面神經(jīng)麻痹性眼瞼閉合不全的整形外科治療進展

許礫思等

眼瞼閉合不全是面神經(jīng)麻痹的主要功能性障礙之一，由于面神經(jīng)損傷導(dǎo)致的眼輪匝肌麻痹會導(dǎo)致上瞼退縮，下瞼松弛外翻，使上下瞼不能完全閉合，眼球隨之失去保護，加之瞬目功能及淚泵系統(tǒng)受到損害，患者一般會出現(xiàn)眼睛灼痛、角膜干燥、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍，嚴(yán)重者導(dǎo)致視力喪失[1-2]。眼瞼閉合不全不僅僅帶來功能上的障礙，也嚴(yán)重影響了面部的對稱性和美觀，成為困擾患者和整形外科醫(yī)生最為棘手的問題之一。近年來，有研究認(rèn)為矯正瞬目頻率降低、上瞼退縮、下瞼退縮移位、面中部下垂、下瞼韌帶松弛是治療由于面神經(jīng)麻痹導(dǎo)致眼部問題的關(guān)鍵[3]。國內(nèi)對于面神經(jīng)麻痹性眼瞼閉合不全的治療往往缺乏針對性，通常作為面癱整體治療的一部分。近期國內(nèi)文獻報道中，治療面神經(jīng)麻痹性眼瞼閉合不全主要以中醫(yī)針灸為主，本文就面神經(jīng)麻痹性眼瞼閉合不全的整形外科治療進展綜述如下。

1手術(shù)治療

1.1上瞼整形

1.1.1金片上瞼植入術(shù)：金片上瞼植入術(shù)起源于20世紀(jì)50年代[4]，并盛行至今，目前仍然是整形外科醫(yī)生最為廣泛采用的術(shù)式。這種方法是利用金片的重力作用來達到上瞼提肌松弛時上瞼自然閉合的功能。傳統(tǒng)的操作方法是沿重瞼線做1～2cm的切口，分離上瞼提肌對瞼板的附著（在瞼板與眼輪匝肌間分離，破壞了上瞼提肌對瞼板的附著），將金片固定在瞼板上。優(yōu)點：①操作簡單易行，對醫(yī)生的操作水平要求不高；②手術(shù)時間短，對手術(shù)耐受性低的老人可以優(yōu)先考慮。缺點：①金片輪廓突出，影響上瞼外形，上瞼菲薄的皮膚無法掩蓋厚重的金片，在組織萎縮的老人中，這種情況更為明顯；②對金過敏、局部炎癥反應(yīng)；③皮膚破潰，金片外露；④術(shù)后上瞼下垂；⑤金片移位；⑥散光；⑦臥位往往難以達到完全閉合眼瞼的作用[5]。近年來，對這一傳統(tǒng)技術(shù)的改進集中在改良植入物材質(zhì)及切口、加強植入物覆蓋等方面。

為獲得更好的外形，Amanda等[2]將密度較純金（19.3g/cm3）更高的鉑金（21.45g/cm3）作為上瞼植入物，相同重量下，鉑金的體積更小，且鉑金的低反應(yīng)性被認(rèn)為可以降低外露的幾率。為解決金片外露，部分專家及臨床醫(yī)生選擇以自體組織加強對金片的覆蓋。Onder等[6]提出以較厚的真皮脂肪加強覆蓋，同時也可以解決金片輪廓突出的問題，其他的優(yōu)點還包括供區(qū)較多，易裁剪。Sergio 等[4]則提出以上瞼提肌覆蓋金片，將上瞼提肌向下牽拉覆蓋金片，同時在上瞼提肌上做松弛切口，以對抗?fàn)坷鸬膹埩?，從而獲得適度的上瞼下垂，彌補了金片矯正不足。除了對覆蓋物的改良，部分學(xué)者更傾向于通過重新設(shè)計手術(shù)切口及植入位置來獲得更良好的外觀及功能。Tarek等[1]選擇以改變切口位置的方式來隱蔽金片，分離瞼板前的腔隙與傳統(tǒng)方法基本一致，不同的是將腔隙的下界保留在距瞼緣5mm的地方，提高金片埋植的位置，雖然需要增加金片的重量，但可以較好地利用上瞼皺襞隱藏金片的輪廓，同時避免上瞼下垂。David 等[7]認(rèn)為傳統(tǒng)操作破壞了上瞼提肌對瞼板上2/3的附著，會導(dǎo)致上瞼下垂，因此將皮膚切口依然設(shè)計在重瞼線處，并在眼輪匝肌淺層分離至瞼緣，在瞼緣水平切開眼輪匝肌并逆行分離出植入物腔隙，這樣就避免了由于上瞼提肌與瞼板上2/3缺乏附著導(dǎo)致的上瞼下垂，同時兼顧了切口隱蔽的基本原則。

1.1.2上瞼提肌延長術(shù)：Marie-Reine Guillou-Jamard等[5]認(rèn)為金片植入術(shù)利用重力原理在臥位時難以達到完全閉合的效果，而由于負(fù)擔(dān)了金片所加載的額外重力，上瞼提肌會變得更加亢奮，削弱相對亢奮的肌肉顯然比增強肌肉的力量更為符合邏輯。利用自體腱膜組織延長上瞼提肌以達到臥位時眼瞼閉合的設(shè)計更為合理。腱膜被裁剪成一般長為2cm，寬為患者上瞼退縮長度2倍的矩形。在上瞼皺襞處做切口，在瞼板的上緣游離上瞼提肌腱膜并切斷，將腱膜的兩條長邊分別與瞼板的上緣和上瞼提肌的腱膜縫合。作者的研究表明此法可以達到與金片上瞼植入近似的效果。

1.1.3彈簧上瞼植入術(shù)：20世紀(jì)60年代，Morel-Fatio 和 Lalardie最早提出了應(yīng)用眼瞼彈簧動態(tài)重建上瞼閉合這一概念。將22號腰椎穿刺針彎折420°，使之成為夾角為60°的V形，頂點指向外眥，固定在眶緣外側(cè)，上、下臂末端彎成小圈，分別固定在眶骨上緣和瞼板上[8]。當(dāng)患者要睜開眼睛時，上瞼提肌收縮對抗上瞼彈簧向下的彈力上提眼瞼，當(dāng)閉眼時上瞼提肌松弛，上瞼彈簧的彈力又可以推動上瞼向下閉合[9]。目前，上瞼彈簧主要作為金片植入術(shù)、跨面神經(jīng)移植等眼瞼閉合矯正不完全時的補充手段。Hakan等[8]對應(yīng)用上瞼彈簧的患者做了長期隨訪，認(rèn)為優(yōu)勢在于植入方便、調(diào)整簡單，在快速眨眼運動中，彈簧可以克服金片植入術(shù)后眼瞼由于金片的慣性運動不協(xié)調(diào)的情況。缺點是不銹鋼絲作為一種異物會有多種并發(fā)癥，更重要的是金屬疲勞問題導(dǎo)致的彈性下降，需要更換或重新放置。對于需要經(jīng)常進行MRI檢查的患者來說也不適宜。

1.2下瞼整形

1.2.1下瞼懸吊術(shù)：對于下瞼外翻及退縮，臨床目前多利用包括肌腱、筋膜在內(nèi)的等自體組織進行懸吊。例如：利用游離的掌長肌肌腱懸吊下瞼，肌腱經(jīng)瞼緣的隧道穿出分別固定在內(nèi)外眥韌帶上，同時保證一定程度的矯枉過正[10]。 Hontanilla等[11]長期的研究發(fā)現(xiàn)，以2mm的螺紋釘將筋膜條的內(nèi)、外側(cè)分別錨定在上頜骨額突上及眶骨緣上可以加強固定。另有部分學(xué)者選擇以局部組織瓣對下瞼進行懸吊，如選擇在外眥韌帶切開后去除外側(cè)下瞼板表面的皮膚和結(jié)膜，將其固定在外側(cè)眶緣的骨膜上。針對上瞼皮膚松弛的患者d'Alcontres等[12]則提出以上瞼眼輪匝肌瓣懸吊下瞼更為適用，應(yīng)用以內(nèi)側(cè)為蒂，寬為6～8mm的眼輪匝肌瓣，穿瞼板前隧道，同時固定在顴骨骨膜上進行懸吊。優(yōu)勢在于眼輪匝肌瓣的血運可靠、可操作性強，同時減少供區(qū)并發(fā)癥，保證了切口隱蔽。

1.2.2真皮脂肪條下瞼填充術(shù)：部分學(xué)者認(rèn)為下瞼退縮繼發(fā)于下瞼中層（包括下瞼縮肌、眶隔、眶隔脂肪）的短缺[13]。Chang等[14]認(rèn)為松解下瞼縮肌及瘢痕，以人造真皮或自體真皮脂肪條兩端固定在內(nèi)外眥韌帶或眶緣上進行充填，不僅可以提供水平方向的懸吊效果，還可以為下瞼板提供良好的體積上的支撐，輔助填充眶隔與下瞼縮肌間隙。

1.2.3面中部提升術(shù)加強下瞼外翻退縮矯正：Chung等[15]認(rèn)為在下瞼的解剖中，面中部與下瞼的關(guān)系非常密切，下瞼或面中部手術(shù)導(dǎo)致的面中部短縮也會造成下瞼移位。Graziani等[3]的研究也表達了相似的觀點，認(rèn)為顴區(qū)和頰區(qū)的軟組織下垂加重了下瞼韌帶組織（如內(nèi)外眥韌帶等）的松弛，導(dǎo)致下瞼失去支撐，因此，采用骨膜下面中部提升、眼輪匝肌脂肪的重置、外側(cè)眼輪匝肌的懸吊和外眥固定術(shù)可以改善眼瞼閉合不全、鞏膜的暴露和松弛的下瞼。

1.3 上下瞼閉合功能的聯(lián)合重建

1.3.1顳肌轉(zhuǎn)位懸吊：利用顳肌轉(zhuǎn)位懸吊治療面神經(jīng)麻痹性眼瞼閉合不全最早由Gillies提出，也是目前治療眼瞼閉合不全最常用的方法之一。Miyamoto等[16]對近12年應(yīng)用顳肌瓣進行矯正的患者進行回顧性研究，將寬約2cm，攜帶適量的帽狀腱膜（寬約1～1.5cm）矩形顳肌瓣從骨膜淺層掀起，筋膜部縱向劈開，分別穿過上下瞼的瞼板前隧道，固定于內(nèi)眥韌帶，且轉(zhuǎn)位后的顳肌瓣的縱軸與水平方向理想夾角應(yīng)介于25°～30°之間。研究結(jié)論表明，78.7%的患者術(shù)后眼瞼達到完全閉合，極少數(shù)患者可恢復(fù)一定程度的眨眼樣閉合運動。主要并發(fā)癥包括不對稱性的瞼裂過窄、眼瞼水腫、顳區(qū)凹陷等，但60%患者認(rèn)為機械性刺激導(dǎo)致的眼部干澀、疼痛、溢淚的情況得到了改善。術(shù)前應(yīng)對顳肌功能進行評估，并排除如年長、顱內(nèi)病變導(dǎo)致的三叉神經(jīng)麻痹和使用假牙等不利因素。但這類手術(shù)的效果更依賴于手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平。

1.3.2瞬目功能的重建：瞬目反射是由于角膜刺激引起的不隨意的眼瞼閉合反射，保護角膜不受異物和強光的損害，皮膚、聲音、視覺、聽覺和電刺激也都可以引起瞬目反射[17]。有學(xué)者認(rèn)為，減少面神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的眼部并發(fā)癥的關(guān)鍵在于瞬目功能的恢復(fù)而非單純性的眼瞼閉合[16]。

1.3.2.1應(yīng)用神經(jīng)、肌肉移植重建瞬目功能：瞬目功能動態(tài)重建包括跨面神經(jīng)移植、眼輪匝肌的神經(jīng)植入、各種神經(jīng)移位、局部或游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。Terzis等[17]將患者分為兩組：A組應(yīng)用跨面神經(jīng)移植、舌下神經(jīng)移位、眼輪匝肌神經(jīng)植入術(shù)，B組則采用帶蒂的額肌、顳肌及游離的頸闊肌、枕肌、趾短伸肌、長收肌移植重建眼輪匝肌。實驗證明，A、B兩組患者的瞬目功能都得到了改善，A組的效果要好于B組。

1.3.2.2應(yīng)用人造肌肉重建瞬目功能：Senders等[18]介紹了一種可以幫助面癱患者重建面部活動的新型人造肌肉（EPAM），當(dāng)對這種電活性聚合物施加一定的電壓時，電活性聚合物可以如人類肌肉一樣進行延展和收縮。而且犬類動物實驗中，它還可以激活作用于面部表情和眼瞼閉合的小塊肌肉快速運動。Senders等[19]設(shè)計了一種利用人造肌肉激活眼瞼動態(tài)懸吊的裝置，以達到自主閉合眼瞼的目的，并在尸體上做了前期試驗。這一裝置一共包括四部分，眼瞼懸吊線（可以選擇聚四氟乙烯ePTFE， 也可以選擇顳肌筋膜）、插入電極板間的人造肌肉（EPAM）、電池、肌電感受器。眼瞼懸吊線穿過上下眼瞼皮下，內(nèi)側(cè)固定在內(nèi)眥，懸吊上下眼瞼，外側(cè)則與固定在眶骨外側(cè)極板間的EPAM相連，利用對側(cè)眼輪匝肌內(nèi)的肌電感受器對EPAM施加電壓，引起其形變牽拉眼瞼懸吊線。實驗證明眼瞼閉合懸吊系統(tǒng)在尸體模型上是可行的，眼瞼閉合所需的驅(qū)動力在EPAM的負(fù)荷范圍內(nèi)，應(yīng)用前景廣闊。

2非手術(shù)

非手術(shù)治療，除了改善眼睛生理功能及干澀癥狀的人工淚液、眼藥膏等治療方法外，主要指注射治療。相較于傳統(tǒng)的手術(shù)方法，注射治療的優(yōu)勢在于可以精確定位、定量注射、組織相容性好，操作簡便、并發(fā)癥較少[19]。Mancini等[19]提出將透明質(zhì)酸鈉多點均勻注射在上眼瞼瞼板和（或）上瞼提肌筋膜的淺面來進行眼瞼閉合不全矯正。對于一些伴有眶周凹陷和對手術(shù)耐受性差的患者尤為適用。由于注射簡便易行，可以多次注射以達到逐步改善、精確填充的目的，也可以作為其他眼瞼閉合不全矯正術(shù)（如金片上瞼植入術(shù)）發(fā)生矯正不完全時的一種補救措施。透明質(zhì)酸的缺點是維持時間較短，相對于應(yīng)用在面部其他動力性區(qū)域而言，在面癱患者運動較少的眼瞼區(qū)域維持時間更長。眼瞼閉合不全有可能恢復(fù)（如貝爾氏麻痹）或呈漸進性進展，眼瞼的位置可能隨時間的推移而發(fā)生變化，維持時間短、可反復(fù)注射調(diào)整的特性避免了多次手術(shù)調(diào)整所帶來的創(chuàng)傷。Goldberg等[21]的報道也認(rèn)為透明質(zhì)酸注射不僅對于上瞼退縮有效，對于下瞼退縮也同樣有效，同時對應(yīng)用透明質(zhì)酸矯正下瞼退縮進行了前瞻性的研究，將透明質(zhì)酸注射在眼輪匝肌深面，即瞼囊筋膜和眶隔的淺面，平均每只下瞼的注射位點保持在10～20個，注射量平均為0.9cc，效果較為明顯，鞏膜暴露的高度平均減少了1.04mm。Mancini等[20]就指出由于眶周的血管供應(yīng)均來自于眼動脈，注射導(dǎo)致的血管栓塞可能會引起失明。與所有類型的填充物注射一樣，注射有可能會導(dǎo)致組織壞死，尤其是眉間區(qū)域，甚至引發(fā)失明，而遠(yuǎn)期填充物血管栓塞是可能眶區(qū)注射中最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。

3小結(jié)

在臨床治療中，神經(jīng)麻痹性眼瞼閉合不全通常作為面癱矯正的一部分，應(yīng)用靜態(tài)懸吊或跨面神經(jīng)移植進行治療，而事實上針對面部整體對稱性的恢復(fù)往往難以兼顧上瞼退縮、下瞼松弛外翻引起的功能和美學(xué)上的修復(fù)。作為人體面部最為重要的器官，患者對眼瞼形態(tài)、對稱性、功能性有著更高的要求和心理預(yù)期。因此，有必要針對眼瞼閉合不全進行個性化的修復(fù)和治療。對于年老體弱的患者，應(yīng)采取最簡單有效的手術(shù)恢復(fù)眼瞼閉合功能，而對于年輕、手術(shù)耐受能力強的患者，可以采取綜合手段進行治療，一方面可以進行神經(jīng)移植進行動態(tài)重建，另一方面可采用金片、彈簧或自體組織懸吊等方式進一步細(xì)微調(diào)整。重建患者的瞬目功能，并保證雙側(cè)眼瞼運動自然對稱是整形外科治療的發(fā)展方向，而像EPAM等人工材料的綜合應(yīng)用勢必會為眼瞼閉合不全的矯正提供更多途徑。

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[收稿日期]2012-04-28[修回日期]2012-06-07

編輯/李陽利