PKEP和PKRP治療良性前列腺增生的臨床比較

郭輝權(quán)　劉冠炤

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)（PKEP）和經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)（PKRP）治療良性前列腺增生（BPH）的臨床效果。 方法 76例BPH患者隨機(jī)分為A組和B組，A組給予PKRP治療，B組給予PKEP治療。 結(jié)果 ①兩組手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），A組術(shù)中出血量顯著大于B組，切除組織量顯著小于B組（均P ＜ 0.01）。②兩組術(shù)后IPSS、Qmax和RUV差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 結(jié)論 PKEP綜合效果更好，但兩種手術(shù)均有各自的適用范圍，應(yīng)根據(jù)具體病情決定。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)；經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)；良性前列腺增生

[中圖分類號(hào)] R697.32；R699[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）16-0156-02

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是常見(jiàn)的泌尿外科疾病，中老年人群發(fā)病率相對(duì)較高。該病藥物治療難以根治，病情長(zhǎng)期進(jìn)展并導(dǎo)致尿潴留[1]。手術(shù)治療具有見(jiàn)效迅速、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的推廣，患者對(duì)手術(shù)的可接受程度逐漸增高[2]。目前臨床上經(jīng)尿道的微創(chuàng)手術(shù)較多，經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)（transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP）和經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)（transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate，PKRP）由于創(chuàng)傷相對(duì)更小，療效相對(duì)更好，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。但目前關(guān)于使用等離子電切技術(shù)的兩種手術(shù)對(duì)比研究較少，因此我們擬對(duì)BPH患者分別采取PKEP和PKRP治療，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年7月～2011年8月在本院接受治療的BPH患者76例，均經(jīng)直腸指檢、QOL、B超或CT檢查確診，男48例，女28例，年齡39～74歲，平均63.5歲。增生程度[3]：Ⅰ度34例，Ⅱ度29例，Ⅲ度13例。并發(fā)癥：尿潴留12例，膀胱結(jié)石5例，上尿路積水6例，血尿4例，淺表膀胱腫瘤3例，腹股溝疝3例。所有患者隨機(jī)分為A組和B組各38例，一般資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

兩組患者均采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位置入膀胱鏡，手術(shù)均在電視監(jiān)視下進(jìn)行。電切儀為英國(guó)佳樂(lè)公司744200型等離子體雙極電切系統(tǒng)，電凝功率80 W，電切功率140 W，灌洗（灌注液為0.9% NaCl溶液）壓力為6 kPa左右。A組采用PKRP：于膀胱頸12點(diǎn)處和6點(diǎn)處，近端始于頸部，各切開(kāi)一道標(biāo)志溝至精阜，深度達(dá)前列腺外包膜，在6點(diǎn)至12點(diǎn)之間分別切除增生組織，切除范圍達(dá)基底外2.0 cm左右，邊電切邊止血，注意不要損傷外括約肌。B組采用PKEP：先于精阜近端切開(kāi)，深度達(dá)前列腺外包膜，電切鏡鞘掀起前列腺中葉，并鈍性剝離至膀胱頸，然后切開(kāi)剝離兩側(cè)葉前列腺與精阜的連接處，切除前列腺中葉組織。然后鈍性剝離增生側(cè)葉至膀胱頸處；電切膀胱頸12點(diǎn)處增生組織，然后將整個(gè)前列腺前方分成兩半并推至膀胱頸處切碎。增生組織切除后，兩組均修復(fù)殘余腺體，吸出前列腺碎屑并止血，行排尿通暢試驗(yàn)，無(wú)異常者留置三腔氣囊尿管，給予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除組織量、術(shù)后并發(fā)癥以及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）和平均殘余尿量（RUV）。IPSS包括7項(xiàng)常見(jiàn)前列腺癥狀[4]，每項(xiàng)從無(wú)癥狀到癥狀非常嚴(yán)重，依次為0～5分。使用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如表1所示，兩組手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞ 0.05），A組術(shù)中出血量顯著大于B組（t=10.267，P ＜ 0.01），切除組織量顯著小于B組（t=7.397，P ＜ 0.01）。兩組均未發(fā)生膀胱穿孔和嚴(yán)重的繼發(fā)出血，較為明顯的并發(fā)癥為尿道狹窄，A組出現(xiàn)3例，B組出現(xiàn)2例，均在術(shù)后經(jīng)數(shù)次尿道擴(kuò)張后緩解。兩組癥狀改善比較如表2所示，IPSS、Qmax和RUV差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞ 0.05）。

3 討論

前列腺增生是引起高齡患者下尿路梗阻的常見(jiàn)原因。電切手術(shù)可以避免傳統(tǒng)手術(shù)的粘刀現(xiàn)象，治療效果好，對(duì)患者損傷相對(duì)較小，隨著微創(chuàng)技術(shù)和電切技術(shù)的發(fā)展，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)電切手術(shù)可精細(xì)操作，切除部位損傷小，可有效消除其靜力性因素的影響，快速切除增生組織。但熱損傷深度大，電流需通過(guò)人體，對(duì)患者機(jī)體刺激重，出血較為嚴(yán)重。電氣化手術(shù)止血效果好，但創(chuàng)面凝固層厚度為2～3 mm，過(guò)厚的凝固層壞死脫落可能導(dǎo)致術(shù)后感染增加以及較為嚴(yán)重的尿路刺激癥狀[5]。等離子電切術(shù)是在前兩種手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的第三代技術(shù)，可有效彌補(bǔ)上述術(shù)式的不足，又能較好地保留其優(yōu)點(diǎn)。

等離子體雙極電切采用生理鹽水作為工作介質(zhì)，高射頻電能通過(guò)生理鹽水構(gòu)成局部控制回路，電流無(wú)需通過(guò)患者身體，避免了電切綜合征的發(fā)生。其工作電極與回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，由于采用可控性高的熱穿透，因此對(duì)機(jī)體和增生周圍組織損傷少，可有效避免電切綜合征和膀胱穿孔，術(shù)后對(duì)尿道膀胱刺激癥也相應(yīng)減少[6]。此外，切割時(shí)膀胱壁層次清晰，形成的凝固層以及小血管和淋巴管可迅速閉合，術(shù)中出血相應(yīng)減少，膀胱沖洗減少，手術(shù)野更清楚，便于精準(zhǔn)定位和操作，對(duì)于提高手術(shù)安全性和降低并發(fā)癥有重要意義[7]。

PKRP通過(guò)前列腺尿道腔向前列腺外包膜逐層切除。由于手術(shù)的特點(diǎn)，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，主要體現(xiàn)在以下方面：①前列腺組織類似球形，由尿道入路很難徹底切除增生組織[8]；此外，由于尿道外括約肌和前列腺遠(yuǎn)側(cè)緣生理位置密切，較大的前列腺側(cè)葉組織明顯超過(guò)精阜近側(cè)，若強(qiáng)行切除，難免損傷尿道外括約肌，因此切除體積常有所保留，這在本次統(tǒng)計(jì)中也得到了體現(xiàn)。②前列腺組織血供豐富，前列腺較大時(shí)，切除滲血明顯，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致手術(shù)野模糊，手術(shù)難度增加，時(shí)間延長(zhǎng)，相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增大。

PKEP采用剜除手段，沿前列腺外包膜層直接剝離增生組織，前列腺尖部選擇合適位置入路進(jìn)行鈍性剜除，可有效避免尿道外括約肌的電、熱效應(yīng)損傷[9]。此外，由于剝離時(shí)增生腺體的供血血管基本被阻斷，可以在更好的手術(shù)野下操作，不用擔(dān)心切穿包膜，可以較為徹底地切除外包膜內(nèi)增生組織，減少?gòu)?fù)發(fā)率。當(dāng)然，PKEP也有一些局限[10]，若以纖維組織增生為主，且與外包膜粘連明顯，或邊界模糊以及有注射或射頻治療史的患者，PKEP推切動(dòng)作可能會(huì)造成永久性損傷。

兩組常見(jiàn)的并發(fā)癥為尿道狹窄，這可能與離子體雙極電切深度切割能力相對(duì)有限和電切鏡鞘相對(duì)較粗有關(guān)。從臨床統(tǒng)計(jì)來(lái)看，兩組治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均具有較好的治療效果，但A組術(shù)中出血量顯著大于B組，切除組織量顯著小于B組。我們認(rèn)為PKEP綜合效果更好，但兩種手術(shù)均有各自的適用范圍，應(yīng)根據(jù)具體病情決定。

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（收稿日期：2012-03-07）