醫(yī)療付費(fèi)方式改革的現(xiàn)實(shí)選擇

楊伯堅(jiān)

【摘要】 目前，醫(yī)療付費(fèi)方式的改革已經(jīng)成為影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度穩(wěn)步推進(jìn)的關(guān)鍵因素。不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式各有利弊，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的付費(fèi)方式目前以按項(xiàng)目支付為主，并在一些地區(qū)開始了按單病種和按單元付費(fèi)的試點(diǎn)改革?？紤]到我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的制度環(huán)境和現(xiàn)實(shí)情況，多元化的靈活的混合付費(fèi)方式是我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式改革的現(xiàn)實(shí)選擇，并應(yīng)在循序漸進(jìn)的原則下逐步優(yōu)化，同時(shí)還必須完善相應(yīng)的配套制度設(shè)施。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療付費(fèi)方式； 新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 預(yù)付制； 按人頭付費(fèi)； 按單病種付費(fèi)

醫(yī)療費(fèi)用支付方式（簡(jiǎn)稱醫(yī)療付費(fèi)方式）指向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生支付醫(yī)療服務(wù)和藥物的價(jià)格機(jī)制，實(shí)質(zhì)上也是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的監(jiān)督及激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)療付費(fèi)方式的設(shè)計(jì)是醫(yī)療保障制度的一個(gè)關(guān)鍵問題，在醫(yī)療保障制度中起著杠桿作用，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，設(shè)計(jì)合理的醫(yī)療付費(fèi)方式可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格實(shí)施有效的監(jiān)控，抑制“供方誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。目前，在我國(guó)，醫(yī)療付費(fèi)方式的改革是新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度穩(wěn)步推進(jìn)并最終成功的關(guān)鍵。

一、醫(yī)療費(fèi)用支付的主要方式及特點(diǎn)

根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支付的時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式可基本分為兩類：后付制和預(yù)付制。后付制指在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以投保人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是典型的后付制。預(yù)付制一般是指在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)先支付費(fèi)用的方式，又可分為按總額預(yù)付、按人頭預(yù)付和按病種付費(fèi)三種方式。

（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)量和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。這是我國(guó)目前運(yùn)用最廣泛的一種醫(yī)療付費(fèi)方式，屬于“后付制”。在這種支付方式下，醫(yī)療費(fèi)用的高低主要取決于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的多少。這種付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入與提供的服務(wù)量相關(guān)，所以病人的要求容易得到滿足，而且操作簡(jiǎn)單。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式的主要缺陷有：一是缺乏內(nèi)在費(fèi)用約束機(jī)制，容易誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過度提供服務(wù)，從而浪費(fèi)醫(yī)療資源，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲；二是需要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)繁多的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行審核，其審核、監(jiān)督成本增加。

（二）按服務(wù)單位付費(fèi)

按服務(wù)單位付費(fèi)是介于按項(xiàng)目支付與按病種支付之間的一種費(fèi)用支付形式，它把患者每次住院分解成每天或其他單元（比如每住院日、每門診人次）來付費(fèi)，按照預(yù)先確定的每服務(wù)單位標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。其優(yōu)點(diǎn)是有利于醫(yī)院抑制不必要的服務(wù)和用藥，程序簡(jiǎn)便，且患者可以得到各種醫(yī)療服務(wù)。其缺點(diǎn)是醫(yī)院出現(xiàn)人為分解門診處方或住院次數(shù)，增加就診者門診次數(shù)，延長(zhǎng)患者住院天數(shù)；由于未對(duì)單元服務(wù)的總量進(jìn)行控制，服務(wù)量過多或不足都易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用總額失控；患者就診次數(shù)增加。

（三）總額預(yù)算付費(fèi)方式

總額預(yù)算付費(fèi)方式是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定其一定時(shí)期的總額預(yù)算，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，以此預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，來控制醫(yī)療費(fèi)用的支付?？傤~預(yù)算制的優(yōu)點(diǎn)是：會(huì)促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)降低成本，提高資源利用效率，而且醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以降低監(jiān)督成本，并降低醫(yī)療基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。但是在總額預(yù)算制下醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極主動(dòng)性嚴(yán)重不足，這可能會(huì)阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新與發(fā)展，降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動(dòng)性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的下降，患者有可能得不到合理科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)，出現(xiàn)“看病難”的現(xiàn)象。而且在總額預(yù)算制下，預(yù)算總額的合理確定比較困難。

（四）按病種付費(fèi)方式

按病種付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)是按診斷的病種來支付的，而與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)量和每個(gè)病人的實(shí)際費(fèi)用無關(guān)。按病種付費(fèi)分為按單病種付費(fèi)和按DRGs付費(fèi)。在按單病種付費(fèi)方式下，不考慮病人的特征、并發(fā)癥與合并癥等情況，對(duì)于診斷為相同病癥的患者支付相同的醫(yī)療費(fèi)用；按DRGs付費(fèi)則是一種病例組合方法，在綜合考慮病人特征、并發(fā)癥與合并癥的基礎(chǔ)上把具有某一方面相同特征的病例歸為一組，支付相同的醫(yī)療費(fèi)用。

按病種付費(fèi)方式下，如果治療成本超過了病種支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就要虧損，因此這種付費(fèi)方式可以有效抑制過度消費(fèi)的現(xiàn)象，避免大處方、重復(fù)檢查，從而有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。但是這種付費(fèi)方式也可能造成醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)不足和服務(wù)質(zhì)量的下降，當(dāng)診斷界限不確定時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的提供者往往使診斷升級(jí)，以獲取更多的補(bǔ)償；另外，在按單病種付費(fèi)方式下，由于病例的差異導(dǎo)致費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定缺乏科學(xué)性，而按DRGs付費(fèi)則存在制定標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜、調(diào)整頻繁、管理成本高的缺點(diǎn)。

（五）按人頭付費(fèi)方式

按人頭付費(fèi)方式是指按照定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和事先確定的每人費(fèi)用定額，預(yù)先償付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方式。按人頭付費(fèi)方式下，可以促使醫(yī)療服務(wù)提供方自覺采取費(fèi)用控制的措施，并通過日常疾病的積極防治，以降低發(fā)病率，減少費(fèi)用開支，從而提高醫(yī)療資金利用的效率。其缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致醫(yī)療供給不足，服務(wù)質(zhì)量下降。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式的現(xiàn)狀分析

（一）按項(xiàng)目支付是新型農(nóng)村醫(yī)療最基本的付費(fèi)方式

目前在我國(guó)大部分地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行了大病統(tǒng)籌（或住院統(tǒng)籌）加門診統(tǒng)籌的制度。對(duì)于門診統(tǒng)籌，大部分地區(qū)采取的都是按照實(shí)際門診費(fèi)用一定比例報(bào)銷，并設(shè)置一年內(nèi)報(bào)銷限額的制度。而對(duì)于大病統(tǒng)籌（或住院統(tǒng)籌）普遍采取的付費(fèi)方法都是設(shè)置一定的起付線，參保者超過起付線以上的費(fèi)用，根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的不同，根據(jù)在報(bào)銷范圍的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用按照不同的報(bào)銷比率報(bào)銷。無論是門診統(tǒng)籌還是大病統(tǒng)籌實(shí)際上采用的都是按項(xiàng)目支付費(fèi)用的方式，并且我國(guó)目前大部分地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療這種按項(xiàng)目支付費(fèi)用的方式，都不是醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接支付醫(yī)療費(fèi)用給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，而是先由參保農(nóng)民在就醫(yī)時(shí)墊付，事后再到新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。

這種付費(fèi)機(jī)制在實(shí)務(wù)中相對(duì)來說可操作性強(qiáng)，對(duì)相關(guān)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的要求較低，所以在新農(nóng)合制度實(shí)施初期是一個(gè)比較現(xiàn)實(shí)的選擇。但是隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的深入，其弊端越來越明顯，且成為影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施效果的重要障礙。各地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)和精力都放在對(duì)參保者的處方、病歷、收費(fèi)清單的審核以及具體補(bǔ)償金額的計(jì)算等工作中，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有效的審查和監(jiān)督，在醫(yī)療費(fèi)用的支付中并沒有形成真正的第三方購(gòu)買機(jī)制，參保農(nóng)民在就醫(yī)時(shí)仍然是作為一個(gè)單個(gè)的病人，沒有能力對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，提供不必要的檢查、開大量處方等現(xiàn)象很常見，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于參保農(nóng)民誘導(dǎo)過度消費(fèi)的現(xiàn)象更為嚴(yán)重，導(dǎo)致農(nóng)民實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒有明顯降低，嚴(yán)重影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施效果。

（二）部分地區(qū)實(shí)行了總額預(yù)付、按單病種付費(fèi)方式的改革

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推進(jìn)，衛(wèi)生部已明確提出把支付方式的改革作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的重點(diǎn)。目前，從全國(guó)來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支付方式改革主要集中在新農(nóng)合基金的門診總額預(yù)付和住院按單病種付費(fèi)方面。大部分改革試點(diǎn)地區(qū)門診總額預(yù)付主要在鄉(xiāng)和村兩級(jí)開展，采取門診統(tǒng)籌基金總額控制，按人頭或者門診人次確定定額，預(yù)付給鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定要求為參合人口提供醫(yī)療服務(wù)。住院按單病種付費(fèi)主要在縣和鄉(xiāng)兩級(jí)開展，主要選取一些易診斷、治療方案穩(wěn)定、疾病界定清楚的病種，按照當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種既往幾年的平均診療費(fèi)用，結(jié)合物價(jià)增長(zhǎng)因素和新農(nóng)合基金能力，確定支付定額。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方法的改革，在一定程度上控制了改革試點(diǎn)區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，但是也存在一些問題。首先，由于中國(guó)大部分農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)破敗，醫(yī)療條件較差，醫(yī)療人員的流失導(dǎo)致醫(yī)療水平較低，而村衛(wèi)生室的條件更是堪憂，在實(shí)行門診鄉(xiāng)和村兩級(jí)的總額預(yù)付支付改革的同時(shí)，一部分地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)并沒有同步實(shí)施，而鄉(xiāng)村的個(gè)體診所并沒有被納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系，這導(dǎo)致了農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用率較低，農(nóng)民實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用并沒有明顯降低；另外，門診總額付費(fèi)機(jī)制和按單病種付費(fèi)缺乏科學(xué)合理的測(cè)算方法和監(jiān)督考核指標(biāo)；再次，按單一病種支付由于在實(shí)施過程中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，存在診斷升級(jí)的現(xiàn)象。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式改革的現(xiàn)實(shí)選擇

（一）多元化的混合付費(fèi)方式是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式改革的現(xiàn)實(shí)選擇

如前所述，任何一種醫(yī)療付費(fèi)方式都有利弊，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和費(fèi)用也會(huì)產(chǎn)生不同的影響，在具體實(shí)施過程中，需要具備不同的條件，其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)也不盡相同。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式的選擇中，最重要的是根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，通過醫(yī)療付費(fèi)方式的合理選擇，能夠最大程度消除其負(fù)面效應(yīng)，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。根據(jù)我國(guó)目前農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)和管理體制的特點(diǎn)，多元化的混合付費(fèi)方式是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)改革的現(xiàn)實(shí)選擇。

筆者認(rèn)為，對(duì)于門診費(fèi)用，在農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)條件較好的地區(qū)，可以采用人頭付費(fèi)的方式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和具有門診服務(wù)資格的門診醫(yī)療所都可以成為定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)，參保農(nóng)民可以自由挑選定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)，并可以在一定期限內(nèi)更換，人頭費(fèi)可以根據(jù)上一年該地區(qū)內(nèi)的門診費(fèi)用總額和人數(shù)以及籌資水平進(jìn)行測(cè)算，同時(shí)根據(jù)定點(diǎn)參保者的年齡結(jié)構(gòu)、性別和慢性病類型進(jìn)行加權(quán)。而對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)服務(wù)條件較差的地區(qū)，公立醫(yī)院可以逐步推進(jìn)按照總額預(yù)付方式，而私營(yíng)診所可以保留按項(xiàng)目付費(fèi)，由參保人員自行確定定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。無論按人頭支付還是總額預(yù)付，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)都可以通過與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同，將一部分醫(yī)療費(fèi)用作為績(jī)效延遲支付，醫(yī)療服務(wù)方的績(jī)效達(dá)標(biāo)才可以得到這部分醫(yī)療費(fèi)用。績(jī)效的考評(píng)可以根據(jù)參保人員的評(píng)價(jià)、轉(zhuǎn)診情況、健康水平等指標(biāo)綜合考慮。

對(duì)于大病統(tǒng)籌（或住院統(tǒng)籌）可以采用按單一病種支付、按項(xiàng)目支付和總額預(yù)付相結(jié)合的方式。對(duì)于診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病可以采取按單一病種支付的方式；對(duì)單一病種支付外的大部分病種特別是一些慢性疾病可以采用按床日付費(fèi)的方式，但是要注意對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同病種確定不同的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于手術(shù)費(fèi)用可以采用按照項(xiàng)目支付的方式；對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用整體上可采用總額預(yù)付的方式，進(jìn)行總額控制。當(dāng)然，每一個(gè)地區(qū)可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，靈活設(shè)計(jì)不同的混合付費(fèi)方式。

（二）循序漸進(jìn)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式改革的原則

每一種醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制都必須要求一定的制度環(huán)境，為達(dá)到醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制改革的效果，在選擇付費(fèi)機(jī)制時(shí)，應(yīng)保證其和運(yùn)行環(huán)境相作用的合理和科學(xué)性。在實(shí)務(wù)中，應(yīng)該根據(jù)各地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療不同的保障水平、治理環(huán)境、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展水平和現(xiàn)狀，因地制宜、循序漸進(jìn)地推進(jìn)。我國(guó)目前已經(jīng)把新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式的改革作為新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度推進(jìn)和改革的重中之重，衛(wèi)生部明確提出要用3到5年的時(shí)間把醫(yī)療付費(fèi)方式由后付制轉(zhuǎn)變?yōu)橄雀吨?，但是在改革的過程中，要警惕為了政策而改革，迷失改革的方向和目標(biāo)。要始終明確改革的目標(biāo)是為了促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性，在滿足農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)基本需求的基礎(chǔ)上，改進(jìn)制度效率。要意識(shí)到按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式仍可能會(huì)在未來一段時(shí)期內(nèi)存在。支付方式改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及到方方面面，不可能一蹴而就，在改革過程中應(yīng)該保證平穩(wěn)過渡，過渡期內(nèi)應(yīng)不斷完善按項(xiàng)目付費(fèi)的配套及監(jiān)督機(jī)制。

（三）配套制度設(shè)施的完善是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式改革的必要條件

1.要重建農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系

我國(guó)目前大部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室處于衰敗狀態(tài)，這也是導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的可及差，醫(yī)療費(fèi)用高的主要原因。農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療特別是鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的不完善，嚴(yán)重影響和制約了新型農(nóng)村醫(yī)療付費(fèi)制度改革的效果。大部分農(nóng)民在看門診時(shí)通常習(xí)慣到個(gè)體醫(yī)療診所或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層農(nóng)民醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有有效地發(fā)揮疾病預(yù)防和基礎(chǔ)醫(yī)療保健的作用，而大部分地區(qū)又沒有把個(gè)體醫(yī)療診所作為定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就嚴(yán)重影響了門診費(fèi)用按人頭付費(fèi)或總額付費(fèi)的效率，并沒有實(shí)際降低農(nóng)民的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。所以加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的建設(shè)，同時(shí)逐步把一些有資質(zhì)的私人醫(yī)療診所納入定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制改革的必要條件。政府要在資金的投入和人才培養(yǎng)政策上做出一些調(diào)整，重建農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系。重建后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院成為本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，承擔(dān)本地區(qū)農(nóng)民的預(yù)防保健、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。另外通過將各種所有者性質(zhì)的有資質(zhì)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，形成基層門診醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

2.要加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)

信息化網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式改革的重要技術(shù)支撐，高效的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不但會(huì)簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核的手續(xù)，降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的成本和難度，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)管能力，而且還可以為新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)方式改革中的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)制定等關(guān)鍵問題提供動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)支持。要通過改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的硬件和軟件條件，將所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門納入同一個(gè)信息系統(tǒng)，并建立轄區(qū)參保人員的電子檔案，實(shí)現(xiàn)各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)共享，以便新型農(nóng)村醫(yī)療管理部門可以對(duì)參保農(nóng)民及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行電子監(jiān)控和審核，并實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)補(bǔ)償?shù)募皶r(shí)報(bào)銷，通過醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和價(jià)格的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療付費(fèi)的有關(guān)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

3.要完善相關(guān)的管理和監(jiān)督機(jī)制

首先，要完善對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督機(jī)制，將醫(yī)療付費(fèi)方式的改革和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核與評(píng)估結(jié)合起來，建立包括患者滿意度在內(nèi)的系列考核指標(biāo)，并通過動(dòng)態(tài)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)督，從而提高其醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并規(guī)范其診療行為；其次，要規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有關(guān)機(jī)制，并通過相關(guān)法律法規(guī)的完善，明確利益各方的責(zé)和權(quán)，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度安全有效的運(yùn)行提供保證，從而為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下醫(yī)療費(fèi)用的支付提供制度保證；最后，要建立合理有效的價(jià)格談判機(jī)制和醫(yī)療價(jià)格確定機(jī)制，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療成本測(cè)算的研究，從而確定較為合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。●

【參考文獻(xiàn)】

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