威醫(yī)院基本考慮肺癌，建議行手術(shù)切除。

李先生反復(fù)默讀這個檢查結(jié)果，并對醫(yī)生開胸手術(shù)的建議心存疑慮，反復(fù)跟自己說：“是不是還需進(jìn)一步檢查呀！”但他又想：“如果真是癌就只有手術(shù)嗎？”縣委工作的他有著男性知識分子的理性，他很快從茫然的情緒中走出來，帶妻子到北京做了更精確的檢查——PET。

十二月，冬天如期而至，在南方生活的李先生極不適應(yīng)北京的寒冷.那是由內(nèi)而外的徹骨寒冷——PET檢查提示妻子“右上肺后外側(cè)病灶有較明顯葡萄糖代謝增高，考慮為惡性病變可能性大”。當(dāng)“右肺周圍型肺癌有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移”鐵證如山，“首都最好的醫(yī)院”的醫(yī)生告知他：“患者時日不多?！?/p>

這個冬天過得那么漫長。一位親戚向李先生推薦他們的貴州老鄉(xiāng)——空軍總醫(yī)院放療科的夏廷毅主任：“他或許可以治療?！崩钕壬鷽Q定，不管信或不信，都會帶妻子去一試，哪怕只有百分之一的希望。

趕到空軍總醫(yī)院放療科，見到了夏廷毅主任。夏主任詳細(xì)地詢問了病情，仔細(xì)地研讀影像資料后說：“可以考慮伽瑪?shù)吨委??！?/p>

“伽瑪?shù)?？就是墻上貼的那個？”楊女士想起候診時看到的墻上的貼畫，“刀怎么長那樣？不是應(yīng)該有很鋒利的刀刃嗎？”

“伽瑪?shù)恫皇堑?，屬于現(xiàn)代放療?！毕闹魅位卮稹?/p>

“放射線本身就致癌吧？放療的并發(fā)癥會不會很可怕？”李先生狐疑。

放療從高不成低不就到東成西就

多數(shù)腫瘤患者對“刀”并不陌生，相反，有些患者恨不得一確診不分青紅皂白就開刀。這里的“刀”指的是外科手術(shù)。

在西醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史長河中，外科手術(shù)占據(jù)絕對重要的地位，很多疾病如急腹癥中的闌尾炎、胃穿孔、腸梗阻、膽石癥，以及外傷所致的臟器破裂出血等，通過手術(shù)切除或修補(bǔ)能夠立竿見影地解決問題。在腫瘤治療領(lǐng)域，外科手術(shù)“強(qiáng)勢”了百年，而今由于患者對生存期期望的提高，手術(shù)的空間似乎已到了“極限”。

放射治療是通過放射線的電離輻射來滅活癌細(xì)胞。放療是為治療腫瘤而誕生的，發(fā)展了100多年，經(jīng)歷了從初級放療到常規(guī)放療，再到現(xiàn)代放療的演變。常規(guī)放療時代，影像診斷和定位技術(shù)都很落后，導(dǎo)致靶區(qū)顯示不清，定位不準(zhǔn)，治療范圍過大；放療設(shè)備和技術(shù)落后，只能采用二維地、平面地、大面積地照射。周圍正常組織在照射范圍內(nèi)像“人質(zhì)”一樣，限制著放射劑量的提高，進(jìn)而“高不成低不就”的常規(guī)放療劑量也就處于毀不掉腫瘤，卻傷了正常組織的尷尬境地。由于“精度低、射程短、能量不足”，常規(guī)放療不能根治多數(shù)早期腫瘤，多用于手術(shù)前后的輔助治療和晚期癌癥的減癥治療。放療科在綜合大醫(yī)院被定編為醫(yī)技科室，長期沒有自己的病房、病床。

“士隔三日當(dāng)刮目相看”，常規(guī)放療歷經(jīng)科技的洗禮，華麗變身為以高端設(shè)備為主導(dǎo)，以高新技術(shù)為靈魂的現(xiàn)代放療。首先，現(xiàn)代影像技術(shù)為正確治療提供了平臺；定位驗(yàn)證技術(shù)為精確治療提供了工具——二者協(xié)作宛如“全球衛(wèi)星定位系統(tǒng)”（人體內(nèi)的GPS）。接下來，通過“制導(dǎo)系統(tǒng)”計算機(jī)，實(shí)現(xiàn)“有的放矢”（圖“制導(dǎo)系統(tǒng)”）。最后，由“巡航導(dǎo)彈”伽瑪?shù)兜确暖熢O(shè)備實(shí)現(xiàn)徹底摧毀腫瘤的完美治療（圖體部伽瑪?shù)吨委煓C(jī)）。此治癌過程可看作由“導(dǎo)彈部隊”進(jìn)攻人體內(nèi)“恐怖”組織的現(xiàn)代化戰(zhàn)爭。

早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的5年生存率為50%～70%。采用現(xiàn)代放療技術(shù)治療不能耐受手術(shù)的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的5年生存率也達(dá)到60%以上；可耐受手術(shù)的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌采用現(xiàn)代放療的5年生存率高達(dá)88%。而相比于行手術(shù)治療的患者，行放療者多為高齡或長期慢性病患者。由此可見，原本被認(rèn)為應(yīng)首選手術(shù)的腫瘤，選擇現(xiàn)代放療規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險，仍可獲得好的療效。

伽瑪?shù)吨委煼伟┻^程揭秘

聽完夏主任對放療的闡述，李先生決定讓愛妻一試，且不是“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的心情，而是于情于理的“雙向選擇”。

首先，預(yù)約治療和床位。在等床期間，全科醫(yī)生就其病情進(jìn)行了充分討論，從腫瘤特性、設(shè)備特征綜合考慮，由主任把關(guān)制定最合適的治療方案，再與患方簽訂知情同意書。（圖全科討論制定治療方案）

緊接著，影像模擬定位，醫(yī)生與技師配合，在定位框內(nèi)用真空成形袋將患者按治療體位進(jìn)行體位固定塑形（圖體位固定術(shù)），再在患者病灶附近適當(dāng)位置選取4個點(diǎn)作標(biāo)記，然后在靶區(qū)位置安放定位標(biāo)尺，利用CT掃描確定腫瘤位置和大?。▓DCT定位系統(tǒng)；圖擺位）。定位后制定治療計劃，包括將不同模式掃描的影像融合和對治療區(qū)域內(nèi)所有正常器官的外形勾畫，醫(yī)生在計算機(jī)上用不同顏色的曲線標(biāo)記不同的照射劑量。紅色區(qū)域表示腫瘤的核心區(qū)域，必須大劑量照射殺死癌腫；黃色區(qū)域標(biāo)記的是腫瘤的預(yù)防區(qū)域，可稍微降低放射劑量。這樣既能防止癌腫轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，又可降低放療對正常組織的傷害（圖伽馬刀治療劑量分布1、2）。

勾畫“靶區(qū)”時，既要考慮到癌細(xì)胞可能浸潤到的鄰近組織或器官，為其留出空間，又要考慮“呼吸動度”——人呼吸的時候，腫瘤會隨之上下浮動，稱之為“呼吸動度”。這是醫(yī)生在制定治療計劃時需要考慮的問題，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生要么打偏了，讓腫瘤“逍遙法外”；要么打擊面過大，連累正常組織。好比打一個移動靶，不是光設(shè)備好就能打準(zhǔn)的，關(guān)鍵是打靶的人。計劃制定完了還要驗(yàn)證，對楊女士進(jìn)行多次“試演”，來確定虛擬計劃能否在實(shí)際應(yīng)用中達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。這些工作都仔細(xì)完成后，最終才實(shí)施放射治療，每天1次，每次20分鐘，一共4次（圖治療中）。幾天后，楊女士出院了，1個月后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作化療，且定期復(fù)查。

2005年7月復(fù)查，楊女士復(fù)查胸部CT，腫塊消失，纖維化瘢痕。她的一般狀態(tài)好，可上下樓，無咳嗽氣短，縱膈淋巴結(jié)不腫大，無食道反應(yīng)。

2008年4月復(fù)查，一般情況良好，PET-CT顯示：右下肺腫塊消失，無代謝，纖維化反應(yīng)。

2012年5月復(fù)查，適逢CCTV健康欄目采訪，楊女士作為“抗癌明星”與患友朋友分享抗癌心得。

放療好了 得新癌怎么辦？

第一， 現(xiàn)代放療將放射線高度聚焦于癌腫，大大減少其對周圍正常組織的損傷。打個比方：在陽光下擱放大鏡，其焦點(diǎn)處形成耀眼的光斑，甚至可點(diǎn)燃紙張；然而陽光“普照”的能量，是皮膚可以承受的范圍。

第二， 第二，退一萬步說，即便放療過程中的放射線所穿過的正常組織的某個部位在10～20年后誘發(fā)新癌，如果選擇放療可使癌癥患者活10～20年，而不選擇最合適的療法，患者可能只能活幾個月……

“放療不敏感”是不是就不能放療？

通常將在5周內(nèi)照射50Gy能使腫瘤消退的稱為高度敏感腫瘤，如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌等；在6～7周內(nèi)照射60～70Gy可使腫瘤消退的稱為中度敏感腫瘤，如鼻咽瘤、喉癌、宮頸癌等；超過70Gy仍難以使之消退的稱為不敏感腫瘤，如肺腺癌、軟組織肉瘤等。但是，隨著放療技術(shù)的進(jìn)展，由常規(guī)放療時代過渡到現(xiàn)代放療時代，我們需要重新認(rèn)識腫瘤的放射敏感性問題。新的放療技術(shù)可以做到在不增加、甚至減少正常組織放射損傷的情況下提高腫瘤的照射劑量，縮短放療的總時間。因此，現(xiàn)代放射治療將會使原來為中度敏感腫瘤變成高度敏感，不敏感腫瘤變成中度敏感。如果允許照射100Gy以上的總劑量或在較短時間內(nèi)照射70Gy以上（2～3周內(nèi)），大多數(shù)腫瘤都會被徹底消滅，此時，敏感與不敏感都不重要，不敏感腫瘤細(xì)胞也很難存活。

腫瘤對射線的敏感與不敏感只是醫(yī)生給放療劑量多少的參考因素，不是決定能否放療的關(guān)鍵因素。換句說話，即使是病理分類不敏感的腫瘤，如果腫瘤小，所在部位允許采用高劑量、短療程照射，腫瘤還是可以獲得根治的。相反，當(dāng)腫瘤體積太大，照射時所涉及的正常組織范圍太廣而不允許照射過多劑量時，即使屬于敏感腫瘤，也無法取得好的治療效果。

因此，腫瘤對放射治療是否有效應(yīng)以腫瘤所在部位、腫瘤大小、周圍正常組織的劑量耐受等因素來判斷，最終以能允許的照射總劑量和總時間來決定療效，決不能以傳統(tǒng)的放療敏感與不敏感來決定是否可以放療。以放療敏感不敏感來決定放療與否是落后放療時代的觀念，是延誤放療時機(jī)甚至錯失放療機(jī)會的誤區(qū)和“陷阱”。

哪些腫瘤應(yīng)首選放療？

在各種原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性的實(shí)質(zhì)器官腫瘤中，適合常規(guī)放療的腫瘤如鼻咽癌、聲帶癌、宮頸癌、前列腺癌，選擇現(xiàn)代放療可獲得更高的生存率和更好的生存質(zhì)量。而常規(guī)放療效果不好的腫瘤，如肺癌、肝癌、胰腺癌，及其轉(zhuǎn)移癌等，在合適的時間，采用現(xiàn)代放療有望獲得長期生存。

放療的治療范圍有哪些

各種原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性的實(shí)質(zhì)器官腫瘤，包括顱內(nèi)原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤，肺癌，肝癌，胰腺癌，鼻咽癌，頭頸部腫瘤，惡性淋巴瘤，陰莖癌，前列腺癌，宮頸癌，食管癌，胸腺瘤，直腸癌，乳腺癌，膀胱癌，各種腫瘤引起的骨轉(zhuǎn)移、全身各部位轉(zhuǎn)移，上腔靜脈壓迫綜合征等。

夏廷毅，空軍總醫(yī)院腫瘤放療科主任，兼解放軍總醫(yī)院腫瘤放療科主任。主任醫(yī)師，教授，博士、博士后導(dǎo)師。全軍腫瘤放療中心主任，中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會放射腫瘤專業(yè)委員會主任委員。