滑車上血管蒂前額島狀皮瓣在鼻部皮膚腫瘤修復(fù)中的應(yīng)用

薛小文

[摘要]目的：介紹滑車上血管蒂前額島狀皮瓣在鼻部皮膚腫瘤修復(fù)中的應(yīng)用并總結(jié)臨床經(jīng)驗。方法：切除病損設(shè)計滑車上血管蒂前額島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道穿出修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)直接拉攏縫合。結(jié)果：術(shù)后鼻外形輪廓、組織色澤、質(zhì)地均良好，隨訪1～24個月，局部無復(fù)發(fā)，效果滿意。結(jié)論：滑車上血管蒂前額島狀皮瓣顏色和質(zhì)地與周圍皮膚相近，血供豐富，存活率高，操作簡單，可一期手術(shù)完成，是修復(fù)鼻部分缺損較理想的方法之一。

[關(guān)鍵詞]滑車上血管蒂；前額島狀皮瓣；鼻部皮膚腫瘤；

[中圖分類號]R739.5[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-1914-02

鼻部是基底細(xì)胞癌，鱗癌，色素痣等的好發(fā)部位，常常會導(dǎo)致鼻的部分缺損。由于鼻為面部最明顯的器官，任何外形，顏色和皮膚的改變都顯而易見，因此要盡力維持其外觀。前額區(qū)皮膚在顏色、質(zhì)地上與鼻部組織接近，因此常常作為鼻修復(fù)的首選供區(qū)[1]。2008年7月～2011年11月，我們以前額皮膚為供區(qū)設(shè)計滑車上血管蒂前額島狀皮瓣修復(fù)鼻部缺損12例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共12例，男8例，女4例，年齡45～80歲，平均年齡53歲。其中基地細(xì)胞癌5例，色素痣4例，鱗癌2例，毛母細(xì)胞瘤1例。腫瘤位于鼻背4例，鼻根3例，鼻尖4例。缺損面積：1.0cm×1.0cm～2.0cm×4.0cm。

1.2 麻醉方法：常規(guī)消毒鋪巾后，沿切口線向皮下注射腫脹麻醉液（由0.9%氯化鈉注射液、2%鹽酸利多卡因、0.1%鹽酸腎上腺素、和5%碳酸氫鈉組成）至局部皮膚腫脹、發(fā)白、表面呈桔皮樣改變，1～2min后進行手術(shù)。

1.3手術(shù)方法：良性腫瘤，則沿腫瘤邊緣完整切除腫瘤。 惡性切除范圍應(yīng)超過病變邊緣 5mm；切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查， 以明確腫瘤類型、分化程度及切緣是否殘留病變組織。腫瘤切除后根據(jù)缺損的大小、形狀，設(shè)計皮瓣大小并用美藍(lán)標(biāo)記 ，然后沿皮瓣設(shè)計線作切口，于顳淺筋膜淺面向切口兩側(cè)各分離皮瓣1.0～1.5cm，以滑車上動脈為中心線，切取0.5～1.0 cm寬的蒂部。在眉弓內(nèi)側(cè)和鼻根部制作寬松的皮下隧道，以容滑車上動脈和島狀皮瓣順利通過。將皮瓣順時針方向旋轉(zhuǎn)180。，遠(yuǎn)端向下，通過隧道牽引至皮膚缺損處。觀察皮瓣血運情況，如皮瓣顏色未出現(xiàn)問題，可將皮瓣與缺損對位縫合，供區(qū)直接拉攏縫合，然后適當(dāng)加壓包扎。蒂部包扎不能過緊以免影響皮瓣血運。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，第3天換藥，第7天拆線。

2結(jié)果

本組患者創(chuàng)面1期愈合11例，1例患者皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮出現(xiàn)壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。術(shù)后隨訪1～24個月。所有皮瓣色澤與周圍皮膚協(xié)調(diào)一致，局部無復(fù)發(fā)，患者對鼻通氣功能及外形美觀均表示滿意（見圖1～4）。

3 討論

鼻為面部最明顯的器官，任何外形，顏色和皮膚的改變都顯而易見，因此要盡力維持其外觀。目前報道的鼻缺損的修復(fù)方法主要包括直接拉攏縫合、皮片移植和額部皮瓣等。直接縫合適用于面積比較小的缺損，對于稍大一點的缺損雖然也可以直接拉攏縫合，但會引起鼻的外形改變。皮片移植適用于任何類型的鼻缺損，但是愈后皮膚色澤與周圍的皮膚不一致以及會出現(xiàn)局部凹陷，患者一般不能接受。滑車上血管蒂前額島狀皮瓣由于在顏色、質(zhì)地上與鼻部軟組織相近，有良好的血液供應(yīng)，皮瓣不易發(fā)生壞死，成活率高，操作簡單，可一次修復(fù)完成，因此可作為鼻部缺損修復(fù)的理想方法之一。

滑車上血管蒂前額島狀皮瓣，內(nèi)含知名動脈滑車上動脈，滑車上動脈解剖位置恒定，供皮面積大?；嚿蟿用}是眼動脈的終支之一，自滑車上切跡（孔） 出眶后在額肌及眼輪匝肌深面走行至眶上緣上0.5～1.0cm 后淺出，走行于額肌表面， 全長8cm。主要供應(yīng)兩側(cè)內(nèi)眥及上方的額部皮膚、皮下組織及肌肉等[2]?；嚿蟿用}出眶后并非完全呈直線上行，45%（9/20）的滑車上動脈在眶上緣稍上方有一個向外凸的迂曲部，此迂曲部可有1～2個明顯外凸的弧形，走行在皺眉肌的淺面眶部眼輪匝肌的深面，偏離滑車上動脈軸線的寬度約4mm（2～5mm），體表投影大致在眶上緣到眉頭上緣之間。因此，在設(shè)計皮瓣蒂部寬度時不能過于狹窄，在分離皮瓣蒂部特別是蒂部外側(cè)時需格外小心，不能太靠近滑車上動脈，以免損傷動脈的迂曲部影響皮瓣血運[3]。

滑車上血管蒂前額島狀皮瓣血供豐富即使旋轉(zhuǎn)180度，也不致造成血運障礙，但會出現(xiàn)靜脈回流不暢問題，由于伴行靜脈細(xì)小，甚至缺如，或血管蒂扭轉(zhuǎn)，或血管蒂有張力等原因，造成皮瓣血流瘀滯、皮瓣腫脹及紫紺，嚴(yán)重時可導(dǎo)致皮瓣壞死?；嚿响o脈均在滑車上動脈的內(nèi)側(cè)，但與滑車上動脈并非緊密相伴，而是有一定距離，設(shè)計以滑車上動脈為供血血管的前額島狀皮瓣蒂部時，需以滑車上動脈為皮瓣蒂部的外側(cè)界，滑車上靜脈為蒂部的內(nèi)側(cè)界，這樣皮瓣的蒂部同時包含滑車上動、靜脈，從而避免皮瓣發(fā)生淤血性壞死[2]。當(dāng)皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)后，如發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色暗紅或腫脹，切口縫合要稀疏，如果發(fā)現(xiàn)皮瓣呈青紫色或紫紺，可把皮瓣遠(yuǎn)端1/2～部分皮下脂肪修薄，保留真皮下血管網(wǎng)，皮瓣遠(yuǎn)端部分需要像植皮術(shù)那樣作打包加壓包扎縫合，有利于靜脈回流，提高皮瓣的存活率。這時皮瓣的血供部分來源于蒂部血供，另部分靠創(chuàng)面滲透和毛細(xì)血管的建立供應(yīng)[4]。

應(yīng)用滑車上血管蒂前額島狀皮瓣應(yīng)注意以下事項：①術(shù)前要定位好滑車上動脈，切取皮瓣時不能損傷；②制作皮瓣蒂部時切口不能太深，切透真皮即可，分離時緊貼皮下以防損傷滑車上動脈；③皮下隧道制作時一定要寬松，加壓包扎時一定要注意蒂部不能太緊，避免蒂部受壓影響皮瓣血供；④發(fā)際低窄、前額部有瘢痕者不宜采用；⑤前額皮瓣由于內(nèi)含滑車上動脈，保證了皮瓣有良好的血供，因此皮瓣蒂的長度可以比常規(guī)的皮瓣蒂部長一些，這樣可以減少皮瓣蒂部的張力，提高皮瓣存活率；⑥預(yù)防感染，創(chuàng)面止血要徹底，避免局部血腫形成或額部滲血經(jīng)隧道引流到受區(qū)；⑦皮瓣移植術(shù)后48h檢查皮瓣，確保皮瓣沒有出現(xiàn)壞死、感染和血腫形成[5]。

滑車上血管蒂前額島狀皮瓣在顏色、質(zhì)地上與鼻部軟組織相近，血供豐富，不易發(fā)生皮瓣壞死成活率高，術(shù)后僅額部遺留線狀瘢痕，操作簡單，可一次修復(fù)完成，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

[參考文獻]

[1]Gillies H，Millard DR.The Principles and Art of Plastic Surgery[J].Boston：Little，Brown，1957.

[2]楊彪柄，朱希山，樊文勝，等.眶上動脈第反流軸型耳顳皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24（4）：387-389.

[3]蔡曉燕，黎志明，許揚濱，等.滑車上動脈的解剖特點[J].中華整形外科雜志，2009，25（6）：456-458.

[4]黃燮青，沈華.帶蒂皮瓣修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌術(shù)后缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2000，6（9）：446-448.

[5]Briana WH，Philip L.Filed guide to local flaps[J].Excision and Repair，1998，16（1）：65-74.

[收稿日期]2012-07-06 [修回日期]2012-09-11

編輯/張惠娟