電氣誤操作事故產(chǎn)生原因及預控措施

陳淑華

［摘要］ 電氣誤操作對電力系統(tǒng)正常運行具有極大危害性，本文結(jié)合從人和設(shè)備兩方面，闡述誤操作的產(chǎn)生原因和預防控制措施。

［關(guān)鍵詞］ 誤操作； 事故； 原因； 案例； 措施

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 19. 037

［中圖分類號］F272［文獻標識碼］A［文章編號］1673 - 0194（2012）19- 0060- 03

電氣誤操作事故給人身、電網(wǎng)、設(shè)備都造成巨大的危害。輕者造成設(shè)備損壞、人員受傷，重者造成主設(shè)備燒毀、電網(wǎng)大面積停電、人身死亡。電氣誤操作事故不僅會對電網(wǎng)及設(shè)備的安全運行帶來很大影響，嚴重的還會危及操作人員生命，所以認真分析電氣誤操作事故產(chǎn)生的原因及防范對策，探討防誤閉鎖裝置的應(yīng)用，對確保電力企業(yè)安全生產(chǎn)具有很重要的意義。

隨著電力事業(yè)的發(fā)展，對供電可靠性要求越來越高，確保電網(wǎng)安全運行，防止電氣設(shè)備誤操作事故的發(fā)生，是我們每個電力職工應(yīng)該重視和深入探討的問題。杜絕電氣設(shè)備的誤操作事故是電力安全生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)。分析誤操作原因，主要是人員技術(shù)素質(zhì)不高，不遵守倒閘操作的規(guī)定，習慣性違章，精神狀態(tài)不良，忙中出錯；防誤閉鎖裝置不完善或管理不嚴，無法發(fā)揮應(yīng)有作用。本文結(jié)合大安集控站當前安全管理實際情況及筆者從事變電運行工作２１年以來的工作經(jīng)驗，從人防、物防、制度防3個方面，分析防誤操作安全管理工作，以期杜絕電氣誤操作事故發(fā)生。

１電氣誤操作事故的原因分析

電氣誤操作事故主要是指：誤分、誤合斷路器；誤入帶電間隔；帶負荷拉、合隔離開關(guān)（或推拉手車）；帶電掛接地線或合接地刀閘；帶接地線或接地刀閘合閘送電。其中，后3類因性質(zhì)惡劣、后果嚴重，被稱為惡性誤操作事故。

電氣設(shè)備的倒閘操作要求電氣運行人員具有豐富的電網(wǎng)運行知識，熟悉設(shè)備、系統(tǒng)和基本原理；熟悉本崗位的規(guī)程和制度；熟悉操作和事故處理，掌握一二次設(shè)備的操作配合以及倒閘操作的技術(shù)原則。但個別值班人員技術(shù)水平不適應(yīng)工作需要，工作中麻痹大意，存在僥幸心理。一是不熟悉所管轄的設(shè)備、系統(tǒng)。部分操作人員對專業(yè)知識一知半解，不會把理論運用到實際工作中。二是缺乏操作經(jīng)驗和事故處理能力。三是習慣性違章。這是發(fā)生電氣倒閘誤操作事故的最主要原因。

所謂習慣性違章，是指在長期生活和工作中養(yǎng)成的，一時不容易改變的，違反《電力安全工作規(guī)程》和相關(guān)規(guī)章制度規(guī)定的行為。根據(jù)近幾年電力系統(tǒng)典型事故統(tǒng)計分析，電力系統(tǒng)８0％以上的人身傷亡事故是由習慣性違章造成的。習慣性違章危害極大，既危害企業(yè)，也危害職工個人和家庭。因此，一定要警惕習慣性違章，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須堅決糾正。

電力生產(chǎn)中的習慣性違章的共同特點是：作業(yè)本身技術(shù)并不復雜，是比較單調(diào)的操作，但沒有意識到這單調(diào)背后潛在的危險。安全措施都是為預防萬一而設(shè)，有的難免帶來某些不方便，而違章行為破壞了這些約束條件，增加了發(fā)生事故的概率，這就是習慣性違章的內(nèi)在根源。

根據(jù)實際工作經(jīng)驗，倒閘操作過程中存在的習慣性違章行為主要有以下幾種。一是接受調(diào)度命令不復誦或是未認真執(zhí)行關(guān)于調(diào)令復誦的有關(guān)規(guī)定，造成倒閘操作指令從一開始就出現(xiàn)了錯誤。二是不認真填寫、審核操作票，使用錯誤的操作票進行倒閘操作。三是倒閘操作未認真核對設(shè)備名稱、編號、位置，造成走錯間隔或是設(shè)備分合不到位而進行后續(xù)操作?；蚴潜O(jiān)護人監(jiān)護不到位，造成操作人脫離監(jiān)護而進行操作。四是倒閘操作過程中不唱票、不復誦，不按操作票順序操作，漏項、跳項操作，有的甚至無票操作。五是不進行驗電或驗電時敷衍了事（如使用不合格的驗電器或其他電壓等級的驗電器進行驗電；驗電部位或是方法錯誤）。六是未經(jīng)審批，擅自解鎖進行操作，造成事故。七是操作中使用不合格的安全用具，沒有養(yǎng)成使用前首先檢查安全用具的良好習慣。八是操作前不認真執(zhí)行“四對照”，不核對設(shè)備的名稱、編號、位置和拉合方向，不核對模擬圖。

習慣性違章涉及面廣，且具有普遍性、經(jīng)常性和反復性，其背后潛伏著隨時爆發(fā)事故的風險。各類事故的發(fā)生，往往是由于安全意識淡薄，是“沒問題”、“無所謂”思想作祟的結(jié)果。由于運行人員沒有樹立起強烈的安全意識，安全生產(chǎn)的第一道防線已在無形中被沖破了，為各種習慣性違章、誤操作開了綠燈，從而導致各類事故的發(fā)生。任何一種習慣性違章的結(jié)果必然會使自己或他人受到傷害。違章在一定時間內(nèi)也許不會出現(xiàn)事故，但不能說違章不會出事故，只是事故隱患沒有積累到質(zhì)變程度，但違章早晚要出事。

操作人員工作時的精神狀態(tài)和心情不佳，注意力不集中；技術(shù)規(guī)程制定或執(zhí)行不完善，設(shè)備狀況、工作現(xiàn)場環(huán)境不佳；在深夜、正午或是臨近接班時進行操作；操作任務(wù)繁重，超出操作人員承受能力等都有可能造成誤操作事故。

２變電站運行當中發(fā)生誤操作案例分析

（１） ２００９年２月２７日，河北衡水供電公司２２０ｋＶ衡水變電站進行＃２主變及三側(cè)開關(guān)預試，３５ｋＶ Ⅱ母預試，３５ｋＶ母聯(lián)開關(guān)的３０１－２刀閘檢修等工作。工作結(jié)束后在進行“３５ｋＶⅡ母線由檢修轉(zhuǎn)運行”操作過程中，２１：０７，兩名值班員拆除３０１－２刀閘母線側(cè)地線（編號＃２０），但并未拿走而是放在網(wǎng)門外西側(cè)。２１：２０，另兩名值班員執(zhí)行“３５ｋＶ母聯(lián)３０１開關(guān)由檢修轉(zhuǎn)熱備用”操作，在執(zhí)行３５ｋＶ母聯(lián)開關(guān)３０１－２刀閘開關(guān)側(cè)地線（編號＃１５）拆除時，想當然認為該地線掛在２樓的穿墻套管至３０１－２刀閘之間（實際掛在１樓的３０１開關(guān)與穿墻套管之間），即來到位于２樓的３０１間隔前，看到已有一組地線放在網(wǎng)門外西側(cè)（衡水站３５ｋＶ配電設(shè)備為室內(nèi)雙層布置，上下層之間有樓板，電氣上經(jīng)套管連接。由于樓板阻隔視線，看不到實際位于１樓的地線），誤認為應(yīng)該由他們負責拆除的＃１５地線已被別人拆除，也沒有核對地線編號，即輸入解鎖密碼，完成五防閉鎖程序，并記錄該項工作結(jié)束，造成３０１－２刀閘開關(guān)側(cè)地線漏拆。２１：５３，在進行３５ｋＶ Ⅱ母線送電操作，合上＃２主變３５ｋＶ側(cè)＃３１２開關(guān)時，３５ｋＶ Ⅱ母母差保護動作跳開＃３１２開關(guān)。

事故的主要原因是現(xiàn)場操作人員在操作中未核對地線編號，未清點接地線組數(shù)，誤將已拆除的３０１－２母線側(cè)接地線認為是３０１－２開關(guān)側(cè)地線，隨意使用解鎖程序，致使掛在３０１－２刀閘開關(guān)側(cè)的＃１５接地線漏拆。該變電站未將跳步密碼視同解鎖鑰匙進行管理，值班員能夠隨意使用解鎖程序，使五防裝置形同虛設(shè)，是事故發(fā)生的又一重要原因。

（２） ２０１０年１２月２２日，內(nèi)蒙古電力集團（有限）責任公司包頭供電局所屬２２０ kV麻池變電站綜合自動化改造工作結(jié)束后，在進行設(shè)備傳動驗收時，發(fā)現(xiàn)２號主變２０２－２隔離開關(guān)存在缺陷，擬于次日進行缺陷處理后，啟動送電。２３日，變電站當值值班長與檢修人員在核實２號主變２０２－２隔離開關(guān)合不到位缺陷時，帶２０２－２隔離開關(guān)斷路器側(cè)地線合上２０２－２隔離開關(guān)，造成２２０ kVⅡ母三相短路故障。由于母差保護拒動，引發(fā)麻池站對側(cè)廠站斷路器后備保護動作，全站失電。

同時由于接地短路故障，引發(fā)周邊廠、站系統(tǒng)電壓迅速降低，電廠相關(guān)輔機設(shè)備保護動作跳閘，鍋爐相繼滅火，造成包頭第三熱電廠 （現(xiàn)有裝機２臺３０萬kW機組）１、２號機組，達拉特電廠（現(xiàn)有裝機６臺３３萬kW和２臺６０萬kW機組，其中４臺３３萬kW機組并入２２０ kV系統(tǒng)）１、２、４號機組，希望鋁業(yè)自備電廠（現(xiàn)有裝機４臺１５．５萬kW和２臺３５萬kW機組）３、５號機組與系統(tǒng)解列。包頭第三熱電廠全廠對外停電。

事故原因：經(jīng)事故調(diào)查分析，麻池變電站當值值班長違規(guī)操作，帶地線合隔離開關(guān)，造成２２０ kVⅡ母線短路，是導致本次事故發(fā)生的直接原因和主要原因；設(shè)備傳動驗收后，在工作票未終結(jié)的情況下，前日值班運行人員沒有及時將安全警示牌和隔離開關(guān)操作機構(gòu)鎖恢復。交接班工作中，交接班人員也未對工作現(xiàn)場已改變了安全措施作詳細交代和認真核實，是事故發(fā)生的次要原因；麻池變電站未能按照防止電力生產(chǎn)重大事故的25項重點要求進行母差保護雙重化配置，且設(shè)備超期服役、元件老化、母差保護拒動是造成此次事故擴大的主要原因；包頭地區(qū)部分電網(wǎng)結(jié)構(gòu)薄弱，多處斷面穩(wěn)定極限偏低，抵御事故能力不足，是導致這次事故擴大的次要原因。

暴露問題：一是麻池變電站運行人員未能嚴格執(zhí)行電業(yè)安全工作規(guī)程、工作票管理規(guī)定以及交接班制度等有關(guān)安全措施規(guī)定，安全意識淡薄，習慣性違章操作。二是包頭供電局變電工區(qū)安全管理薄弱，未對已超期服役的設(shè)備加強巡視、試驗和維護工作。對工作人員的安全管理、安全教育和安全培訓不到位。三是電力二次安全管理薄弱。變電站二次設(shè)備陳舊，技術(shù)改造、消缺工作不及時、不到位。四是包頭地區(qū)部分電網(wǎng)網(wǎng)架薄弱，多處斷面穩(wěn)定極限偏低，存在輸電瓶頸問題。五是各廠、站故障錄波器時鐘不統(tǒng)一，電廠內(nèi)故障錄波器時鐘與機組ＤＣＳ系統(tǒng)時鐘不統(tǒng)一，影響事件追溯事故分析。

（３） 某變電站接調(diào)度令，停某１０ kＶ線路。操作員按照規(guī)定寫好拉２＃隔離開關(guān)操作票，與監(jiān)護員一起進行了演練，拿著２＃隔離開關(guān)的鑰匙去現(xiàn)場操作。

當時公司正在嚴肅處理電氣誤操作問題，如果出現(xiàn)誤操作就會解除勞動合同。兩人一邊走一邊議論，要小心一點，別把自己拉回家。說著錯走到１＃隔離開關(guān)前面唱票，用２＃鑰匙開１＃鎖，未開，回去換了１＃鑰匙，拉開１＃隔離開關(guān)，造成線路停電，兩人受到處分。

事故的主要原因：

首先，不進行確認。操作人、監(jiān)護人責任心不強，停電不認真，停設(shè)備不確認，造成誤停電。

其次，管理不到位。變配電所應(yīng)該嚴格執(zhí)行兩票制度。操作設(shè)備停送電應(yīng)該執(zhí)行操作票制度，若按填寫順序逐項操作進行唱票，完全不會出現(xiàn)這種情況。

“五防”裝置及設(shè)備等的原因。一是防誤閉鎖裝置不完善或管理不嚴。防誤閉鎖裝置是防止電氣誤操作事故的強制性技術(shù)措施，當由于人為的因素造成失誤時，只要有完善可靠的防誤閉鎖裝置，也可防止誤操作事故的發(fā)生。大安集控站使用的防誤閉鎖裝置為微機型（珠海優(yōu)特公司），防誤裝置包括萬能鑰匙管理機、電腦鑰匙、電鎖碼器。在使用過程中曾發(fā)生過電鎖碼器與現(xiàn)場實位置不對應(yīng)的現(xiàn)象，２號所用變乙刀閘與丙刀閘電鎖碼器安裝位置相反。如果操作時不注意極易發(fā)生誤操作事故。

教育培訓力度不夠。目前各站“五防”知識培訓，大部分依賴于變電部及各站開展的自主培訓，這就必然受到培訓負責人（站長或其他技術(shù)人員）自身技術(shù)水平的限制。而很多問題只有在實際操作中才會出現(xiàn)，由于之前從未有過處理這方面事故的經(jīng)驗，這就導致了自主培訓工作的被動性和片面性，不足以支撐實際生產(chǎn)。

３防止電氣誤操作事故的措施

（１） 加強職工的思想教育，努力提高運行值班人員及有關(guān)操作人員的工作責任感和使命感。加強培訓，提高職工的技術(shù)業(yè)務(wù)水平，使每一個職工達到“三熟、三能”的要求。

（２） 嚴格執(zhí)行“安規(guī)”及有關(guān)規(guī)章制度，認真執(zhí)行“兩票”、“三制”，嚴禁無票操作、漏項操作，杜絕一切習慣性違章行為。

（３） 定期開展班組安全活動，組織大家認真學習事故通報，以典型事故為例，舉一反三，開展安全教育，并結(jié)合本班組、本單位存在的問題，在安全活動中，重點講，反復講，做到居安思危，警鐘長鳴。

（４） 堅持對大型、復雜的操作進行把關(guān)。操作人員在操作前要進行“三對照”（對照操作任務(wù)、運行方式；對照模擬圖審查操作票，并預演；對照設(shè)備編號無誤后再操作）；堅持“三禁止”（禁止操作人、監(jiān)護人一起操作；禁止有疑問時盲目操作；禁止邊操作、邊做其他無關(guān)的事）；對整個操作過程要堅持“五不干”（操作任務(wù)不清不干，無票操作不干，操作票不合格不干，沒有監(jiān)護不干，設(shè)備編號不清楚不干）。對于每次復雜的操作，大安集控站主要的做法是開展操作準備會，針對倒閘操作易發(fā)生誤操作環(huán)節(jié)做好預防措施，做到危險點清楚并制定完善的預控措施。站長要深入了解本班組人員的思想動態(tài)，如發(fā)現(xiàn)班組人員思想有異常，可靈活地調(diào)整當值操作人員，確保操作順利。

（５） 對復雜的倒閘操作有關(guān)發(fā)令單位必須遵守《調(diào)規(guī)》的規(guī)定，避免在下列情況下進行操作：值班人員在交接班時；電網(wǎng)發(fā)生事故時；電網(wǎng)運行方式發(fā)生不正常時；遇雷雨、大風等惡劣氣候時。假如：當操作人員在操作過程無法按時進行交接班時，必須操作告一段落后再進行交接班，但雙方必須認真做好交接工作。交班方應(yīng)向接班方交代清楚運行接線以及操作任務(wù)狀態(tài)、未操作內(nèi)容；接班方應(yīng)根據(jù)交班方提供的設(shè)備操作狀況，詳細檢查設(shè)備的狀態(tài)，并核對設(shè)備的名稱編號后，對未完成的操作內(nèi)容進行繼續(xù)操作。

（６） 重視防誤裝置，特別是加強對“解鎖鑰匙”的管理。建立解鎖鑰匙的使用和管理制度，明確解鎖鑰匙存放和使用方法以及使用中的注意事項，同時制定相應(yīng)的考核規(guī)定，確?！敖怄i鑰匙”的安全使用。

（７） 堅持“以人為本”的安全思想，消除不利于安全生產(chǎn)的錯誤認識和行為，創(chuàng)造一個人人遵守規(guī)章制度的生產(chǎn)環(huán)境。制定相應(yīng)的安全獎懲措施，使每一個人深刻認識安全，理解安全，做到人人講安全，人人遵守安全，只要這樣誤操作現(xiàn)象才能得到根除，安全生產(chǎn)才能得到保證。

綜上所述，為防止電氣誤操作事故的發(fā)生，各級人員應(yīng)盡職盡力，認真貫徹、執(zhí)行“安規(guī)”、“兩票實施細則”等規(guī)章制度，形成“嚴、細、實”的工作作風，提高運行人員的工作責任心和技術(shù)素質(zhì)；運行值班人員要嚴格執(zhí)行各項管理制度，在操作中謹慎認真，嚴格執(zhí)行各項規(guī)程和制度，嚴格執(zhí)行“兩票三制”， 以高度責任心對待每一項操作；正確使用防誤閉鎖裝置，使之發(fā)揮更大作用。這樣我們就能避免電氣誤操作事故的發(fā)生，確保倒閘操作過程中的人身、電網(wǎng)、設(shè)備的安全。