外傷性十二指腸破裂17例診治體會

凌永赤

【關鍵詞】外傷性；十二指腸破裂；診斷；治療

文章編號：1003-1383(2012)02-0238-02中圖分類號：R 656.6 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.043

十二指腸解剖部位較深，絕大部分位于腹膜外，該部位損傷較為少見，約占外傷性剖腹探查術的37%。十二指腸損傷時常伴有其他臟器損傷，給術前診斷造成很大困難，術中探查也容易漏診，而且手術處理難度大、術后并發(fā)癥多、死亡率較高。本文對2005年2月至2011年5月我院收治的17例外傷性十二指腸破裂患者資料進行回顧性分析，旨在提高對該病的認識及診療水平，現總結報告如下。 資料與方法1.一般資料本組17例，男12例，女5例，年齡10～58歲，平均36.5歲。致傷原因：車禍傷11例，墜落傷4例，銳器傷2例。傷后至手術時間2 h～3 d，平均10 h。破裂部位：球部3例，降部8例，水平部5例，升部1例。單純性十二指腸破裂6例，合并其他臟器損傷11例，其中合并肝破裂2例，脾破裂1例，小腸破裂3例，結腸破裂1例，胰腺損傷3例，胃損傷1例，腦損傷3例，肺挫傷1例，四肢、脊柱骨折4例。所有患者均表現出不同程度的腹痛，伴有腰背部放射痛7例；伴有嘔吐6例，其中嘔出血性物2例；伴休克4例。行診斷性腹穿13例，抽出血性液體4例，抽出含膽汁的消化液2例；行腹部X線片檢查14例，發(fā)現有膈下游離氣體3例，有腹膜后積氣2例；腹部B超檢查14例，發(fā)現有腹膜后積液4例，腹腔內游離液性暗區(qū)5例。血常規(guī)檢查發(fā)現白細胞計數（WBC）＞10×109/L者15例。

2.手術治療行單純十二指腸破裂修補術＋腹腔、腹膜后引流＋十二指腸減壓術8例，十二指腸造瘺3例，胰十二指腸切除術1例，十二指腸破裂修補術＋胃空腸吻合術5例。安置空腸造瘺管7例（單一引流管外引流3例，雙管引流4例，其中一條作外引流，另一條作早期腸內灌注營養(yǎng)）。術后使用奧曲肽治療。 結果本組17例經手術治療，15例痊愈出院。術后發(fā)生切口感染2例，經多次換藥及保守治療后切口愈合；其他并發(fā)癥有十二指腸瘺2例、腹膜后感染1例、急性腎功能衰竭1例，均經保守治療痊愈。死亡2例，病死率為11.8%，其中1例死于多器官功能衰竭，另1例死于嚴重感染性休克。 討論十二指腸解剖位置深在，與周圍器官、組織關系密切，發(fā)生破裂時缺乏特異性癥狀及體征，常與胃、空腸、回腸破裂等相似，加上多合并有其他臟器損傷，給早期診斷和處理增加了困難。十二指腸破裂可造成創(chuàng)傷性休克、感染性腹膜炎及多臟器功能衰竭等，危及患者生命。本組患者臨床特點與文獻報道［1，2］一致：①不同程度上腹痛，可伴有腰背部放射痛；②創(chuàng)傷后嘔出物可有血性胃內容物，腹穿檢查抽出血性液體或含膽汁性液體；③腹部X線片檢查示腹膜后有含氣影，口服碘造影劑可見由裂口外溢；④白細胞計數升高。臨床實踐中十二指腸破裂漏診、誤診率較高，其主要原因有：①與其他腹部損傷相比該損傷較少見，外科醫(yī)師警惕性下降；②大多數發(fā)生在腹膜后間位器官，患者早期癥狀、體征不明顯；③容易被復合性損傷如肝、脾、大血管破裂出血癥狀所掩蓋；④病情復雜往往不允許全面檢查。本組患者損傷多合并腹部臟器損傷，其中肝破裂2例、脾破裂1例、小腸破裂3例、結腸破裂1例、胰腺損傷3例，對患者的早期確診造成很大困難。有資料報道［3，4］傷后24 h內手術死亡率僅為5%～10%，超過24 h則為40%～50%，甚至高達65%，提高早期確診率具有重要的臨床意義，直接影響患者搶救成功率。我們認為出現以下情況時應高度懷疑：傷后持續(xù)性上腹部疼痛及右腰部疼痛或壓痛；腹部X線片有十二指腸或胃充氣擴張或者腹膜內十二指腸破裂者有膈下游離氣體；腹穿有血性或膽汁性液體；直腸窩觸及捻發(fā)音等。

十二指腸破裂提倡及早手術，術式應根據患者具體病情(如損傷部位和程度、身體狀態(tài)、受傷時間、合并傷情況等)決定，手術但求簡捷、有效，以達到十二指腸良好減壓或曠置、吻合口血運好且無張力的良好效果，盡可能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。主要術式包括單純縫合或吻合及十二指腸造瘺術、十二指腸破裂修補加胃空腸吻合、胰十二指腸切除術等［5］，對于裂口較小、邊緣整齊且傷后時間較短者可選擇單純清創(chuàng)、破裂修補術，裂口小、傷后時間較長、污染較嚴重者可行修補加造瘺術，破裂較大時可選擇十二指腸破裂修補＋胃空腸吻合術，對于胰十二指腸嚴重創(chuàng)傷且十二指腸血運明顯障礙時可采取胰十二指腸切除術。本組中行單純十二指腸破裂修補術＋腹腔、腹膜后引流＋十二指腸減壓術8例，十二指腸造瘺3例，胰十二指腸切除術1例，十二指腸破裂修補術＋胃空腸吻合術5例。術后良好的營養(yǎng)支持及充分引流有利于促進愈合，本組安置空腸造瘺管7例（單一引流3例，雙管引流4例），對十二指腸減壓及腸內早期營養(yǎng)支持有重要意義。另外術后鼓勵患者早期下床活動有助于腸功能盡快恢復及預防腸粘連的發(fā)生。奧曲肽半衰期長，可皮下、肌肉或靜脈注射，使用方便，本組患者術后均常規(guī)應用奧曲肽，病情較輕者0.1 mg/次，皮下注射，q8h；病情較重者25 μg/h持續(xù)靜脈滴注，維持至腸功能恢復，收到良好效果。

總之，對于十二指腸破裂關鍵要做到早期診斷、及時手術，手術術式選擇合理、簡便、有效，無論采取何種術式，均應進行有效引流以降低十二指腸腸腔內壓力，減少消化酶的侵蝕及炎性物質的潴留，同時給予術后早期腸內、腸外營養(yǎng)，促進腸道功能早期恢復，最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生及提高預后。

參考文獻

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［2］鄧予，羅云藩，李富林.外傷性十二指腸損傷的診斷和治療［J］.現代臨床醫(yī)學生物工程雜志，2006，12（2）：207208.

［3］王旭，侯峰強，王保全，等.外傷性十二指腸損傷22例診治體會［J］.陜西醫(yī)學雜志，2008，37（7）：908.

［4］李永福.十二指腸外傷性損傷的診斷與治療18例分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，5（32）：151152.

［5］陳柏松，付旭堂，陳君武，等.外傷性十二指腸破裂12例的診斷與治療［J］.浙江臨床醫(yī)學，2008，10（5）：609.

(收稿日期：2012-01-25修回日期：2012-04-06)

(編輯：潘明志)