后腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石手術(shù)45例探討

陳治國(guó)

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)及臨床價(jià)值。 方法 回顧分析應(yīng)用后腹腔鏡行輸尿管上段切開(kāi)取石（觀察組）45例和輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（對(duì)照組）45例的臨床資料。 結(jié)果 觀察組結(jié)石清除率為100%，對(duì)照組結(jié)石清除率為84.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且兩組患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石是目前治療輸尿管上段結(jié)石一種安全有效的手術(shù)方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管；上段；結(jié)石；后腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R699[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）21-0141-02

本文回顧分析我院2010年3月～2011年9月行后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石手術(shù)45例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本組90例，男52例，女38例；年齡28～70歲，平均41.7歲；結(jié)石大小0.9～2.2 cm；病程2～16個(gè)月，平均6個(gè)月。左側(cè)23例，右側(cè)22例，合并腎囊腫4例。術(shù)前患者均經(jīng)B超、KUB、IVU檢查，證實(shí)輸尿管上段結(jié)石，近端集合系統(tǒng)擴(kuò)張，術(shù)前未曾行ESWL等治療。90例輸尿管上段結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組（行后腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)）和對(duì)照組（行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)）各45例；兩組患者的性別、年齡、病程、結(jié)石大小等情況均無(wú)顯著性差異（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 后腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)[1]術(shù)前常規(guī)攝結(jié)石定位X片，留置導(dǎo)尿管，在氣管插管全麻下施行手術(shù)?；颊呷?cè)臥位，第1個(gè)穿刺點(diǎn)選在肋緣下1 cm骶脊肌外緣（A孔），順肋骨方向切一1.5～2.0 cm的切口，使用彎鉗分離肌肉各層至腰背筋膜，切開(kāi)腰背筋膜后，用右手食指在腹膜后在腰大肌前推開(kāi)腹膜先擴(kuò)出一腔隙，用腹膜后食指將前腹膜返折推向腹側(cè)，在腋前線肋弓下（B孔）及腋中線距髂脊上2 cm處（C孔），分別切開(kāi)皮膚約0.5 cm及1 cm，手指引導(dǎo)置入Ф0.5 cm及Ф1.0 cm Trocar。C孔Trocar接充氣口。CO2氣腹維持1.87 kPa恒壓，C孔插入連接監(jiān)視器的腹腔鏡，用食指配合使用腹腔鏡鏡頭利用腹膜后CO2氣體自身壓力直視下分離，分離滿意后退出右手食指，在該處（A孔）放置Ф1.0 cmTrocar，用7-0絲線縫合固定Trocar并防止漏氣，通過(guò)A、B孔操作，電鉤或超聲刀清除腹膜外脂肪，再緊靠腰大肌邊緣縱行切開(kāi)Gerota筋膜，緊貼腰大肌或腎臟下極為標(biāo)志找到輸尿管。根據(jù)術(shù)前定位X線片游離并固定結(jié)石，用內(nèi)藏式輸尿管切開(kāi)刀切開(kāi)結(jié)石中上方處輸尿管，將結(jié)石取出。經(jīng)輸尿管切口置入雙J管，采用腹腔鏡體內(nèi)打結(jié)法，用4-0 Dixon腸線縫合切口，沖洗后置放引流管，縫合穿刺口后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3～5 d拔除腹膜后引流管，術(shù)后4～8周拔除雙J管。

1.2.2 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)[2，3]患者硬脊膜外麻醉后，取截石位，灌注泵加壓9.8 kPa，流量200 mL/min，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用wolf F8/9.8輸尿管硬鏡擴(kuò)張輸尿管開(kāi)口，進(jìn)鏡成功后灌注壓1.96～3.92 kPa，流量（50～80） mL/min。找到結(jié)石后，從輸尿管鏡工作通道置入氣壓碎石桿，壓力為0.35～O.5 mPa，盡量粉碎結(jié)石至2 mm以內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血及結(jié)石清除率比較

觀察組45例中，1例術(shù)中結(jié)石移位留置雙J管，2周后行ESML成功，1例因脂肪過(guò)多而改開(kāi)放手術(shù)；2例雙J管下端放置異位，術(shù)中改變體位在輸尿管鏡下重新置入，其余均獲成功。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。觀察組結(jié)石清除率為100%，對(duì)照組為84.4%，兩組比較差異顯著（χ2=4.01，P < 0.05）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及住院時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組并發(fā)癥情況

術(shù)后隨防2～6個(gè)月，兩組患者均無(wú)輸尿管狹窄、結(jié)石殘留復(fù)發(fā)、漏尿、腹膜后臟器及重要血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；少數(shù)患者有輕微腰腹疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于輸尿管上段因結(jié)石過(guò)大、輸尿管畸形、多發(fā)息肉、長(zhǎng)段輸尿管狹窄者或難以控制的尿路感染，經(jīng)ESWL、URSL、PCNL等治療失敗后需開(kāi)放手術(shù)者，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是一種較為理想的選擇，該方法可部分替代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)[1]。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)可經(jīng)腹腔和腹膜后進(jìn)行。與開(kāi)放性手術(shù)相同，經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)，分離組織少，損傷小，患者恢復(fù)快，故一般采用腹膜后途徑。

本研究選取45例輸尿管上段結(jié)石行后腹腔鏡取石手術(shù)，結(jié)果顯示后腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)結(jié)石清除率為100%，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)石清除率為84.4%，兩組比較差異顯著；且兩組患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。后腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)的體會(huì)如下。

3.1 建立腹膜后間隙是手術(shù)的前提

目前主要采用小水囊或氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙來(lái)建立理想的手術(shù)操作空間，但此種擴(kuò)張方法存在一定的盲目性，可引起小血管斷裂出血，操作腔無(wú)明確解剖標(biāo)記，對(duì)清楚辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)有困難。我們采用手指分離法及腹腔鏡分離法相結(jié)合，主術(shù)者的食指通過(guò)A孔伸入后腹腔配合，腹腔鏡通過(guò)C孔利用鏡身結(jié)合腹膜后CO2氣體自身壓力直視下在Gerota筋膜外與后腹膜之間分離出腹膜后間隙，不易出血，視野清晰，并且通過(guò)引導(dǎo)能明確后腹腔的解剖標(biāo)志。

3.2 術(shù)中尋找輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵

術(shù)中尋找輸尿管的方法有解剖定位法[4]、體表定位法、腎下極定位法、術(shù)中辨認(rèn)法、觸碰法。腎下極定位法即手術(shù)時(shí)將腎下極分離并托起，輸尿管上浮，稍作分離即可見(jiàn)到輸尿管。

3.3 輸尿管切開(kāi)取石的方法

在結(jié)石區(qū)及結(jié)石上方的輸尿管縱行切開(kāi)全層輸尿管[5]，以往用內(nèi)藏式切開(kāi)刀直接切開(kāi)輸尿管，易出血，視野不清；也有用電刀（鉤）切開(kāi)，易損傷輸尿管壁，易造成狹窄。我們對(duì)上述兩種方法進(jìn)行了改良結(jié)合，主術(shù)者左手用無(wú)損傷抓鉗緊靠結(jié)石上方固定輸尿管，右手采用腔內(nèi)縫合針先縱行通過(guò)管腔縫穿結(jié)石處的輸尿管前壁，切口略長(zhǎng)于結(jié)石，再挑起縫針左手用電鉤間接接觸縫針切開(kāi)輸尿管壁，以避免前兩種方法的不足，并且可以保證輸尿管的切緣整齊，利于縫合防止術(shù)后狹窄。

3.4 雙J管放置方法

留置雙J管對(duì)術(shù)后減少尿漏及防止輸尿管狹窄具有重要作用。常用放置方法有雙導(dǎo)絲法、帶線導(dǎo)絲法、不銹鋼注射管引導(dǎo)等方法，效果不一。我們的體會(huì)是術(shù)前應(yīng)了解輸尿管遠(yuǎn)端有無(wú)狹窄扭曲及陰性結(jié)石，結(jié)合2例放置失敗的教訓(xùn)，我們采用斑馬導(dǎo)絲的軟頭直接從Trocar送入輸尿管遠(yuǎn)端直至膀胱內(nèi)，體外用推桿沿斑馬導(dǎo)絲將雙J管送入膀胱，至J管末端剩下2～3 cm時(shí)拔出導(dǎo)絲，用分離鉗將雙J管末端置入輸尿管近端及腎盂，術(shù)中給予B超及X線檢查確定雙J管的位置。

3.5 縫合技術(shù)

我們采用12～15 cm的4-0 Dixon帶針腸線在腹腔鏡下縫合，縫合時(shí)間短，縮短了術(shù)后漏尿時(shí)間。

總之，后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)可以達(dá)到開(kāi)放性手術(shù)的目的，是目前治療上尿路結(jié)石可選擇的有效方法，降低了開(kāi)放手術(shù)的比例，具有切口小、創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等. 后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)26例[J]. 臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327-329.

[2]羅杰鑫，張若愚，袁明杰，等.上段輸尿管結(jié)石3種微創(chuàng)治療方法的比較[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（6）：451-453.

[3]董彤，黃向華，覃斌，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石（附120例報(bào)告）[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（6）：907-908.

[4]周均洪，梁伯進(jìn)，陳志雄，等. 后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的臨床體會(huì)（附45例報(bào)告）[J]. 腹腔鏡外科雜志，2005，10（2）：105-106.

[5]吳階平，裘法祖，吳蔚藍(lán)，等. 外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1675-1676.

[6]夏術(shù)階. 微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)學(xué)[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2007：129.

（收稿日期：2012-02-22）