提高神經(jīng)外科臨床實習(xí)質(zhì)量的一些體會

史保中 孟曉峰 崔濤 郭孝龍 陸兆豐 張鴻日 周江朝

[摘要] 醫(yī)學(xué)生在我院神經(jīng)外科實習(xí)期間，首先向他們簡要介紹神經(jīng)外科的研究范疇、最基本的病理生理基礎(chǔ)（顱高壓和腦疝、腦水腫）以及神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的基本診治原則，然后采用PBL、CBL、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)等多種方法指導(dǎo)學(xué)生實習(xí)，同時注意培養(yǎng)學(xué)生的讀片能力和溝通能力，達到了強化“三基”知識，實現(xiàn)“實踐-理論-實踐”的良性循環(huán)，為培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞暮细襻t(yī)務(wù)人員打下堅實基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)教學(xué)；臨床實習(xí)；神經(jīng)外科；醫(yī)學(xué)生

[中圖分類號] R651-4[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-9701（2012）19-0118-02

經(jīng)過四年繁重和辛苦的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識學(xué)習(xí)之后，按照教學(xué)計劃，醫(yī)學(xué)本科生在第五年要進入附屬醫(yī)院（或教學(xué)醫(yī)院）進行臨床實習(xí)。臨床實習(xí)是培養(yǎng)臨床醫(yī)師的前期準備工作，是對臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生進行“三基”（基本理論、基本知識和基本技能）和臨床工作能力的綜合培養(yǎng)，其中臨床工作能力的培養(yǎng)至關(guān)重要，臨床工作能力主要是指學(xué)生分析問題和解決問題的能力[1]。

我科是神經(jīng)外科，按照我校醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)大綱的要求，學(xué)生要在我科實習(xí)2周時間，并要求掌握神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷（包括影像學(xué)讀片）和治療原則，熟悉神經(jīng)系統(tǒng)查體和一些基本操作（如拆線和換藥等）。如果沒有科學(xué)合理的實習(xí)安排，實習(xí)學(xué)生就不可能在2周實習(xí)時間內(nèi)達到上述要求。我院神經(jīng)外科是河南省重點?？?，設(shè)兩個病區(qū)，共有床位114張，每年接收各類實習(xí)學(xué)生500余人。現(xiàn)將我科多年來帶教實習(xí)生的一些經(jīng)驗和體會簡要總結(jié)如下。

1 科室集中授課，統(tǒng)一管理

每批實習(xí)生進入科室后，均由教學(xué)秘書（高年資主治醫(yī)師）統(tǒng)一管理。首先安排教授或副教授為實習(xí)生集中授課，授課時間為4學(xué)時，授課內(nèi)容主要包括神經(jīng)外科的研究范疇、最基本的病理生理基礎(chǔ)（顱高壓和腦疝、腦水腫）以及神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的基本診治原則。

鑒于教學(xué)大綱的要求和目前醫(yī)療環(huán)境的特殊性，我科組織有多年帶教學(xué)生經(jīng)驗的中、高級職稱醫(yī)師一起根據(jù)實習(xí)大綱要求制定授課課件，把科室多年積累的典型病例制成課件，包括簡要病史、影像學(xué)資料（CT、MRI）、關(guān)鍵手術(shù)錄像片段、病理診斷和預(yù)后等。通過這些圖文并茂的課件的講解，為實習(xí)學(xué)生在枯燥的書本知識和鮮活的臨床病例之間架起了一道直觀而便捷的橋梁，同時也在一定程度上克服了目前特殊醫(yī)療環(huán)境給臨床教學(xué)所帶來的困難和限制；另外，也可彌補在學(xué)生臨床實習(xí)期間因無該類型病例所帶來的缺憾。

加強對實習(xí)學(xué)生的管理，教學(xué)秘書負責(zé)全體實習(xí)學(xué)生的考勤工作，有事必須請假，并把考勤工作納入出科鑒定的內(nèi)容之一，從制度確保實習(xí)時間；并使學(xué)生從實習(xí)開始就要養(yǎng)成良好的考勤習(xí)慣。實習(xí)結(jié)束后由帶教老師認真書寫鑒定評語，由科主任（或教研室主任）簽字后方可加蓋科室印章。

2 運用多種教學(xué)方法，強化“三基”訓(xùn)練，實現(xiàn)“實踐-理論-實踐”的良性循環(huán)

統(tǒng)一授課后，教學(xué)秘書就把實習(xí)學(xué)生分配給各個帶教老師，由他們具體負責(zé)指導(dǎo)學(xué)生實習(xí)。在實際工作中，各帶教老師會根據(jù)具體情況運用多種教學(xué)方法，如PBL、CBL或醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)等方法，指導(dǎo)學(xué)生實習(xí)，旨在強化學(xué)生的“三基”知識，逐步實現(xiàn)“實踐-理論-實踐”的良性循環(huán)。

2.1 PBL教學(xué)

PBL（problem-based learning）即“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出的一種課程模式，強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主[2]。1983年，Schmidt詳細論證了PBL教學(xué)法的優(yōu)點，倡議在醫(yī)學(xué)教育中使用PBL作為傳統(tǒng)教育的補充。PBL教學(xué)法的核心內(nèi)容是“提出問題、收集資料、解答問題、總結(jié)知識”，是一種不斷激發(fā)學(xué)生思考、探索、發(fā)現(xiàn)、分析和最終解決問題的教學(xué)方法[3]。我們在指導(dǎo)學(xué)生實習(xí)時，融入PBL教學(xué)精髓，以臨床問題為中心，廣泛聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識解決臨床問題，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。以腦積水患者為例，我們給學(xué)生設(shè)置如下問題：①腦積水的常見病因有哪些；②腦積水的發(fā)病機制；③腦脊液的生成、循環(huán)和吸收；④腦脊液的常規(guī)和生化檢驗包含哪些項目及其臨床意義；⑤腦積水的分類；⑥腦積水的治療方法有哪些；⑦腦室-腹腔分流術(shù)的主要手術(shù)并發(fā)癥有哪些。先讓學(xué)生圍繞上述問題自己查找資料，然后組織他們討論2～3個學(xué)時，最后由帶教老師進行總結(jié)。通過這種教學(xué)方法，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，實現(xiàn)師生互動，把基礎(chǔ)知識和臨床實際有機地結(jié)合起來，使學(xué)生們把所學(xué)的零散知識以疾病為主線串聯(lián)起來，形成較為系統(tǒng)的知識；另外，還可以了解學(xué)生哪方面的知識較薄弱，以便進行有目的地補充和講解，最終目的是增強學(xué)生自己動手查找資料、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。

2.2 CBL教學(xué)

CBL（case-based learning）是“以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”。即以典型病例為基礎(chǔ)，在教師指導(dǎo)下組織學(xué)生對病例進行調(diào)查、思考、分析、討論和交流等活動，培養(yǎng)和提高他們的分析問題和解決問題能力，加強他們對基礎(chǔ)理論和基本知識的理解的一種特定的教學(xué)方法，是PBL和傳統(tǒng)教學(xué)方法的有機結(jié)合。例如，我們找一個周圍性面癱和一個中樞性面癱患者，先讓學(xué)生觀察二者的面癱癥狀有何異同，進而引導(dǎo)他們思考為什么會產(chǎn)生這些癥狀上的異同（從解剖學(xué)角度思考），再進一步引導(dǎo)他們思考二者的病因區(qū)別。又如，通過臨床具體病例，使學(xué)生們了解肌力的分級及臨床上如何判定肌力級別、昏迷的分類和臨床判定方法、格拉斯哥昏迷評分法的具體內(nèi)容和評分方法。通過CBL教學(xué)法，使學(xué)生們對抽象的書本知識有了具體的理解，從而加深對這些知識和理論的理解和掌握。

2.3 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)

由于某些疾病的發(fā)病具有季節(jié)性和臨床實習(xí)教學(xué)具有持續(xù)性和固定性，使醫(yī)院教學(xué)病例的病種數(shù)和病例數(shù)相對不足，有時會影響到教學(xué)任務(wù)的正常實施。再者，由于患者維權(quán)意識明顯增強及醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，部分患者不愿配合臨床教學(xué)，醫(yī)療與教學(xué)的矛盾日益突出，使得愿意成為教學(xué)資源的患者顯得越來越不夠，這必然會影響學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量，也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)采用高科技技術(shù)，模擬臨床實際情況，以實踐教學(xué)、情景教學(xué)和一體化教學(xué)為特征，其突出特點是有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險，而且具有時間可控、可重復(fù)、可記錄、有助于少見病和罕見病的學(xué)習(xí)的優(yōu)點[4]。通過模擬教學(xué)，可使學(xué)生在接觸到真實患者時比較鎮(zhèn)定，避免發(fā)生手忙腳亂、不知所措的現(xiàn)象。有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床整體思維能力和團隊協(xié)作能力，有助于學(xué)生臨床技能操作的規(guī)范化培訓(xùn)。應(yīng)用醫(yī)學(xué)模型，可以允許發(fā)生錯誤，反復(fù)多次練習(xí)，提高臨床操作技能的熟練程度，規(guī)范操作流程。例如，腰椎穿刺術(shù)是我科常見基本操作之一，但是現(xiàn)在絕大多數(shù)患者不同意實習(xí)生來為他們進行腰穿，我們就通過模擬教學(xué)來使學(xué)生得到訓(xùn)練，從而熟練地掌握了該操作技術(shù)的要點，達到了教學(xué)目的。

孔子曾說過“知之者不如好之者，好之者不如樂之者”，PBL、CBL和醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的共同特點是強調(diào)學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，充分調(diào)動和激發(fā)他們對知識的學(xué)習(xí)興趣，使他們主動學(xué)習(xí)，樂此不疲[5，6]。

3 重視學(xué)生讀片能力的培養(yǎng)

眾所周知，CT和MRI在疾病診斷中的地位日趨重要，特別是在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中的地位更加重要。醫(yī)學(xué)生要加強CT、MRI讀片能力的培養(yǎng)。我們在指導(dǎo)學(xué)生讀片時，首先簡要介紹CT和MRI的主要成像原理和常用術(shù)語，如CT描述病變常用高、等、低密度，而MRI描述病變常用高、等、低信號；其次講解CT、MRI片上常見參數(shù)及意義，如對CT片，要了解窗位、窗寬、層厚的意義，對MRI片，要明白TR、TE的意義，以及如何識別T1像和T2像等；第三，介紹CT、MRI平掃片和增強片的區(qū)別和意義；第四，簡要講解CT、MRI在臨床應(yīng)用中的選擇原則，如顱腦外傷和腦出血一般首選CT檢查，顱內(nèi)腫瘤一般首選MRI檢查；第五，講授CT、MRI的一般讀片原則和方法；第六，介紹典型病例的CT和MRI表現(xiàn)。通過上述講解和讀片，可使學(xué)生們對神經(jīng)系統(tǒng)的CT和MRI有一個基本的了解。

4 培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力

醫(yī)學(xué)之父希波克拉底說醫(yī)者有“三寶”，就是“語言、藥物、手術(shù)刀”，我國也有一句俗話說“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”，由此可見，語言在交往中具有重要作用。文雅、和氣、寬容的語言，不但溝通人們的心靈，而且反映一個人的思想和文化修養(yǎng)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為良好的語言溝通可以迅速縮小醫(yī)患之間的距離，建立彼此之間的信任，增強患者與疾病作斗爭的信心和決心。良好的溝通有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，有利于減少醫(yī)療糾紛，有利于減輕病痛和促進康復(fù)。

在指導(dǎo)實習(xí)學(xué)生時，除了告訴他們溝通的重要性之外，還要教給他們一些溝通技巧，如①要熟練掌握傾聽、解釋、重復(fù)、強調(diào)、共情等溝通技巧[8]，告訴學(xué)生要善于傾聽患者的訴說，不要輕易打斷，必要時可以重復(fù)、強調(diào)患者的主要病痛，以顯示自己對他的訴說很重視，并適時表現(xiàn)出一定的同情心；②在溝通時要尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，保護其隱私權(quán)，切忌不能因為溝通而妨礙了患者的治療；③要善于使用非語言溝通技巧。非語言即肢體語言，主要指目光、表情、姿勢等?；颊呔驮\時特別渴望醫(yī)護人員的關(guān)愛、溫馨和體貼，因而對醫(yī)護人員的語言、表情、動作姿態(tài)、行為方式極為關(guān)注和敏感。因此，醫(yī)護人員一定要以誠相待，要真誠地目視患者，細心地觀察，耐心地傾聽，機敏地交談，熱情地鼓勵，認真地解釋，使患者充分地感受到被重視、被理解。

總之，對醫(yī)學(xué)實習(xí)生，要重視“德”和“才”兩方面的培養(yǎng)，不僅要傳授他們知識和技術(shù)，還要注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，使他們具有一顆愛心和責(zé)任心。只有這樣才能培養(yǎng)出符合國家和人民要求的合格的醫(yī)務(wù)人員。

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（收稿日期：2012-03-20）