影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全的問題及建議

楊春花

[摘要]新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷完善，基金規(guī)模不斷增加，報(bào)銷比例不斷提高，違法違規(guī)行為不斷出現(xiàn)，針對影響基金安全的問題提出解決的建議和避免違規(guī)發(fā)生的措施。

[關(guān)鍵詞]新農(nóng)合違規(guī)建議措施

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度自2003年建立以來，通過不斷地?cái)U(kuò)大試點(diǎn)、完善機(jī)制，現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，為降低廣大農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)農(nóng)民免于“因病致貧，因病返貧”發(fā)揮了重要作用，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并列成為我國三大社會醫(yī)療保險(xiǎn)之一，為我國構(gòu)建完備的醫(yī)療保障體系、促進(jìn)社會和諧發(fā)展作出卓越貢獻(xiàn)。然而隨著新農(nóng)合體制的日益成熟，籌資標(biāo)準(zhǔn)快速增長，基金規(guī)模越來越大，參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例越來越高，基金安全問題也顯得尤為重要，現(xiàn)就基金管理中可能出現(xiàn)的基金安全問題及其防范措施提幾點(diǎn)建議。

一、影響基金安全的違規(guī)行為主要表現(xiàn)形式

新農(nóng)合基金運(yùn)行中發(fā)生的違規(guī)多是通過冒名頂替、制造虛假住院信息、偽造病歷或虛開發(fā)票等手段騙取、套取新農(nóng)合基金。違規(guī)的主體既有參合農(nóng)民也有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，更為嚴(yán)重的是社會上的不法分子利用假病歷、假發(fā)票詐騙新農(nóng)合基金。其主要表現(xiàn)形式如下：

1.冒名就醫(yī)。是指未參合人員借用他人新農(nóng)合證、身份證、戶口簿等，利用他人參合信息診療后，進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償，騙取新農(nóng)合基金。

2.掛床住院。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，利用參合農(nóng)民信息辦理住院手續(xù)，被利用信息的參合農(nóng)民僅在醫(yī)院做個(gè)簡單治療，并未在醫(yī)院住院治療，病歷記錄及醫(yī)療收費(fèi)與實(shí)際治療情況不符，導(dǎo)致浪費(fèi)或套取新農(nóng)合基金。

3.偽造病歷。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員利用參合農(nóng)民信息辦理住院手續(xù)，偽造病歷、收費(fèi)明細(xì)清單及住院發(fā)票的資料，騙取新農(nóng)合基金，被利用信息的參合農(nóng)民并不知情也未在醫(yī)院做任何治療。

4.虛開發(fā)票。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的發(fā)票金額大于處方及病人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，利用虛開的金額套取新農(nóng)合基金。

5.變通病種。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員將不在新農(nóng)合報(bào)銷范圍的病種通過改寫病歷等醫(yī)療文書，變?yōu)榭蓤?bào)銷病種以達(dá)到納入新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償?shù)哪康摹?/p>

6.門診轉(zhuǎn)住院。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將應(yīng)在門診治療的病人收住入院，給予過度檢查、過度治療和過度用藥，在損害參合農(nóng)民利益的同時(shí)也浪費(fèi)了新農(nóng)合基金。

7.延長住院天數(shù)。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按住院指征嚴(yán)格把關(guān)，隨意放寬住院指征或延長住院天數(shù)，達(dá)到增加收入的目的，導(dǎo)致新農(nóng)合基金的浪費(fèi)。

8.假病歷、假發(fā)票。是指不法分子利用參合農(nóng)民的參合信息偽造住院病歷、費(fèi)用清單、住院發(fā)票等資料騙取新農(nóng)合基金。

二、發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題的渠道

在新農(nóng)合基金運(yùn)行過程中，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷，能夠及時(shí)準(zhǔn)確的獲得新農(nóng)合運(yùn)行情況的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，對新農(nóng)合的運(yùn)行情況和基金安全進(jìn)行全程監(jiān)督管理。其中最重要的是日常監(jiān)管的常態(tài)化、制度化，落實(shí)好以數(shù)據(jù)分析為主，輔以其他監(jiān)督手段的監(jiān)管體系。工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)基金違規(guī)行為的主要渠道有：日常運(yùn)行數(shù)據(jù)分析、住院病歷審核、報(bào)銷憑證審核、日常督查、電話隨訪和群眾舉報(bào)等。

1.網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析。通過實(shí)時(shí)監(jiān)控參合農(nóng)民就診報(bào)銷信息，對參合病人治療過程及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行分析，從不同角度對住院人次、次均費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、住院期間、病種變化、病人地域分布等進(jìn)行綜合分析，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行異常情況，對異常情況立即展開專項(xiàng)調(diào)查。日常工作中通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況占到全部違規(guī)的70%以上。

2.病歷和憑證審核。通過審核報(bào)銷憑證和住院病歷，從就診日期、發(fā)生費(fèi)用、報(bào)銷補(bǔ)償金額及診治過程中的檢查、用藥等明細(xì)項(xiàng)目記錄中發(fā)現(xiàn)問題。在病歷和憑證審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況占全部違規(guī)的10%左右。

3.日常督查。通過對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民受益資格的確認(rèn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況、報(bào)銷補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償時(shí)限、參合住院病人及病歷資料審核等進(jìn)行重點(diǎn)檢查。日常督查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況占全部違規(guī)的10%左右。

4.群眾舉報(bào)。對新農(nóng)合基金的報(bào)銷支出情況按規(guī)定進(jìn)行公示，公示到村、明細(xì)到人，公開有獎舉報(bào)電話，對查證屬實(shí)的舉報(bào)兌現(xiàn)獎勵(lì)。做好日常來電來訪的記錄，及時(shí)捕捉相關(guān)信息，對群眾舉報(bào)的問題從快查實(shí)，從嚴(yán)處理。因?yàn)椴樘幍臅r(shí)間越短，各方面的干擾越小，處理的效果也越好。通過群眾舉報(bào)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)占全部違規(guī)的近10%。

三、調(diào)查常見違規(guī)問題的途徑

不論是通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的異常情況，還是通過病歷審核、群眾舉報(bào)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況，都需要進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，以確認(rèn)是否存在違規(guī)事實(shí)。調(diào)查時(shí)應(yīng)當(dāng)核對醫(yī)療文書等相關(guān)資料及其相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查，必要時(shí)對病人進(jìn)行入戶調(diào)查。

1.核對醫(yī)療文書等資料。主要核對住院病歷、處方及檢查治療處置單、收費(fèi)單據(jù)、醫(yī)藥收費(fèi)明細(xì)清單和微機(jī)報(bào)銷記錄等。

2.調(diào)查醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)責(zé)任人。了解病人住院基本情況及治療過程。同時(shí)分別了解經(jīng)治醫(yī)生、病歷書寫者、醫(yī)囑處理者以及藥房、收款、醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償人員等掌握的信息，以防止相關(guān)人員互相串通，給調(diào)查取證增加難度。

3.入戶調(diào)查。包括電話隨訪和實(shí)地調(diào)查。目的是核對病人的治療過程與病歷記錄是否相符；同時(shí)核對合作醫(yī)療證登記的報(bào)銷情況與微機(jī)報(bào)銷記錄是否一致。

4.參與調(diào)查人員注意事項(xiàng)。參與調(diào)查人員要搞好組織籌劃并進(jìn)行專題培訓(xùn)，著重強(qiáng)調(diào)組織原則和保密紀(jì)律等。調(diào)查過程中注意取證要有技巧，問話要講究方式方法。對醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查應(yīng)按內(nèi)部調(diào)查的要求展開，對農(nóng)民及其他違規(guī)應(yīng)納入執(zhí)法程序，要注意證據(jù)的采集和保存，必須留足證據(jù)。整個(gè)調(diào)查過程要在保護(hù)好調(diào)查人員的前提下進(jìn)行，切記不能激化矛盾。

四、違規(guī)問題的處理

對違規(guī)處理的基本原則是：追回基金、糾正違規(guī)、付出代價(jià)、造成影響、自我警示。

1.違規(guī)處理依據(jù)。新農(nóng)合工作目前還處在試點(diǎn)階段，各省都制定了相關(guān)的指導(dǎo)性文件，各市也結(jié)合具體情況制定了具體的辦法，各縣（市、區(qū)）也根據(jù)上級要求和各自身實(shí)際制定了各自的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》和《協(xié)議書》。特別是《協(xié)議書》針對性強(qiáng)，使用靈活，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范管理能起到很好的效果。

2.對違規(guī)的調(diào)查及處理意見必須準(zhǔn)確、及時(shí)、公正、公平。對每一個(gè)查實(shí)的違規(guī)要及時(shí)處理，處理的越快，各方面的干擾就越少，阻力也會越小。處理依據(jù)把握要準(zhǔn)確，處理意見要恰當(dāng)，要經(jīng)得起質(zhì)詢。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)處理標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)要一致，做到公正、公平，讓當(dāng)事人心服口服。

3.積極爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的處理要爭取到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全力配合，只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合，才能對醫(yī)務(wù)人員起到震懾作用，才能避免再次違規(guī)。

4.移交司法機(jī)關(guān)處理。對于套取、騙取新農(nóng)合基金，構(gòu)成犯罪的，要及時(shí)移交司法機(jī)關(guān)予以處理。

五、如何避免違規(guī)行為的發(fā)生

1.加強(qiáng)政策宣傳。建立逐級培訓(xùn)制度，讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員熟練掌握新農(nóng)合規(guī)章制度，提高人員素質(zhì)，明確人員職責(zé)。通過加大違規(guī)成本，讓有關(guān)人員自覺遵守相關(guān)規(guī)定，通過各種形式宣傳新農(nóng)合基金是高壓線，一觸即亡。

2.落實(shí)包靠責(zé)任。要落實(shí)人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的包靠責(zé)任制，包靠人員必須全面掌握所包靠單位的基本情況，隨時(shí)監(jiān)控、分析和發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)將問題消滅在萌芽狀態(tài)。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不良信用記錄備案制度，對有不良信用記錄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入重點(diǎn)監(jiān)控范圍，對其住院參合病人實(shí)行日報(bào)制度，填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民住院日報(bào)表》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民住院出院及報(bào)銷日報(bào)表》，每天下午4點(diǎn)上報(bào)市新合辦，市新合辦隨時(shí)對在院和出院病人進(jìn)行明察暗訪，確保其規(guī)范運(yùn)行。

3.暢通信息渠道。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中存在的問題，積極創(chuàng)造條件讓全社會參與監(jiān)督，對基金的使用實(shí)行縣鎮(zhèn)村三級公示。特別是村級公示，要張貼到村、到衛(wèi)生所，公示到每人每筆報(bào)銷費(fèi)用。監(jiān)督電話要作為公示的必備內(nèi)容，落實(shí)專人負(fù)責(zé)咨詢投訴。為了杜絕冒名就醫(yī)和偽造資料套基金，要求參合農(nóng)民必須在發(fā)票和補(bǔ)償憑證上簽字或按手?。粸榱吮阌陔娫掚S訪和核對補(bǔ)償情況，補(bǔ)償憑證必須全部留有領(lǐng)款人電話；為了杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員虛報(bào)冒領(lǐng)等違規(guī)行為，要求參合農(nóng)民所留的電話準(zhǔn)確無誤，否則按套取基金論處。

4.強(qiáng)化分析監(jiān)控。分析監(jiān)控是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題的重要手段，要隨時(shí)監(jiān)控，善于分析，分析要根據(jù)需要去做，要隨機(jī)應(yīng)變、靈活多樣，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。最常見的分析表包括：《鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院收入與報(bào)銷的住院費(fèi)用對比分析表》、《XX鎮(zhèn)村衛(wèi)生所業(yè)務(wù)收入與報(bào)銷的門診總費(fèi)用對比分析表》、《新農(nóng)合出院病人及住院費(fèi)用同比分析表》、《新農(nóng)合出院即報(bào)受益情況表》、《XX醫(yī)院x月份出院病人明細(xì)表》、《住院病人收費(fèi)明細(xì)分析表》等，通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和運(yùn)行數(shù)據(jù)分析，可以在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)基金安全隱患，將各種違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)，從而確保基金安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮曉.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全管理的財(cái)務(wù)思考.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2004年10期

[2]姚嵐,舒展,陳子敏,陳啟鴻.中國農(nóng)村衛(wèi)生的現(xiàn)狀與展望[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué),2004年05期

[3]陶紀(jì)坤.加大政府公共財(cái)政支持力度重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度[J].經(jīng)濟(jì)縱橫,2004年11期