牙槽嵴裂植骨失敗因素的探討

柳新華　張新華　侯春林　侯偉　馬雪芳

[摘要]目的：探討可能的導(dǎo)致牙槽嵴裂植骨失敗的有關(guān)因素。方法：對(duì)217例病例進(jìn)行臨床研究，分析植骨年齡、裂隙類型以及操作方式與植骨手術(shù)成功的關(guān)系。結(jié)果：大齡患者植骨失敗率顯著高于9～11歲患者，雙側(cè)牙槽嵴裂失敗率高于單側(cè)，單側(cè)完全性裂失敗率高于不完全性裂和隱裂。結(jié)論：植骨年齡、裂隙類型以及操作方式是影響植骨手術(shù)成功與否的幾個(gè)關(guān)鍵因素。雙側(cè)裂隙軟組織嚴(yán)重缺乏者，可考慮先行一側(cè)牙槽嵴裂骨移植術(shù)，待植入骨生長(zhǎng)穩(wěn)定后，再行另一側(cè)植骨，手術(shù)操作動(dòng)作須熟練、力度要準(zhǔn)確，無(wú)張力嚴(yán)密縫合，減少手術(shù)創(chuàng)傷、植骨量要適度。

[關(guān)鍵詞]牙槽裂；髂骨；植骨

[中圖分類號(hào)]R782[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）08-1376-02

牙槽嵴裂修復(fù)的主要目的在于通過植骨消除牙槽骨的骨質(zhì)缺損，封閉口、鼻瘺軟組織裂隙，恢復(fù)裂隙兩側(cè)牙弓骨段的連續(xù)性和完整性，促進(jìn)尖牙正常萌出，為正畸治療奠定基礎(chǔ)，同時(shí)支撐良好的裂隙側(cè)鼻翼基底形態(tài)[1]。牙槽嵴裂植骨修復(fù)手術(shù)起于20世紀(jì)中葉，但由于認(rèn)識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不足，直到20世紀(jì)70年代初才出現(xiàn)了真正意義上的牙槽嵴裂植骨術(shù)[2-3]。雖然如此，由于受多種因素的影響，牙槽嵴裂植骨長(zhǎng)期以來(lái)處于停步不前的狀態(tài)，直到21世紀(jì)初才開始逐步在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院開展起來(lái)。目前，在唇腭裂的序列治療中，牙槽嵴裂手術(shù)的失敗率相對(duì)較高，本文旨在通過對(duì)2004年以來(lái)牙槽嵴裂植骨修復(fù)手術(shù)19例失敗病例原因進(jìn)行分析，力圖找到適合的有助于牙槽嵴裂成功的手術(shù)方法。

1材料和方法

1.1病例來(lái)源：2004年3月～2011年12月牙槽嵴裂植骨病例共計(jì)217例（男155例，女62例），年齡9～23歲，平均14.7歲；單側(cè)牙槽嵴裂192例，包括完全裂128例，不完全裂51例，牙槽嵴粘膜下裂12例；雙側(cè)15例，均為完全裂。

1.2 手術(shù)方法：均采用經(jīng)口腔氣管插管全身麻醉，切開前先局部浸潤(rùn)0.5%的利多卡因注射液，內(nèi)含1:80 000的鹽酸腎上腺素注射液，沿裂隙緣切開直達(dá)骨面，然后自裂隙向兩側(cè)沿牙齦緣及牙齦乳頭切開，并根據(jù)裂隙大小在切口的遠(yuǎn)中做松弛切口。自切口邊緣行骨膜下剝離，形成唇頰粘骨膜瓣，在鼻底處銳分離粘膜下組織，形成鼻底粘膜瓣，剝離腭粘骨膜瓣，剪斷與鼻底粘連的結(jié)締組織后，裂隙的腭側(cè)面、鼻底、口腔側(cè)完全分開，關(guān)閉腭側(cè)面及鼻底，形成植骨床，植入髂松質(zhì)骨，減張后關(guān)閉口腔側(cè)創(chuàng)口。

所有病例均由髂骨取骨，將髂前上嵴內(nèi)側(cè)皮膚用力向中線方向按壓，沿髂前上嵴體表投影標(biāo)記切口線，切開皮膚、皮下組織后，電刀沿髂前上嵴頂切開骨膜及肌肉附著，骨鑿鑿開髂嵴，刮取內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨塊，去骨完畢后，創(chuàng)口處骨蠟止血，分層間斷縫合，關(guān)閉創(chuàng)口。

2結(jié)果

失敗病例19例，失敗率8.75%，其中單側(cè)17例，雙側(cè)2例；單側(cè)牙槽嵴完全裂16例，不完全裂1例，其中創(chuàng)口裂開4例（齦頰部裂隙緣創(chuàng)口裂開2例，鼻底創(chuàng)口裂開1例，腭部創(chuàng)口裂開1例）；術(shù)后感染7例，均發(fā)生于手術(shù)7天以后，創(chuàng)口經(jīng)久不愈，最后死骨暴露，逐漸自牙槽裂隙排出，其中1例病例術(shù)后第8天出現(xiàn)感染，每日以3%過氧化氫液和0.9%生理鹽水沖洗換藥，術(shù)后第57天死骨全部排出后傷口愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，1年內(nèi)隨訪率67.4%，術(shù)后隨訪采用拍攝前牙咬合片觀察牙槽嵴高度評(píng)價(jià)手術(shù)效果，結(jié)果8例骨吸收，其余198例效果滿意。

3討論

牙槽嵴裂植骨術(shù)是唇腭裂序列治療的重要環(huán)節(jié)，它對(duì)增加上頜骨的穩(wěn)定性，重建牙弓的完整性，關(guān)閉口鼻瘺，改善裂隙鼻翼基底高度起著關(guān)鍵作用。影響植骨成功的因素可能有：

3.1植骨年齡的選擇：關(guān)于牙槽嵴裂植骨手術(shù)的具體年齡，各文獻(xiàn)報(bào)道不一，一直存在爭(zhēng)議。上頜骨寬度的發(fā)育主要在腭中縫，并且腭部寬度的增加主要在后部，上頜骨前部的寬度發(fā)育到6～7歲后即趨緩慢，10～11歲后發(fā)育幾乎停止[4]。因此7歲以后實(shí)行牙槽嵴裂植骨手術(shù)，對(duì)上頜骨的發(fā)育影響很小，10～11歲植骨，基本上不存在對(duì)上頜骨發(fā)育的負(fù)面影響。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于牙槽嵴裂植骨的時(shí)機(jī)已基本一致，即在恒牙列建立、面中1/3發(fā)育完成后；年齡9～11歲，恒尖牙萌出前，尖牙牙根已形成1/2～3/4時(shí)植骨最佳，在此時(shí)進(jìn)行植骨，大部分尖牙均可正常萌出，術(shù)后發(fā)生植骨吸收、根外吸收等并發(fā)癥最少[1，4-7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，大齡患者（＞15歲）由于尖牙萌出后手術(shù)視野操作有限、創(chuàng)口嚴(yán)密縫合困難程度增加、植骨區(qū)內(nèi)缺乏尖牙萌出的刺激術(shù)后發(fā)生骨吸收常較明顯，因此大年齡患者植骨較尖牙萌出前植骨成功率低[8-9]，羅奕[2]等報(bào)道108例牙槽嵴裂植骨患者中發(fā)現(xiàn)年齡越小，手術(shù)成功率越高。本組失敗病例中，17例年齡大于16歲，20～23歲的有6例，2例分別為13歲和14歲，植骨年齡均已經(jīng)超出9～12歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.2 裂隙類型：本組病例中，雙側(cè)15例，失敗2例，失敗率30%。單側(cè)192例，失敗17例，失敗率8.8%，其中單側(cè)牙槽嵴裂失敗16例，占到單側(cè)牙槽裂失敗病例的94.1%，從數(shù)據(jù)結(jié)果分析可以看出雙側(cè)較單側(cè)手術(shù)成功率低，單側(cè)中完全裂失敗率較其他類型失敗率高，并且占主要百分比，說(shuō)明裂隙范圍越小的植骨成功率越高。分析原因可能為：雙側(cè)完全性牙槽嵴裂組織缺損較多，前頜骨與兩側(cè)牙槽骨常常存在高度的不一致，使得牙槽裂植骨手術(shù)形成良好植骨床的難度增加，軟組織關(guān)閉難度增加,術(shù)后前頜骨由于存在不同程度的可移動(dòng)性，致使植入骨在相對(duì)不穩(wěn)定的環(huán)境中愈合，使得移植骨易于吸收；單側(cè)牙槽嵴裂骨缺損較多，再加上植骨區(qū)牙齒的錯(cuò)位、擁擠及畸形生長(zhǎng)的影響導(dǎo)致制備骨床困難，腭部經(jīng)常發(fā)生軟組織的內(nèi)卷錯(cuò)位，從而導(dǎo)致張力產(chǎn)生，骨組織暴露，感染、最終植骨失敗。因此有學(xué)者提出對(duì)于雙側(cè)裂隙軟組織嚴(yán)重缺乏者，可考慮先行一側(cè)牙槽嵴裂骨移植術(shù)，待植入骨生長(zhǎng)穩(wěn)定后,再行另一側(cè)植骨。對(duì)嚴(yán)重牙弓狹窄者，可通過術(shù)前正畸擴(kuò)弓，使牙弓狀況得以改善[2]。

3.3 手術(shù)操作：手術(shù)操作是影響植骨效果的重要因素之一。包括：①手術(shù)操作方式：手術(shù)操作過程熟練和準(zhǔn)確到位的、手術(shù)用時(shí)較短的、手術(shù)創(chuàng)傷小的，術(shù)后愈合則快；②手術(shù)操作的切口問題，必須以能夠充分顯露手術(shù)野，不隨便犧牲組織、無(wú)張力縫合為原則；③植入的骨量，過少過多均不宜。Kindelan[5]將植入骨成功的標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：①1級(jí)：植人骨高度在牙根的75%以上（良好）；②2級(jí)：植人骨高度為牙根的50%～75%（一般）；③3級(jí)：植人骨高度為牙根的25%～50%（較差）：④4級(jí)：植人骨高度在牙根的25%以下（失?。?。移植骨的成活率主要取決于能夠成活的骨細(xì)胞的百分比[10]。髂骨松質(zhì)骨已經(jīng)被大家所共識(shí)為良好的供骨源，在實(shí)際操作中，移植骨量應(yīng)適當(dāng)多于正常所需骨量，使手術(shù)后患側(cè)的鼻翼基底部稍高于健側(cè)。年齡過大的患者，由于移植的骼骨松質(zhì)骨中骨細(xì)胞成活百分比下降，移植骨的吸收更加明顯，手術(shù)中需要的植骨量相對(duì)更多。本組病例均由同一術(shù)者操作，4例失敗病例中3例手術(shù)用時(shí)超過2h。創(chuàng)口處理出現(xiàn)問題4例，包括齦頰部裂隙緣創(chuàng)口裂開2例，鼻底創(chuàng)口裂開1例，腭部創(chuàng)口裂開1例，這些均和手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)。8例骨吸收中有5例可能和植骨量不足有關(guān)。

導(dǎo)致牙槽嵴裂植骨失敗的其他因素還有很多，由于本病例樣本量有限，尚需進(jìn)一步觀察研究。

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[收稿日期]2012-03-20 [修回日期]2012-04-24

編輯/何志斌