陰股溝島狀瓣在會(huì)陰區(qū)修復(fù)重建中的應(yīng)用

司婷婷等

[摘要]目的：驗(yàn)證陰股溝皮瓣作為島狀皮瓣在性器官和會(huì)陰區(qū)重建修復(fù)中應(yīng)用的多樣性。方法：本文報(bào)道了15例采用雙側(cè)陰股溝皮瓣陰道再造術(shù)（先天性陰道閉鎖10例，女性假兩性畸形3例，腫瘤切除術(shù)后陰道缺損2例）；單側(cè)陰股溝皮瓣修復(fù)直腸陰道瘺（1例）和會(huì)陰部嚴(yán)重瘢痕導(dǎo)致后尿道部缺損（1例）。結(jié)果：32例陰股溝皮瓣全部存活。其中，有2例患者的傷口部分裂開(kāi)，2例患者陰道口處需要微小的矯正。雖然部分皮瓣處有毛發(fā)生長(zhǎng)，但術(shù)后皮瓣的功能良好。結(jié)論：應(yīng)用陰股溝皮瓣修復(fù)重建性器官和會(huì)陰區(qū)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、可靠，供區(qū)瘢痕比較隱蔽，其應(yīng)用具有多樣性。

[關(guān)鍵詞]陰股溝皮瓣；會(huì)陰區(qū)修復(fù)重建；陰道再造

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）08-1285-03

會(huì)陰區(qū)的手術(shù)重建一直是外科手術(shù)的巨大挑戰(zhàn)，國(guó)內(nèi)外整形外科界就腹股溝區(qū)和大腿部的各類(lèi)皮瓣已做了許多詳盡的研究。會(huì)陰區(qū)“理想”的重建方法應(yīng)該具有以下特點(diǎn)：一期能夠完全修復(fù)，皮瓣具有可靠性，有正常的感覺(jué)功能，供區(qū)的創(chuàng)傷最小化以及技術(shù)的簡(jiǎn)易操作。1989年由 Wee 和 Joseph首先報(bào)道的帶有神經(jīng)血管束的陰股溝皮瓣符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)，具有里程碑式的意義[1]。1991年由Chen等應(yīng)用該皮瓣再造性器官成功后，陰股溝皮瓣得到了廣泛的應(yīng)用[2]，解決了很多會(huì)陰部外科手術(shù)難題。在過(guò)去的5年里，我們成功的拓寬了陰股溝皮瓣應(yīng)用的適應(yīng)證。本文總結(jié)了陰股溝皮瓣的適應(yīng)證和手術(shù)方式。

1臨床資料

本組病例17例，女14例，男3例。年齡：16～62歲，（平均25.3歲）。其中13例采取雙側(cè)陰股溝皮瓣再造陰道：8例先天性陰道閉鎖，3例女性假兩性畸形，2例腫瘤切除術(shù)后陰道缺損（其中1例曾接受過(guò)放射治療）。其余的4例采取單側(cè)皮瓣：2例復(fù)雜性直腸陰道瘺，1例會(huì)陰區(qū)嚴(yán)重瘢痕導(dǎo)致的后尿道缺損，1例會(huì)陰部淋巴瘤。

2方法

2.1 雙側(cè)陰股溝皮瓣再造陰道：在深筋膜層由皮瓣遠(yuǎn)端向近端掀起皮瓣，切斷并結(jié)扎陰部外淺血管和閉孔動(dòng)脈的皮膚穿支。切除皮瓣時(shí)在遠(yuǎn)側(cè)皮下組織較薄，至蒂部皮下組織較厚，蒂部外側(cè)完全切開(kāi)，并沿切口橫向向內(nèi)作全層切開(kāi)，超過(guò)皮瓣的中軸線，以利皮瓣向內(nèi)和向深方移位，注意勿損傷內(nèi)側(cè)的穿支血管。然后，在皮瓣中遠(yuǎn)1/2部分剪刀徒手去除皮下脂肪，留取少量脂肪（約0.3cm厚），保留真皮下血管網(wǎng)，在大陰唇下端由外側(cè)皮下向內(nèi)側(cè)分離，形成可容納皮下蒂通過(guò)的陰唇下隧道，兩側(cè)皮瓣通過(guò)陰唇皮下隧道轉(zhuǎn)移至陰道口[3]，兩皮瓣皮面朝內(nèi)邊緣相互對(duì)合，用可吸收縫線或6-0尼龍線間斷縫合皮瓣邊緣形成袋狀，將袋狀皮瓣內(nèi)翻送入陰道腔穴內(nèi)，使皮瓣組織面與腔穴面相互緊貼而形成陰道。再造完整陰道皮瓣的大小最長(zhǎng)可取至16.5cm。寬度為5～6cm。

2.2單側(cè)皮瓣：修復(fù)復(fù)雜性直腸陰道瘺、后尿道缺損以陰唇（囊）后動(dòng)脈為蒂，恥骨上區(qū)淋巴瘤以陰部外淺動(dòng)脈為蒂，皮瓣的大小由缺損的面積和血管蒂的長(zhǎng)度決定。

3結(jié)果

4討論

陰股溝區(qū)的上屆為腹股溝，下界為臀股溝，內(nèi)側(cè)為會(huì)陰，外側(cè)為股內(nèi)側(cè)皺襞，即陰囊（唇）外側(cè)至股內(nèi)側(cè)的無(wú)毛區(qū)[4]。陰股溝區(qū)血液供應(yīng)充足，由3支穿支動(dòng)脈以吻合血管網(wǎng)的形式供血：陰部外淺動(dòng)脈會(huì)陰穿支、閉孔動(dòng)脈前皮支的穿支、陰囊（唇）后動(dòng)脈主干的外側(cè)支穿支[5]。以上3支均為直接穿支（肌間隔穿支），它們自源動(dòng)脈發(fā)出后直接穿深筋膜至皮下組織與皮膚，并且位置均比較恒定。陰股溝皮瓣具有豐富的神經(jīng)分布：①生殖股神經(jīng)股皮支，②髂腹股溝神經(jīng)皮支， ③陰囊（唇）后神經(jīng)皮支，④股后皮神經(jīng)會(huì)陰支皮支， 使皮瓣具有與會(huì)陰區(qū)和大腿上區(qū)相同的性敏感度[5]。有學(xué)者總結(jié)的陰股溝皮瓣再造陰道具有以下特點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單、手術(shù)在2～2.5h內(nèi)可完成、出血少；②皮瓣具有充足的血液供應(yīng)；③不需要支架和擴(kuò)張器；④再造陰道傾斜的角度自然并符合解剖結(jié)構(gòu)；⑤再造陰道保留有會(huì)陰區(qū)和大腿上部的性敏感區(qū)的神經(jīng)分布；⑥供區(qū)可直接縫合，愈合后在腹股溝皺褶處留有一條線形瘢痕[6]。本文中的所有患者供區(qū)均可以Ⅰ期縫合，留有一條不明顯的線形瘢痕隱匿于陰股溝區(qū)。國(guó)內(nèi)治療先天性無(wú)陰道的手術(shù)方法很多，如皮片陰道成形，要求最好是婚前進(jìn)行，但是由于皮片的收縮，容易導(dǎo)致陰道狹窄，術(shù)后需長(zhǎng)期放置模具；羊膜成形所形成的陰道壁濕潤(rùn)清潔可以預(yù)防感染，但是仍需長(zhǎng)期使用模具否則易導(dǎo)致陰道狹窄；腹膜成形術(shù)所形成的陰道壁雖然呈淡紅色、柔軟、濕潤(rùn)、彈性好，具有正常陰道外觀，但由于開(kāi)腹手術(shù)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)且瘢痕明顯；腸管陰道成形術(shù)盡管符合女性生理特點(diǎn)，嚴(yán)重的腸道手術(shù)并發(fā)癥及腸襻分泌物多與糞臭味會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后效果。上述方法從療效、創(chuàng)傷、安全等方面考慮都尚欠理想[7-8]。

除了先天性陰道缺失，對(duì)于一些其他疾病，陰股溝皮瓣也是一種重要的重建方法。我們?yōu)?例假性?xún)尚曰蔚幕颊咝嘘幍涝僭煨g(shù)，患者社會(huì)性別及自我性別均為女性，由于原發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥導(dǎo)致雄激素分泌過(guò)多，出現(xiàn)男性第二性征，女性第二性征發(fā)育不全。此類(lèi)患者因陰道發(fā)育不全或陰道閉鎖需陰道再造，陰股溝皮瓣提供了良好的再造方法。2例腫瘤切除術(shù)后陰道缺損的患者采取這種方法，然而，腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后修復(fù)是否是陰股溝皮瓣的適應(yīng)證仍存在著爭(zhēng)論。Gleeson等報(bào)道了8例盆腔廓清術(shù)和根治性陰道切除術(shù)的患者采用此種技術(shù)的結(jié)果，和較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高：62.5%，并且，需要強(qiáng)調(diào)的是，外陰和下陰道三分之一段鱗狀細(xì)胞癌的腹股溝轉(zhuǎn)移率是較高的[9]，這類(lèi)患者術(shù)中要盡量避免運(yùn)用陰股溝皮瓣，這等于采用潛在惡性病變的組織進(jìn)行重建。

筆者采用單側(cè)陰股溝皮瓣成功的為1位男性后尿道缺損患者進(jìn)行了后尿道再造，這位患者曾接受了多種方法治療外傷后尿道狹窄，應(yīng)用陰股溝皮瓣修復(fù)手術(shù)的成功也證明其是修復(fù)尿道的有效方法之一。

在會(huì)陰區(qū)的修復(fù)再造手術(shù)中，目前陰股溝皮瓣使用非常廣泛，優(yōu)勢(shì)非常明顯，但缺陷不容忽視：①用正常皮膚替代陰道粘膜（或尿道粘膜）并不是完全符合生理構(gòu)造的，但目前任何修復(fù)方法都無(wú)法避免該缺陷；②再造陰道中有毛發(fā)生長(zhǎng)[10]。毛發(fā)的長(zhǎng)期生長(zhǎng)比功能上的障礙更無(wú)法接受。值得一提的是，有研究者曾發(fā)現(xiàn)再造陰道后三分之二部分的毛發(fā)會(huì)出現(xiàn)化生和完全萎縮[10]。

陰股溝皮瓣版納動(dòng)脈血供充足，靜脈回流豐富，又具有完備的神經(jīng)支配及淋巴回流系統(tǒng)。供區(qū)隱蔽，面積充分，切取后可以直接封閉，外陰形態(tài)接近正常；蒂部沒(méi)有過(guò)多牽拉，便于轉(zhuǎn)移，皮瓣具有感覺(jué)，形成的陰道有彈性，且其角度也符合生理要求。手術(shù)在體表性，安全、快速切取方便，不需吻合血管，易掌握，成功率高，是一種值得推廣的皮瓣。

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[收稿日期]2012-04-15[修回日期]2012-06-29

編輯/張惠娟