試析醫(yī)院現(xiàn)金流量管理中的問(wèn)題與對(duì)策

楊芙蓉

【摘要】加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)金流量管理對(duì)提高醫(yī)院管理水平和競(jìng)爭(zhēng)能力具有重要意義。本文分析了目前醫(yī)院現(xiàn)金流量管理存在的主要問(wèn)題，并針對(duì)性地提出了加強(qiáng)和完善現(xiàn)金流量管理的對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】現(xiàn)金流量財(cái)務(wù)管理醫(yī)院

現(xiàn)金是指單位可以自由支配的現(xiàn)金和有價(jià)證券，現(xiàn)金流量是單位一定時(shí)期的現(xiàn)金流入和流出的數(shù)量。對(duì)醫(yī)院而言，既肩負(fù)救死扶傷的社會(huì)職能，又需在激烈市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中不斷發(fā)展壯大。這要求醫(yī)院加強(qiáng)現(xiàn)金流管理，保持合理現(xiàn)金流量，提供業(yè)務(wù)發(fā)展資金支持。

一、加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)金流量管理的意義

醫(yī)院是一個(gè)既具有公益性又兼具經(jīng)營(yíng)性的社會(huì)衛(wèi)生組織。隨著財(cái)政撥款減少和醫(yī)院藥品銷(xiāo)售收入日益下降，醫(yī)院目前的現(xiàn)金流量管理正面臨著前所未有的考驗(yàn)。通過(guò)分析現(xiàn)金流動(dòng)狀況，能夠更好地分析醫(yī)院的盈余情況、投資情況和財(cái)務(wù)狀況，對(duì)醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)能力做更加客觀地評(píng)價(jià)，為醫(yī)院提供準(zhǔn)確有力財(cái)務(wù)信息支持，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理決策的準(zhǔn)確性，有效提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力。

（一）保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正在進(jìn)行深層次的改革，這對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，尤其是財(cái)務(wù)管理方面提出了更高標(biāo)準(zhǔn)的要求。醫(yī)院是一個(gè)現(xiàn)金流動(dòng)頻繁、營(yíng)運(yùn)活動(dòng)活躍的社會(huì)性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這就要求醫(yī)院必須要更加注重對(duì)現(xiàn)金流量的管理和分析。能否正常合理的管理控制現(xiàn)金流量，將對(duì)醫(yī)院的正常營(yíng)運(yùn)活動(dòng)造成直接影響，直接關(guān)系到醫(yī)院能否可持續(xù)發(fā)展，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行現(xiàn)金流量分析是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行有效管理的必要手段。

（二）提供醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)警

作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的有效手段和重要信息來(lái)源，現(xiàn)金流量分析能夠?yàn)獒t(yī)院提供在一定時(shí)期內(nèi)現(xiàn)金的流動(dòng)狀況等相關(guān)信息，對(duì)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)醫(yī)院的財(cái)務(wù)彈性和資金流動(dòng)性具有重要作用，有助于預(yù)測(cè)醫(yī)院未來(lái)的現(xiàn)金流量，為醫(yī)院的財(cái)政政策和營(yíng)運(yùn)政策的制定提供較準(zhǔn)確可靠的依據(jù)。

（三）確保醫(yī)院償債能力

醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)逐年增加，醫(yī)療逐年增加的欠費(fèi)情況以及其清償困難已成為制約醫(yī)院發(fā)展的兩大絆腳石。通過(guò)分析醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債表和收入支出表信息，在計(jì)算出準(zhǔn)確的流動(dòng)比率和速動(dòng)比率基礎(chǔ)上，對(duì)現(xiàn)金流量進(jìn)行相關(guān)分析，可以實(shí)時(shí)了解到醫(yī)院階段性的現(xiàn)金收入，從現(xiàn)金流量角度分析醫(yī)院在滿足醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所需現(xiàn)金后，能否具有較強(qiáng)的償還債務(wù)能力。

二、醫(yī)院現(xiàn)金流量管理普遍存在的問(wèn)題

（一）缺乏可靠的預(yù)算制定依據(jù)

在制定現(xiàn)金預(yù)算時(shí)，必須要有準(zhǔn)確可靠的調(diào)查研究，有的醫(yī)院不進(jìn)行調(diào)查，僅依據(jù)醫(yī)院歷史指標(biāo)、歷史經(jīng)驗(yàn)，而缺少對(duì)市場(chǎng)狀況的客觀準(zhǔn)確調(diào)查研究，也沒(méi)有對(duì)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的發(fā)展前景和潛力做正確的預(yù)測(cè)評(píng)估，使現(xiàn)金流入量不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

（二）缺乏科學(xué)的管理手段

對(duì)于部分管理相對(duì)比較松散的醫(yī)院，雖然也計(jì)劃了各種經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，但沒(méi)有把實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)與醫(yī)院職工利益緊密結(jié)合。例如：在現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，醫(yī)院下屬部門(mén)如果不能有效控制單病種成本，使單病種醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)定額控制標(biāo)準(zhǔn)，超出社保給付標(biāo)準(zhǔn)的那部分得不到補(bǔ)償，就會(huì)形成欠費(fèi)，而下屬部門(mén)仍以醫(yī)療收入為準(zhǔn)計(jì)算獎(jiǎng)金，從而導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流入不足、流出增加的“雙虧”局面。

（三）缺乏彈性的調(diào)節(jié)機(jī)制

醫(yī)院為了達(dá)到可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)，需要針對(duì)實(shí)際情況制定合理的中長(zhǎng)短期預(yù)算。而有不少醫(yī)院，雖然制定了各種預(yù)算，但中長(zhǎng)短期預(yù)算沒(méi)有做到很好地結(jié)合，只突出了中長(zhǎng)期預(yù)算，忽視了短期預(yù)算調(diào)整；只考慮穩(wěn)定正?，F(xiàn)金流量的情況，不考慮拖欠、失衡等不正常情況；只考慮收入盈利，不考慮虧損的可能。因此，缺少應(yīng)變的彈性調(diào)節(jié)機(jī)制，現(xiàn)金流量一旦出現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)就會(huì)出現(xiàn)左支右絀的困境。

三、加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)金流量管理的對(duì)策

（一）加強(qiáng)貨幣資金內(nèi)部控制制度，保證醫(yī)院資金安全

醫(yī)院的貨幣資金收入很大，一些大型醫(yī)院每天的資金流量已經(jīng)在百萬(wàn)以上。需要醫(yī)院建立健全資金的內(nèi)部控制制度，確保內(nèi)控制度的有效運(yùn)行，提高資金的安全性。強(qiáng)化醫(yī)院貨幣資金內(nèi)部控制制度建設(shè)，需要從以下方面入手：

1.不相容職務(wù)相互分離。明確資金崗位職責(zé)和權(quán)限，確保不相容職務(wù)相互分離，辦理貨幣資金業(yè)務(wù)的人員，要有計(jì)劃地進(jìn)行崗位輪換。

2.加強(qiáng)票據(jù)管理。明確各種票據(jù)的購(gòu)買(mǎi)、保管、領(lǐng)用、注銷(xiāo)等環(huán)節(jié)的職責(zé)權(quán)限和程序，并設(shè)專(zhuān)門(mén)登記簿記錄，防止空白票據(jù)遺失和被盜用。

3.建立貨幣資金盤(pán)點(diǎn)核查制度。要隨機(jī)抽查銀行對(duì)賬單、銀行日記賬及銀行存款余額調(diào)節(jié)表，核對(duì)是否相符。不定期抽查庫(kù)存現(xiàn)金、門(mén)診住院備用金，保證貨幣資金賬賬、賬款相符。

4.建立收費(fèi)退費(fèi)控制制度。加強(qiáng)結(jié)算起止時(shí)間控制，統(tǒng)一規(guī)定門(mén)診收入、住院收入的每日、每月結(jié)算起止時(shí)間，及時(shí)準(zhǔn)確核算收入。退費(fèi)時(shí)必須出具交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，由專(zhuān)人核對(duì)原始憑證和記錄，控制審批權(quán)限，完善審批手續(xù)，做好相關(guān)憑證的保存歸檔工作

（二）編制醫(yī)院現(xiàn)金流量表，重視現(xiàn)金流量分析

現(xiàn)金流量表通過(guò)對(duì)動(dòng)態(tài)的現(xiàn)金流量進(jìn)行分析，為籌資投資等決策提供依據(jù)。醫(yī)院現(xiàn)金流量表的編制沒(méi)有統(tǒng)一的要求，工作中可以借鑒企業(yè)現(xiàn)金流量表的編制方法編制。醫(yī)院現(xiàn)金流量項(xiàng)目包括：醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量，是指醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量，主要有提供醫(yī)療服務(wù)，收到財(cái)政補(bǔ)助，購(gòu)買(mǎi)藥品和衛(wèi)生材料，支付勞務(wù)稅費(fèi)等；投資活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量，是指醫(yī)院長(zhǎng)期資產(chǎn)的購(gòu)建以及不包括在現(xiàn)金等價(jià)物范圍內(nèi)的投資及其處置活動(dòng)?；I資活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量，是指導(dǎo)致醫(yī)院資本及債務(wù)規(guī)模和構(gòu)成發(fā)生變化的活動(dòng)，包括向銀行借款償還債務(wù)等籌資活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量。

現(xiàn)金流量表提供了本期現(xiàn)金流量的實(shí)際數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)現(xiàn)金流量的分析，可以評(píng)價(jià)醫(yī)院整體財(cái)務(wù)狀況及其變化原因、評(píng)價(jià)醫(yī)院的支付和償債能力，揭示醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收益、活動(dòng)與凈現(xiàn)金流量之間差異的原因。現(xiàn)金流量現(xiàn)金流量表的分析方法主要有：比率分析，如通過(guò)對(duì)現(xiàn)金流量?jī)纛~和負(fù)債指標(biāo)配比，可以反映醫(yī)院償債能力，通過(guò)業(yè)務(wù)收入和現(xiàn)金流量?jī)纛~配比，可以反映醫(yī)院現(xiàn)金營(yíng)運(yùn)能力的比率；結(jié)構(gòu)分析，如通過(guò)計(jì)算經(jīng)營(yíng)、投資、籌資活動(dòng)的現(xiàn)金流入占現(xiàn)金總流入的比重，可以了解公立醫(yī)院的收入來(lái)源；財(cái)務(wù)彈性分析，主要指標(biāo)是經(jīng)營(yíng)活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金凈流量與對(duì)外投資和存貨增加之和的比率，它反映醫(yī)院資金的自給率，揭示醫(yī)院適應(yīng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化和利用投資機(jī)會(huì)的能力。

（三）加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)資金管理，提高庫(kù)存周轉(zhuǎn)率

醫(yī)用材料和藥品是醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)的重要組成部分，占用了醫(yī)院50%以上的運(yùn)營(yíng)資金。材料和藥品的積壓會(huì)占用醫(yī)院有限的資金，增加儲(chǔ)存管理成本，造成營(yíng)運(yùn)資金緊張。長(zhǎng)期的積壓可能會(huì)造成藥品材料丟失毀損，增加了庫(kù)存的風(fēng)險(xiǎn)。但醫(yī)院又必須保證藥品和材料的充足供應(yīng)，保障醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行。因此，醫(yī)院需要運(yùn)用科學(xué)決策方法，改進(jìn)庫(kù)存管理，在保障臨床需求的情況下提高藥品和材料的周轉(zhuǎn)率。

醫(yī)院庫(kù)存的管理，可以借鑒企業(yè)供應(yīng)鏈管理中的ABC庫(kù)存管理方法，根據(jù)庫(kù)存的不同性質(zhì)采用相應(yīng)的管理辦法。藥品或材料可根據(jù)供應(yīng)金額大小序列分為A、B、C三類(lèi)物資。A類(lèi)物資特點(diǎn)是品種少，占用金額很大，如各種高值耗材和藥品。對(duì)這類(lèi)物資應(yīng)該采取集中招標(biāo)，統(tǒng)一采購(gòu)，以需求為導(dǎo)向來(lái)制訂采購(gòu)計(jì)劃，盡量做到現(xiàn)用現(xiàn)買(mǎi)，壓縮庫(kù)存量，降低庫(kù)存成本，從而減少對(duì)流動(dòng)資金的占用。在出庫(kù)則應(yīng)減少發(fā)料的批量，降低二級(jí)庫(kù)的庫(kù)存量，也避免以領(lǐng)代耗的情況出現(xiàn)。同時(shí)應(yīng)與供貨商保持密切聯(lián)系，協(xié)商各種緊急供貨的互惠方法。C類(lèi)物資與A類(lèi)物資相反，品種數(shù)量眾多，而所占的消耗金額卻很少，如常用藥品和一些低值材料。對(duì)于這類(lèi)物資應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加庫(kù)存量，減少進(jìn)貨次數(shù)。對(duì)B類(lèi)物資，則宜采取常規(guī)管理方法。

（四）加快應(yīng)收醫(yī)療款回流速度，減少社保扣款

公立醫(yī)院的性質(zhì)決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)宗旨是救死扶傷，而高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往接診的病人病情比較疑難復(fù)雜，容易發(fā)生欠費(fèi)的情況。而醫(yī)院與社保結(jié)算時(shí)，社保部門(mén)可能會(huì)拒絕支付他們認(rèn)為超范圍部分醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用。應(yīng)收醫(yī)療款會(huì)占用醫(yī)院有限的現(xiàn)金資源，影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，降低醫(yī)院的資金使用效率。

加快應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)速度，一方面應(yīng)規(guī)范住院預(yù)交押金、出院結(jié)算制度。在患者入院時(shí)要對(duì)其社會(huì)聯(lián)系信息進(jìn)行較詳細(xì)的登記。嚴(yán)格建立和執(zhí)行一日清單制，使收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)化，及時(shí)解釋患者的疑問(wèn)，在患方無(wú)疑問(wèn)的情況下逐日簽字確認(rèn)，避免不必要的爭(zhēng)執(zhí)?；颊叱鲈簳r(shí)，結(jié)算處要嚴(yán)格核對(duì)費(fèi)用，患者費(fèi)用與預(yù)交款按照多退少補(bǔ)的辦法結(jié)賬。設(shè)立專(zhuān)門(mén)的催費(fèi)工作小組，明確工作人員職責(zé)，定期查詢、分析住院患者醫(yī)療費(fèi)用支出情況，及時(shí)通報(bào)主管部門(mén)、臨床科室及患者，做好醫(yī)療欠款的催款和追繳工作。另一方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提高自身醫(yī)療活動(dòng)質(zhì)量，縮短患者住院時(shí)間，提高患者的臨床治愈率、好轉(zhuǎn)率，改善各科室的服務(wù)態(tài)度，從而減少患方以醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等因素為借口拒繳醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院必須堅(jiān)持社會(huì)效益為主的原則，同時(shí)也應(yīng)注意開(kāi)展輿論宣傳工作，爭(zhēng)取社會(huì)各界的理解支持，努力改善所面臨的社會(huì)輿論環(huán)境。

（五）利用閑置貨幣資金進(jìn)行投資，提高資金使用效益

現(xiàn)金是非營(yíng)利性資產(chǎn)，現(xiàn)金持有量過(guò)大，表明資源處于閑置狀態(tài)，資金使用效益低。在保障業(yè)務(wù)正常運(yùn)行的前提下，醫(yī)院可將閑置現(xiàn)金投入到流動(dòng)性高、風(fēng)險(xiǎn)低、交易期限短的金融性資產(chǎn)中獲取利益，增加現(xiàn)金流入，或用以償還即期帶息債務(wù)，以減少現(xiàn)金流出。

最佳貨幣資金持有量可通過(guò)最低總成本法確定。最低總成本模式是通過(guò)分析持有貨幣資金的成本，尋找使持有成本最低的貨幣資金擁有量。企業(yè)持有的貨幣資金要承擔(dān)機(jī)會(huì)成本、資金成本和短缺成本。如果醫(yī)院持有過(guò)量現(xiàn)金，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)會(huì)成本和資金成本增加，相反則會(huì)造成短缺成本增加。該方法假設(shè)企業(yè)未來(lái)的貨幣資金收支是有規(guī)律的，可以通過(guò)數(shù)學(xué)模型測(cè)算貨幣持有成本最低點(diǎn)。另外，在法規(guī)政策允許范圍內(nèi)，醫(yī)院可以充分運(yùn)用金融機(jī)構(gòu)開(kāi)展的各項(xiàng)業(yè)務(wù)，圍繞安全高效的原則，選擇行之有效的理財(cái)渠道，提高資金效益。例如通過(guò)辦理協(xié)定存款業(yè)務(wù)、辦理單位通知存款業(yè)務(wù)減少現(xiàn)金需要量。通過(guò)投資貨幣式基金，在保證資金安全的前提下盡量提高資金效益。

現(xiàn)金流量管理是醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理和資金預(yù)算的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格管理和謹(jǐn)慎對(duì)待。在現(xiàn)金管理方面，今后要多考慮使用現(xiàn)代科技進(jìn)行現(xiàn)金流量分析，從而使醫(yī)院在現(xiàn)金的使用和控制上更加科學(xué)更加健康，更好地為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策服務(wù)。

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