經(jīng)臍單孔3D腹腔鏡下闌尾切除術(shù)16例分析

（中國人民解放軍第202醫(yī)院普通外科，沈陽 110812）

經(jīng)臍單孔3D腹腔鏡下闌尾切除術(shù)16例分析

Analysisof Appendectomy by TransumbilicalSingle-port3DLaparoscopy：16 Cases Report

劉亮，劉曉斌，汪穎厚，陳安杰，劉洪濤，王斌，蔡相軍

（中國人民解放軍第202醫(yī)院普通外科，沈陽 110812）

3D腹腔鏡具有解剖層次清楚，操作精確，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢。本研究回顧性分析我院16例急性闌尾炎患者的診治過程并結(jié)合文獻(xiàn)，探討3D腹腔鏡的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用前景。

3D腹腔鏡；單孔；闌尾

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代外科已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，而自腹腔鏡技術(shù)引入普通外科以來，普通外科微創(chuàng)手術(shù)有了更加突飛猛進(jìn)的發(fā)展。但是傳統(tǒng)的腹腔鏡下二維畫面缺乏層次感［1，2］，使術(shù)者喪失了人類視覺原有的三維空間感，難以像開腹手術(shù)般觀察臟器解剖層次，使術(shù)者感到不習(xí)慣，需要經(jīng)過長期的嚴(yán)格訓(xùn)練才能適應(yīng)［3］，而且容易導(dǎo)致副損傷。因此，3D腹腔鏡應(yīng)運(yùn)而生。3D腹腔鏡帶給腹腔鏡術(shù)者真實(shí)視野中的高清三維立體視覺，使術(shù)野更加接近真實(shí)，降低了手術(shù)難度［4～6］，且同時(shí)施行單孔手術(shù)，更將腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)、美容、探查等特點(diǎn)發(fā)揮到極致。我科經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)近幾年發(fā)展迅速［7］，已廣泛應(yīng)用于急腹癥的探查和治療中，結(jié)合目前最新的3D腹腔鏡系統(tǒng)，現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月至8月期間于我院行經(jīng)臍單孔3D腹腔鏡下闌尾切除術(shù)病例，共16例。其中，男10例，女6例，年齡20～60歲。均有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，同時(shí)下腹部CT回報(bào)為闌尾管腔增粗、闌尾周圍滲出或闌尾糞石嵌頓。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均應(yīng)用經(jīng)臍單孔3D腹腔鏡技術(shù)?；颊卟扇◇w位為：頭低腳高30°～45°，左側(cè)傾斜15°～30°，常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單，取經(jīng)臍切口，穿刺入10 mm Trocar，建立氣腹，充氣腹至壓力15 mmHg后，置入3D腹腔鏡。醫(yī)師及器械護(hù)士佩戴無源偏振眼鏡，在腔鏡立體監(jiān)視下，取臍下緣原切口處縱向切口約0.8 cm，充分?jǐn)U展皮下至腹直肌前鞘，于近中線左右分別置入5 mm Trocar，兩穿刺器之間保留一定組織防止漏氣。首先觀察肝下、右結(jié)腸旁溝、盆腔有無滲出或膿液，以吸引器洗凈后，立體探查腹腔臟器，尋找闌尾位置，仔細(xì)分離與之粘連的大網(wǎng)膜或回、結(jié)腸，尋找闌尾根部，以超聲刀邊凝邊游離，順行逐步切斷闌尾系膜，距闌尾根部0.2 cm處以可吸收線圈套并結(jié)扎確實(shí)，超聲刀于結(jié)扎處遠(yuǎn)端切斷闌尾，置入取物袋，于臍部戳孔取出取物袋，動(dòng)態(tài)觀察無活動(dòng)性出血后，闌尾殘端閉合牢固，關(guān)閉氣腹并排出腹腔內(nèi)氣體，撤除各器械，以可吸收線閉合臍部穿刺孔，于穿刺孔周圍組織注射局麻藥物后告術(shù)畢。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

16例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為18～40 min，平均29 min，術(shù)中失血量5～20 mL，平均約12 mL。手術(shù)過程中無任何副損傷，術(shù)中關(guān)鍵部位均暴露充分。術(shù)者感覺使用3D腹腔鏡系統(tǒng)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)視覺上層次感增強(qiáng)，腹部臟器出現(xiàn)明顯的前后縱深感，操作也更加安全，更加適用于腔鏡下縫合。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后第1天患者體溫為36.5～38.3℃，平均約37.4℃。術(shù)后體溫超過38℃的患者均為闌尾周圍有大量膿性滲出的闌尾化膿者。術(shù)后第3天，患者體溫均恢復(fù)正常。術(shù)后12 h內(nèi)患者均可下地活動(dòng)，平均48 h內(nèi)排氣，術(shù)后第1天均進(jìn)全流食，術(shù)后第2天恢復(fù)正常飲食，第3天臨床癥狀消失出院。住院時(shí)間2～4 d，平均住院時(shí)間為3 d。術(shù)后切口隱藏于臍部，美容效果極佳，隨訪至今無任何并發(fā)癥。

3 討論

闌尾切除術(shù)經(jīng)歷了經(jīng)典的右下腹麥?zhǔn)锨锌?、三孔腹腔鏡，到現(xiàn)在的經(jīng)臍單孔3D腹腔鏡，手術(shù)切口越來越小，手術(shù)創(chuàng)傷越來越少，患者術(shù)后恢復(fù)越來越快。而且與傳統(tǒng)的麥?zhǔn)锨锌谑中g(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)探查范圍增大，術(shù)中診斷更加明確，手術(shù)的準(zhǔn)確度明顯提高，副損傷的發(fā)生率明顯降低，尤其對(duì)于異位闌尾患者，避免了因擴(kuò)大切口導(dǎo)致的術(shù)后恢復(fù)緩慢，手術(shù)切口感染概率增大等不良反應(yīng)。

傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)獲得的是二維平面圖像，腹腔鏡手術(shù)與自然直視下比較，操作中二維圖像系統(tǒng)有35%～100%的視覺損失［8］。而經(jīng)常進(jìn)行開腹手術(shù)工作的外科醫(yī)師更習(xí)慣于在立體視野中工作，對(duì)于單眼視覺圖像會(huì)感到很不習(xí)慣，失去了深度感覺，需要經(jīng)過長期的嚴(yán)格訓(xùn)練才能逐步適應(yīng)二維平面圖像。即使適應(yīng)后，手術(shù)中的定位有時(shí)也不得不依賴內(nèi)鏡器械去觸碰組織或憑借觀察器械上的標(biāo)志來判別，導(dǎo)致手術(shù)操作減慢，手術(shù)時(shí)間增加，同時(shí)使副損傷的可能性增大，這些問題一直困擾著外科醫(yī)師［9］，使腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展遇到了瓶頸。因此，三維立體成像系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，并自20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于微創(chuàng)外科輔助治療。但由于早期的3D腹腔鏡醫(yī)生需佩戴頭套式顯示器，分辨率低，發(fā)生位移時(shí)圖像質(zhì)量差，限制了其臨床應(yīng)用。新一代的3D腹腔鏡系統(tǒng)的基礎(chǔ)原理是利用人眼的仿生學(xué)原理，采用無源偏振眼鏡，外科醫(yī)師雙眼分別接收左右鏡片系統(tǒng)內(nèi)的橫偏和縱偏畫面，獲得手術(shù)野的空間縱深感，產(chǎn)生3D視覺效果。同時(shí)，最新3D腹腔鏡支持1080 P全高清視頻，讓3D視覺效果更加真實(shí)。3D腹腔鏡帶給術(shù)者真實(shí)視野中的高清三維立體視覺，使得主要解剖標(biāo)志的辨識(shí)更加清晰，它在拓展了微創(chuàng)外科治療手段的同時(shí)，可有效縮短腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，相對(duì)容易地完成傳統(tǒng)腔鏡下高難度手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)，大大提高了手術(shù)的安全性。與此同時(shí)，施行單孔手術(shù)可進(jìn)一步減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，縮短平均住院日，減少患者的住院費(fèi)用，并且滿足了患者對(duì)手術(shù)美觀的要求。

綜上所述，經(jīng)臍單孔3D腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用具有良好的應(yīng)用前景，可以為術(shù)者提供良好的術(shù)野，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，減少出血，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，同時(shí)不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，目前3D技術(shù)尚未普及，臨床資料仍需進(jìn)一步積累和總結(jié)。

［1］Kolvenbach R，Schwierz E，Wasilljew S，et al.Total Laparoscopically and robotically assisted aortic aneurysm surgery：a critical evaluation［J］.J Vasc Surg，2004，39（4）：771-776.

［2］Cook RC，Nifong LW，Enterkin JE，et al.Significant reduction in annuloplasty operative time with the use of nitinol clips in robotically assisted mitral valve repair［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（5）：1264-1267.

［3］Tanagho YS，Andriole GL，Paradis AG，et al.2D versus 3D visualization：impact on laparoscopic proficiency using the fundamentals of laparoscopic surgery skill set［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（9）：865-870.

［4］Kunert W，Storz P，Kirschniak A.For 3D laparoscopy：a step toward advanced surgical navigation：how to get maximum benefit from 3D vision［J］.Surg Endosc，2013，27（2）：696-699.

［5］Mcdougall EM，Soble JJ，Wolf JS Jr，et al.Comparison of three dimensional and two-dimensional laparoscopic video systems［J］.J Endourol，1996，10（4）：371-374.

［6］Smith R，Day A，Rockall T，et al.Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills［J］.Surg Endosc，2012，26（6）：1522-1527.

［7］陳永生，吳碩東，謝斌，等.經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)比的單中心回顧性研究［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14（11）：855-857.

［8］Perkins N，Starkes JL，Lee TD，et al.Learning to use minimal access surgical instruments and 2-dimensional remote visual feedback：how difficult is the task for novices［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2002，2（17）：117-131.

［9］Voorhorst FA，Overbeeke KJ，Smets GJ.Using movement parallax for 3D laparoscopy［J］.Med Prog Technol，1997，21（4）：211-218.

（編輯王又冬）

R615

A

0258-4646（2015）04-0380-02

劉亮（1982-），男，主治醫(yī)師，碩士.

蔡相軍，E-mail：caixiangjun61@126.com

2014-10-13

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