鹽酸罌粟堿對(duì)任意皮瓣微循環(huán)影響的實(shí)驗(yàn)研究

胡慧敏

[摘要]目的：探討局部使用鹽酸罌粟堿對(duì)任意皮瓣微循環(huán)重建的影響。方法：設(shè)計(jì)大鼠背部3cm×10cm長(zhǎng)方形任意皮瓣，蒂部皮下注射鹽酸罌粟堿，觀察術(shù)后變化。結(jié)果：存活率提高，差異有顯著性。結(jié)論：①鹽酸罌粟堿注射液能夠誘導(dǎo)任意皮瓣真皮下血管網(wǎng)血管生成；②鹽酸罌粟堿注射液能夠改善任意皮瓣缺血再灌注損傷保護(hù)皮瓣內(nèi)多種細(xì)胞，從而對(duì)皮瓣缺血再灌注損傷產(chǎn)生一定的保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞]任意皮瓣；鹽酸罌粟堿；成活率；微循環(huán)；缺血再灌注損傷

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）08-1321-03

皮瓣轉(zhuǎn)移是整形外科修復(fù)組織缺損畸形或器官再造的重要手段和方法之一。提高皮瓣的成活率、縮短皮瓣斷蒂的時(shí)間，是醫(yī)務(wù)工作者追求的共同目標(biāo)，這樣既可以減輕患者的痛苦，又可以節(jié)省人力物力。

帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移成功與否，與多種因素密切相關(guān)，其中微循環(huán)障礙導(dǎo)致的皮瓣壞死是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在皮瓣移植后初期，血供依靠蒂部，在蒂部血流一定的條件下，促進(jìn)微循環(huán)的重建是提高皮瓣存活率及提前斷蒂的關(guān)鍵因素之一。本研究根據(jù)罌粟堿的藥理作用，將其應(yīng)用于隨意皮瓣移植的研究，以探討其對(duì)隨意皮瓣成活率及提前斷蒂的影響及其作用機(jī)制，為皮瓣轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用研究提供客觀的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1實(shí)驗(yàn)方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：雄性健康Wistar大鼠60只，稱重，編號(hào)。

1.3 取材：實(shí)驗(yàn)組中的l0只大鼠，于術(shù)后24h在皮瓣中段邊緣取全層皮瓣組織1cm×0.5cm，對(duì)照組用同法取材。所取組織冰凍保存行生化檢測(cè)。術(shù)后第4天各組分別取10只鼠的標(biāo)本，在皮瓣中段取0.3cm×0.3cm的全層皮瓣組織，用4%多聚甲醛即時(shí)固定待做石蠟切片、HE及免疫組化染色。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的其余10只大鼠于斷蒂后觀察皮瓣成活情況，并于第10天計(jì)算皮瓣成活率。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)：①依照試劑盒說明書步驟，測(cè)定所取皮瓣組織MDA含量，皮瓣組織中蛋白含量用考馬斯亮藍(lán)蛋白檢測(cè)試劑盒測(cè)定；②斷蒂后l0天觀察皮瓣成活情況，以皮瓣質(zhì)地柔軟，呈粉紅色，皮溫正常，毛發(fā)恢復(fù)生長(zhǎng)為成活；以皮瓣變硬，顏色轉(zhuǎn)黑為壞死標(biāo)準(zhǔn)。以硫酸紙描繪出皮瓣總面積與成活面積，并沿描繪線剪下代表皮瓣面積的硫酸紙，用電子稱稱量，以稱紙得出的重量代表面積的方法計(jì)算成活率；③圖像分析方法：對(duì)免疫組化CD34染色切片，光鏡觀察微血管的口徑及數(shù)量。每組選5張切片，每張切片選取有代表性區(qū)域，隨機(jī)選取互不重疊的5個(gè)400倍視野，記數(shù)并求其平均數(shù)；④通過HE染色光鏡觀察缺血再灌注損傷后皮瓣超微結(jié)構(gòu)的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SAS6.12統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件，對(duì)不同類型數(shù)據(jù)進(jìn)行不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)觀察：以皮瓣質(zhì)地變硬、失去彈性、顏色變暗為壞死標(biāo)準(zhǔn)，在其術(shù)后4天的大體觀察中，實(shí)驗(yàn)組未見明顯壞死，并可見一定程度的毛發(fā)生長(zhǎng)（以近蒂部尤為明顯）；而對(duì)照組自皮瓣末端至皮瓣中段有不同程度的壞死和血運(yùn)不良表現(xiàn)，出現(xiàn)顏色發(fā)暗、水皰等，近蒂部亦有毛發(fā)生長(zhǎng)。術(shù)后第4天斷蒂后，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均可見毛發(fā)生長(zhǎng)速度減慢，并且都可見到自皮瓣末端開始的壞死，對(duì)照組的壞死程度比實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)重。斷蒂后第10天，皮瓣的存活率：實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組分別為88.51%、62.54%，兩組間用SAS6.1 2統(tǒng)計(jì)軟件處理，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，t=8.07，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.2 組織學(xué)觀察：在HE染色中光鏡下觀察兩組形態(tài)學(xué)相似，均未見明顯的炎性細(xì)胞，實(shí)驗(yàn)組也未見明顯優(yōu)于對(duì)照組的微血管再生，僅在對(duì)照組見表皮層不連續(xù)，缺乏完整性改變（如圖3）。

3討論

近年來隨著對(duì)隨意皮瓣形成后病理生理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)一步深入，對(duì)罌粟堿藥理作用的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)[1]，及本研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，罌粟堿可有助于隨意皮瓣的盡早斷蒂，其作用機(jī)制與以下因素有關(guān)。

3.1 抑制皮瓣形成初期微循環(huán)的痙攣收縮：切開皮膚到掀起皮瓣，局部釋放大量?jī)?nèi)皮素21（ET21）、兒茶酚胺類等，導(dǎo)致微血管強(qiáng)烈收縮，而微動(dòng)脈比微靜脈收縮更顯著，造成進(jìn)入皮瓣毛細(xì)血管網(wǎng)血流量銳減，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，甚至停滯，尤其是遠(yuǎn)端表現(xiàn)更為顯著。兒茶酚胺類代謝快，皮瓣蒂部、近蒂部組織中N0、PGI2等血管舒張因子逐步占據(jù)主導(dǎo)，微血管重新開放，血流恢復(fù)[2]。Marks[3]運(yùn)用激光多普勒血流儀測(cè)定皮瓣掀起后血流量的變化，發(fā)現(xiàn)蒂部、近蒂部血流量術(shù)后1～2h急劇下降至最低點(diǎn)，隨即回升，1周后恢復(fù)。在本實(shí)驗(yàn)中，我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組在微循環(huán)收縮期開始前，即在皮瓣切開前，于蒂部及皮瓣下局部注射鹽酸罌粟堿，其對(duì)磷酸腺苷二脂酶的抑制作用，可以使組織內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量增加，導(dǎo)致平滑肌松弛，有效地使外周血管舒張，從而抑制了由機(jī)械刺激誘導(dǎo)的血管痙攣。雖然本實(shí)驗(yàn)于術(shù)后四天的大體觀察中，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均未見明顯的皮瓣壞死，但對(duì)照組卻呈現(xiàn)不同程度的自皮瓣末端至皮瓣中段的皮膚色暗及脫屑樣改變。這說明切開前即運(yùn)用鹽酸罌粟堿可有效抑制由機(jī)械誘導(dǎo)的血管痙攣，從而抑制了皮瓣自蒂部至末端的梯度樣缺血、缺氧病理改變過程，有利于皮瓣的成活和及便于較早斷蒂。

3.2 減輕自由基的損傷作用：皮瓣在缺血再灌注過程中產(chǎn)生的大量自由基可對(duì)組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，在其損傷過程中，雙鏈脂肪酸過氧化可生成丙二醛（MDA），它的產(chǎn)生與脂質(zhì)過氧化相平行。因此測(cè)定MDA的含量可代表LP0的含量；同時(shí)，也能反應(yīng)自由基產(chǎn)生的多少[4]。有研究證明皮瓣中MDA水平在組織受到機(jī)械損傷后有一定程度的增高，但隨時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，而在其損傷后24 h接近高峰。在本次實(shí)驗(yàn)中觀察到對(duì)照組丙二醛水平與實(shí)驗(yàn)組的丙二醛含量有顯著差異（P<0.05），表明術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用鹽酸罌粟堿可以有效地改善皮瓣的缺血再灌注損傷。

3.3 抑制鈣超載：大量的研究表明，鈣內(nèi)流及由它引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)是皮瓣損傷的重要因素[5]。鹽酸罌粟堿抑制鈣超載的作用機(jī)制可能有以下幾方面：①鹽酸罌粟堿可以有效改善皮瓣的缺血缺氧狀態(tài)，因而有利于消除皮瓣的鈣超載；②鹽酸罌粟堿具有較明顯的鈣拮抗作用，鈣拮抗方式與維拉帕米相似?？擅黠@抑制CaCl2誘發(fā)鼠離體左心房及乳頭肌的收縮功能，呈明顯的劑量依賴性，表明具有明顯抗Ca2+內(nèi)流作用，但抑制強(qiáng)度明顯弱于維拉帕米。

3.4 促進(jìn)血管的生成：血管的生成是一個(gè)有許多細(xì)胞因子及局部微環(huán)境相互作用參與的復(fù)雜生理過程，在本實(shí)驗(yàn)術(shù)后第4天的HE染色病理切片中，實(shí)驗(yàn)組真皮下血管網(wǎng)較對(duì)照組有增加，在CD34標(biāo)記免疫組化切片中，實(shí)驗(yàn)組真皮下血管網(wǎng)層新生血管均較對(duì)照組有所增加。正是這些增生的真皮下血管網(wǎng)，保證了實(shí)驗(yàn)組術(shù)后四天提前斷蒂89%的高存活率。其作用機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

3.5 抑制炎癥反應(yīng)：已有研究[6]證明，在隨意皮瓣中存在著距離蒂部由近至遠(yuǎn)的梯度性缺血，而皮瓣最遠(yuǎn)端的缺血最嚴(yán)重。當(dāng)組織缺血時(shí)產(chǎn)生各種趨化因子，使白細(xì)胞向缺血組織區(qū)域聚集并被激活，同時(shí)白細(xì)胞粘性增加并與血管內(nèi)皮緊密粘著，在粘著部分形成保護(hù)性微環(huán)境，阻止抗氧化和抗蛋白分解物質(zhì)的進(jìn)入，使白細(xì)胞所釋放的氧自由基和蛋白酶在此環(huán)境中急劇增多，從而引起內(nèi)皮和組織損傷。本實(shí)驗(yàn)術(shù)后第4天HE染色切片中，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均未見明顯的炎癥反應(yīng)，這可能與實(shí)驗(yàn)取材時(shí)間滯后于炎癥反應(yīng)有關(guān)。

3.6 其他：有研究證實(shí)[7]，缺血皮瓣TXA2、PGI2平衡失調(diào)，局部血管收縮，可引起缺血低灌注，血小板微血栓形成以及微循環(huán)損害。鹽酸罌粟堿是治療高粘滯血癥的有效而不良反應(yīng)較小的藥物，可通過預(yù)防血小板微血栓的形成對(duì)微循環(huán)產(chǎn)生保護(hù)作用。

綜上所述，在皮瓣受到機(jī)械損傷之前應(yīng)用鹽酸罌粟堿，可以預(yù)防性地抑制微循環(huán)的痙攣收縮，改善缺血再灌注損傷，減少自由基的產(chǎn)生，誘導(dǎo)真皮下血管網(wǎng)的血管生成，從而證實(shí)鹽酸罌粟堿在影響微循環(huán)條件恒定的條件下使用，可以提高隨意皮瓣的存活率，促進(jìn)其提前斷蒂。帶蒂皮瓣移植后微循環(huán)的重建事件是受到諸多因素影響的，如皮瓣長(zhǎng)寬比例、大小、受床大小及血供情況、年齡、病人一般情況等等。因而早期斷蒂的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化是不現(xiàn)實(shí)的，但在諸多因素一定的情況下，鹽酸罌粟堿的適時(shí)、適量及適當(dāng)位置的使用可以提高皮瓣的存活率及促進(jìn)其提前斷蒂， 鹽酸罌粟堿廉價(jià)易得，適量使用對(duì)機(jī)體無毒副作用，因此具有一定的臨床應(yīng)用前景，如何應(yīng)用最合適的劑量及最佳的用藥途徑以達(dá)到對(duì)皮瓣最大程度的保護(hù)而對(duì)機(jī)體無毒副作用，將是我們進(jìn)一步研究的方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1]欒杰，唐勇，張旭輝，等.外用罌粟堿霜對(duì)擴(kuò)張皮膚血流量及擴(kuò)張皮瓣成活長(zhǎng)度的影響[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2002，13（4）：209-212.

[2]張福慶，閔定宏.缺血性皮瓣的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，46（4）：214-216.

[3]Marks NJ.Dynamid variations in blood flow as measured by laser Doppler velocimety，a study in rat skin Flaps[J].Plast Reconstr Surg，1984，73：804-810.

[4]Chen Lee，Kerrigan CL，Tel lado JM.Altered neutrophil function following reperfusion ofan ischemic myocutaneous flap[J].Plast Reconstr Surg，1992，89（5）：916-923.

[5]Juggis JS.Recirculation fraction of the activator Ca2+：Index of the extent of Ca2+ loading of rat myocardium during ischemiareperfusion[J].Can J Physiol Pharmacol，1996，74（1）：116-123.

[6]Monteiro DT.The influence of pentoxifylline on skin-flap survival[J].Plast Reconstr Surg，1986，77（2）：277-281.

[7]曹景敏，魯開化，郭樹忠. 皮瓣受區(qū)床與缺血-再灌注皮瓣成活的關(guān)系[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2000，9（1）：10-12.

[收稿日期]2012-04-10[修回日期]2012-06-27

編輯/張惠娟