低位乳磨牙的診治進展

李紅　劉鶴

低位乳磨牙（infraocclusion）是指萌出過程終止的乳磨牙，該終止與物理障礙或牙齒位置異常無關(guān)[1]。也稱之為下沉、繼發(fā)停滯、固連等。用“低位”比“下沉”更能準(zhǔn)確地描述患牙的狀態(tài)[2]。下沉是一個臨床表象，患牙并未發(fā)生齦向移動；只是患牙因某些原因處于萌出停滯狀態(tài)，而相鄰的牙齒在萌出，周圍的牙槽骨在發(fā)育。低位牙出現(xiàn)的年齡越早，隨牙槽骨的發(fā)育其位置會愈向齦向，可以引起嚴(yán)重的咬合問題[3]。本文就近年來有關(guān)低位乳磨牙的病因、診斷、治療等方面的文獻做一綜述。

1 病因

低位乳磨牙的發(fā)病機制至今尚未完全明了。以往的研究[4-5]對其病因有很多假說：乳牙列所受的創(chuàng)傷、化學(xué)或熱刺激、骨局部生長不足、萌出力量不足、牙周韌帶代謝紊亂、局部炎癥、牙周膜的缺陷、異常的舌壓力以及正常乳牙吸收和硬組織修復(fù)交替過程紊亂等。目前被普遍接受的病因機制有以下三個：

1.1 固連：許多學(xué)者認(rèn)為牙齒固連是低位牙的主要病因機制[6-7]。Kurol等[8]對62顆低位乳磨牙進行組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)大部分患牙存在牙根固連。Krakowiak發(fā)現(xiàn)如果牙周膜的連續(xù)性中斷，導(dǎo)致牙骨質(zhì)或牙本質(zhì)和骨組織直接接觸也會出現(xiàn)固連。在乳牙牙根生理性吸收和骨沉積的交替過程中，因牙周組織發(fā)育障礙，會出現(xiàn)牙齒固連[7]。固連導(dǎo)致患牙萌出停滯，臨床上表現(xiàn)為低位。但固連是一個繼發(fā)現(xiàn)象不是始動因素[9]。與正常牙相比，固連牙的成骨和破骨活動性增加，在某些情況下，固連牙與其周圍組織的粘連可以解除，該牙可以自然脫落[10]。

1.2 遺傳：1964年，Vie[11]對“下沉牙”患者的同胞兄弟姐妹進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)下沉牙的患病率為44%，而對照人群的患病率僅為1.3%，據(jù)此首次提出“下沉牙”的發(fā)生有家族傾向，可能存在遺傳特征。Kurol等[12]研究的結(jié)果與其相似，認(rèn)為低位乳磨牙的發(fā)生有明確的家族聚集傾向，低位牙應(yīng)該屬于遺傳病，受多因素影響，由多個基因或某個對環(huán)境敏感的單基因控制。低位乳磨牙與和遺傳相關(guān)的牙齒發(fā)育畸形有明顯相關(guān)性，如第一恒磨牙異位萌出、錐形側(cè)切牙、釉質(zhì)發(fā)育不全和上頜尖牙腭側(cè)位[13]。

1.3 繼替恒牙缺失：一項回顧性研究表明，在缺失繼替恒牙的患者中，65.7%的患者出現(xiàn)低位乳牙[14]；Bjerklin進行的10年的跟蹤研究表明：45%的無繼承恒牙的下頜第二乳磨牙發(fā)生固連，90%的乳磨牙出現(xiàn)進行性的下沉，并且下沉程度更嚴(yán)重[15]。Winter[16]的研究也證實繼承恒牙缺失與重度低位牙明確相關(guān)。

2 流行病學(xué)

報道的低位牙齒的患病率為1.3%～38.5%[11，17]，大部分研究結(jié)果集中在1.3%～8.9%。低位乳牙可發(fā)生在7～13歲間的任何時間[18]，最早可出現(xiàn)在3歲[12]，8～9歲患病率最高[19]。乳牙列中第一乳磨牙最易受累；混合牙列中第二乳磨牙最易受累，下頜高于上頜[20]；低位牙更常見于高加索人種，無明顯性別差異[8]。

3 并發(fā)癥

低位乳牙可引起多種并發(fā)癥，應(yīng)早期診斷。常見的為：①支持骨寬度和高度發(fā)育不足：可引起骨裂、牙周袋、鄰牙牙根暴露，這增加了以后進行修復(fù)和正畸治療的難度[21]；②乳牙脫落延遲：低位乳牙會出現(xiàn)脫落延遲，有繼承恒牙者通常延遲6個月以內(nèi)，而無繼承恒牙者延遲的時間更長[22]。可引起牙齦增生和炎癥，還可導(dǎo)致恒牙牙根發(fā)育異常、遲萌、阻萌，恒牙萌出的路徑異常以致牙列不齊或反咬合[23]；③咬合紊亂：無繼替恒牙的低位乳牙的存在可引起對頜牙過萌，鄰牙傾斜，牙弓間隙喪失；如果低位牙出現(xiàn)在單側(cè)，還可引起中線偏斜，進一步造成錯牙合畸形[24-26]。

4 診斷

4.1臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查：視診：該牙邊緣嵴均勻地低于鄰牙邊緣嵴0.5mm以上[27]。叩診：正常牙齒因有完整的牙周膜，叩診呈清音；低位牙因牙根固連呈“破碎茶杯”（cracked teacup sound）的聲音[17]。但叩診并非可靠的診斷依據(jù)，因其受主觀因素影響，如粘連區(qū)域小時，則叩診音無明顯改變[28]。松動度檢查：正常牙有生理性動度，患牙一般沒有動度。其他的臨床表現(xiàn)：牙槽骨發(fā)育不足，缺乏正常的近中移動、無繼承恒牙的乳牙滯留、被壓低的牙齒伴鄰牙傾斜、對頜牙伸長，側(cè)方開牙合及反牙合的發(fā)生率增高[2]。影像學(xué)檢查：低位牙X線片可見某一區(qū)域牙周膜間隙消失，但常因融合區(qū)域很小，不能見此指征。最明確的指征是發(fā)現(xiàn)低位牙近遠中牙槽骨平面向患牙的根方傾斜[29]。

4.2分類：按低位程度不同分為三度[2]： 輕度：患牙牙合面位于牙合平面與鄰接點之間；中度：患牙邊緣嵴位與鄰牙接觸區(qū)；重度：患牙整個牙合面位于鄰接點的齦方。

5 治療

低位乳磨牙的治療是相當(dāng)困難的，因為涉及兒童口腔、修復(fù)、正畸、牙周等多學(xué)科，完善的治療需以上專業(yè)的聯(lián)合治療。其治療方案的選擇取決于牙齒低位的程度、有無繼承恒牙及低位牙發(fā)生的時間等[30]。

5.1 低位乳磨牙伴繼承恒牙存在：治療的主要目標(biāo)是促進繼承恒牙的正常萌出。在決定是否開始治療時應(yīng)考慮以下幾點：患者年齡、低位牙的嚴(yán)重程度、牙根吸收情況、鄰牙傾斜的程度、繼承恒牙胚的位置[9]?，F(xiàn)在有如下幾種治療方案：

5.1.1定期觀察：研究表明92.5%有后繼恒牙的固連乳磨牙能夠自然脫落，繼承恒牙可能延遲6個月萌出，因此不需干預(yù)；不能自然脫落的固連乳磨牙需拔除，但只對鄰牙和牙合平面產(chǎn)生很小的影響[31]。但Becker[25]認(rèn)為這種觀點未考慮患牙對齒槽發(fā)育造成的影響。

5.1.2早期拔除并且保持間隙：尤其適用于快速進展型、重度低位和牙根吸收緩慢的患牙[2]。但最好待第一恒磨牙萌出后再拔除患牙，這樣更有利于間隙的保持[9]。但Kocaderli 等[32]認(rèn)為應(yīng)盡量避免早期拔除患牙， 因為早期拔除存在一些問題，比如：拔牙難度較大、可能引起牙根折斷，甚至影響恒牙胚的發(fā)育。

5.1.3維持牙合間高度：利用樹脂、金屬冠或嵌體等修復(fù)低位乳牙重建牙合和鄰接關(guān)系，以防鄰牙傾斜和對頜牙伸長[3]。缺點：技術(shù)要求高，需長期觀察和定期更換[9]。

5.1.4松解技術(shù)：即在保持根尖周血供的情況下破壞牙周膜的固連處，希望由于機械破壞而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)可以使固連部位形成新的纖維韌帶，促使牙齒繼續(xù)萌出。Krakowiak等[8]利用松解法治療固連恒牙取得了一定的效果。

5.1.5推遲拔除：患牙在正常替換時間6個月后仍未脫落，再考慮拔除[2]。雖然治療觀念存在分歧，但出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時可視為明確的拔牙指征：患牙干擾鄰牙萌出、繼承恒牙位置異常、對側(cè)同名牙已萌出1年而患牙牙根未吸收、患牙牙合方骨質(zhì)覆蓋無法萌出且牙根未吸收、鄰牙嚴(yán)重傾斜且需要重新獲得間隙[8，23]。

5.2 低位乳磨牙伴繼承恒牙缺失：無繼承恒牙的低位乳磨牙，雖然牙根隨年齡增長發(fā)生緩慢的吸收，但不會自行脫落[23]。是保留還是拔除，拔牙間隙是關(guān)閉還是通過修復(fù)體或種植體的方式修復(fù)，需綜合考慮乳磨牙出現(xiàn)低位的時間，乳磨牙的牙冠、牙根、充填體及支持牙槽骨的狀況，患者的年齡和性別，正畸治療后預(yù)計的牙齒近遠中位置等[18]。

5.2.1 低位牙發(fā)生在生長發(fā)育高峰期：為避免嚴(yán)重的牙槽骨垂直向缺損，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時拔除患牙[18]。雖然患牙拔除時存在垂直向骨缺損，但隨著鄰牙的持續(xù)萌出拔牙窩處的牙槽嵴會牙合向移動至正常水平[33]。Oster等[34]研究發(fā)現(xiàn)拔除下頜第二乳磨牙后的前3年拔牙窩處的牙槽骨頰舌寬度喪失25%，以后喪失4%，并且主要發(fā)生在頰側(cè)面。為了減少頰舌寬度的喪失，可以在拔牙窩內(nèi)植入珊瑚離子鈣[35]。

5.2.1.1缺失恒牙行修復(fù)治療：需要為修復(fù)治療提供合適的間隙和理想的牙槽骨。以往多使用樹脂粘結(jié)橋（resin-bonded bridges）或固定橋（full-coverage conventional bridges）修復(fù)缺牙區(qū)，但因存在一定的缺陷現(xiàn)已不推薦使用。對單個牙缺失首選的修復(fù)方法是種植體。Kokich 建議拔牙間隙不應(yīng)用間隙保持器保持，而應(yīng)讓鄰牙萌出占據(jù)間隙，再用正畸方法開拓間隙；雖然這種方法療程長，但可以為種植體提供良好的骨條件[33]。對缺失下頜第二前磨牙的患者，還可以通過正畸方法推第一前磨牙到第二前磨牙的位置，在第一前磨牙處置種植體[33]。如果低位牙已造成嚴(yán)重的垂直向骨缺損，行種植修復(fù)時應(yīng)植骨。

5.2.1.2關(guān)閉間隙：應(yīng)慎重考慮和設(shè)計，以免對患者的牙合關(guān)系和側(cè)貌造成不利的影響[33]。對于同時存在牙列擁擠和凸面型的患者，通過正畸方法關(guān)閉間隙是個簡潔有效的方法。

5.2.2 低位牙發(fā)生在患者面部生長發(fā)育高峰期以后：研究發(fā)現(xiàn)對年齡較大的患者其低位牙每年下沉的幅度為0.05～0.26mm[23]。若患牙是輕度低位并且在牙弓中的位置正常，可以保留患牙以維持牙槽骨的寬度，有利于后期修復(fù)治療。為避免鄰牙傾斜、對頜牙伸長，可以采用不銹鋼冠、高嵌體或粘結(jié)性的復(fù)合樹脂修復(fù)患牙重建咬合；但應(yīng)考慮乳磨牙和前磨牙牙冠寬度的差異對牙合關(guān)系造成的影響。若患牙的位置異常，建議拔除再行適當(dāng)?shù)男迯?fù)治療。

6 小結(jié)

低位乳磨牙的患病率較高，對齒槽發(fā)育的危害較大，應(yīng)引起兒童口腔科醫(yī)生的重視，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時采取相應(yīng)的措施。其致病機制和治療方案還存在爭議，有待于進一步的臨床和實驗研究。

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[收稿日期]2012-07-20[修回日期]2012-09-28

編輯/李陽利