陰式與腹腔鏡下兩種子宮肌瘤剔除術(shù)式臨床對照分析

范曉霞　余曉　徐小敏

[摘要] 目的 探討陰式與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床特點及各自優(yōu)勢。 方法 對近年來在我院行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的128例患者和行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的130例患者的臨床資料進行對照分析，將兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、剔除的肌瘤數(shù)量、重量以及術(shù)后最高體溫、體溫恢復(fù)正常時間、肛門排氣時間、使用抗生素時間、住院時間、住院費用等進行比較。 結(jié)果 術(shù)中剔除肌瘤重量、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、肛門排氣時間、使用抗生素時間、住院時間等指標兩組比較均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），陰式組手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少、剔除肌瘤數(shù)目較多，住院費用較低但術(shù)后最高體溫較高（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 兩種術(shù)式均具有微創(chuàng)手術(shù)的良好特性，并各有適用指征及特點而不可完全互相替代，但從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度而言，陰式手術(shù)可作為微創(chuàng)手術(shù)的首選治療術(shù)式，并具有在臨床上推廣應(yīng)用的價值。

[關(guān)鍵詞] 陰式；腹腔鏡；子宮肌瘤；剔除術(shù)

[中圖分類號] R71[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0138-03

子宮肌瘤是育齡期女性常見的良性腫瘤，其發(fā)病率可高達20%～30%[1]，對于有保留生育能力或保留子宮要求的年輕患者臨床上常行子宮肌瘤剔除術(shù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，以往單一的開腹子宮肌瘤剔除術(shù)已逐漸被各類微創(chuàng)術(shù)式取代[2]，目前腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)已成為各大醫(yī)院治療子宮肌瘤的主要方法，并取得了較好療效。為比較該兩種術(shù)式的臨床特點和相對優(yōu)勢，我們于2009年1月進行了系列對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2009年1月～2010年10月間在我院婦科行陰式剔瘤術(shù)的患者128例設(shè)為陰式組，另隨機選擇130例同期行腹腔鏡下剔瘤術(shù)的患者設(shè)為腹腔鏡組。兩組患者術(shù)前均常規(guī)行TCT檢查排除宮頸惡性疾病，有月經(jīng)異常者先行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性疾??；并行婦檢及經(jīng)陰道超聲檢查，詳細了解子宮的形狀及活動度，對肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及與內(nèi)膜的距離進行測定。陰式組年齡29～44歲，平均（36.8±1.4）歲，婦科檢查：陰道松弛，子宮大小如孕6～14周，活動度好；超聲檢查：肌壁間肌瘤81例，漿膜下肌瘤47例；其中94例為單發(fā)肌瘤，21例為2個肌瘤，13例為多發(fā)肌瘤，單個或最大肌瘤直徑3.5～6.8 cm。腹腔鏡組年齡27～46歲，平均（37.1±1.3）歲。婦科檢查：子宮大小如孕6～12周，活動度好；超聲檢查：肌壁間肌瘤92例，漿膜下肌瘤38例；其中98例為單發(fā)肌瘤，32例為2個肌瘤，單個或最大肌瘤直徑3.0～5.5 cm。兩組患者手術(shù)均由具手術(shù)資質(zhì)、技術(shù)嫻熟的醫(yī)師完成，其年齡、產(chǎn)次、所患肌瘤情況等一般資料均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰式剔瘤術(shù)術(shù)前常規(guī)行清潔灌腸及陰道準備，均采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷“螂捉厥?，消毒鋪巾后置陰道拉鉤暴露宮頸，鉗夾外牽后根據(jù)肌瘤位置選擇前或后穹窿切開。切開陰道壁前先予注入1：1200稀釋腎上腺素生理鹽水水壓分離宮頸間隙，在陰道前壁宮頸膀胱橫溝上0.5 cm處或后穹窿處橫行切開陰道壁至3點、9點處。鈍性分離膀胱宮頸間隙或?qū)m頸直腸間隙后剪開反折腹膜進入盆腔，置陰道拉鉤暴露子宮，探查肌瘤情況后用單爪抓鉗鉗夾瘤體，將其與子宮體自切口處緩慢牽出，同時將宮頸向切口對側(cè)推送以協(xié)助肌瘤和子宮體娩出。垂體后葉素針6～12 U肌瘤附近肌層注射后橫行切開瘤體包膜，雙爪抓鉗鉗夾瘤體，用肌瘤剝離器鈍性剝離剔除肌瘤。若肌瘤較大，可將瘤體邊剝離邊碎分取出。仔細觸摸檢查子宮肌層無肌瘤殘留后予0號微喬線“8”字縫合瘤腔基底部，將其閉合后行子宮漿肌層全層連續(xù)扣鎖縫合，探查確定創(chuàng)面無出血后用0.5%甲硝唑液250 mL沖洗盆腔，還納子宮體，2-0號微喬線全層連續(xù)縫合陰道壁及反折腹膜，術(shù)畢陰道內(nèi)放置紗布填塞壓迫24～48 h后取出。

1.2.2 腹腔鏡下剔瘤術(shù)采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石頭低臀高位，常規(guī)氣腹穿刺，分別于臍上緣及左右下腹處各置入直徑10 mm、5 mm的trocar三個，臍部置鏡，安置舉宮器舉宮。6～12 U的垂體后葉素加生理鹽水稀釋至5 mL后，多點注射于肌瘤附近的宮體肌層內(nèi)，根據(jù)肌瘤情況合理選擇切口的位置及長度。肌瘤表面漿肌層用單極電凝切開，用大抓鉗鉗夾肌瘤并用力向外牽拉，肌瘤底部置入套扎線圈，肌瘤剔除過程中逐步收緊，在肌瘤剜出后扎緊其基底部包膜等組織，線結(jié)上方蒂部電凝后切斷。探查瘤腔明確有否穿透子宮內(nèi)膜，如果穿透內(nèi)膜，則先行內(nèi)1/3肌層縫合（注意將其下黏膜層良好對合），再縫合剩余漿肌層；如未穿透內(nèi)膜，則先行內(nèi)1/2肌層縫合以關(guān)閉瘤腔，再行外1/2漿肌層縫合，術(shù)畢子宮切口表面涂抹抗粘連藥物。置入子宮旋切器，將剔除的肌瘤粉碎后取出送病檢。

1.3 失血量評估

采用容積法和稱重法對術(shù)中失血量進行評估。

1.4 術(shù)后觀察及隨訪

術(shù)后去枕平臥6 h后改半坐位以利于盆腔引流，監(jiān)測生命體征及陰道流血情況，常規(guī)圍術(shù)期抗生素應(yīng)用，并予400 μg米索前列醇片q 8 h舌下含化促進宮縮。術(shù)后6 h囑流質(zhì)飲食，次日改為半流質(zhì)，導尿管留置1～3 d。術(shù)后1個月及3、6、12個月門診復(fù)診，予行婦科檢查，每半年1次行盆腔B超檢查，以了解術(shù)后恢復(fù)及肌瘤復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件，其中計量資料進行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者均順利完成肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中鄰近臟器無損傷發(fā)生。兩組共發(fā)現(xiàn)單發(fā)肌瘤176例，2個肌瘤58例，多發(fā)肌瘤24例，最大的肌瘤直徑為7.0 cm，最小的肌瘤直徑為0.5 cm。手術(shù)時間和術(shù)中出血量陰式組較腹腔鏡組患者明顯縮短及減少（P﹤0.05），剔除的肌瘤數(shù)量陰式組較腹腔鏡組明顯增多（P﹤0.05），兩組剔除的肌瘤重量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），見表l。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

術(shù)后兩組患者比較，陰式組術(shù)后最高體溫較高、住院費用較少，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。兩組患者體溫恢復(fù)正常時間、肛門排氣時間、使用抗生素時間、住院時間比較，均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），見表2。

2.3 術(shù)后隨訪情況

兩組患者術(shù)后l、3、6、12個月時均回門診復(fù)診隨訪，隨訪時間平均為7.4個月。兩組因直腸、膀胱壓迫癥狀以及月經(jīng)量過多而手術(shù)的67例患者，術(shù)后癥狀全部緩解，婦檢及B超檢查均未發(fā)現(xiàn)殘余肌瘤，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。陰式組術(shù)后1個月門診復(fù)診時見陰道穹窿黏膜均愈合良好， 已無明顯瘢痕，部分患者術(shù)后有短期腰骶部酸脹及下腹部墜脹感，均在術(shù)后3個月內(nèi)自然消失。

3 討論

3.1 陰式剔瘤術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)特點

陰式手術(shù)在婦科開展已有上百年的歷史，該手術(shù)操作經(jīng)人體自然穴道完成，無需開腹，因而對內(nèi)臟器官干擾較小，術(shù)后患者具有損傷小、康復(fù)快等優(yōu)點， 為婦科所特有的微創(chuàng)術(shù)式。近年來，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)在臨床應(yīng)用也日趨增多，逐漸受到了廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。術(shù)中能在直視下進行每一步操作為陰式剔瘤術(shù)的最大優(yōu)點，其不但避免腹腔鏡術(shù)中不能利用觸覺進行探查的不足，而且直視下縫合更直觀，具有操作簡單、對合精確等諸多優(yōu)點，同時手術(shù)開展也無需昂貴而復(fù)雜的特殊手術(shù)設(shè)備，尤其適合在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)推廣。但該術(shù)式同時也存在適應(yīng)證相對局限等不足，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)陰道欠松弛、肌瘤過大（單個直徑>10 cm） 、子宮活動度不佳，子宮內(nèi)膜異位癥、附件病變、盆腔手術(shù)史、盆腔重度粘連以及子宮惡性腫瘤等目前認為均屬相對禁忌證[3]。本研究中我們對128例子宮肌瘤患者進行了陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，所有手術(shù)均獲得成功，術(shù)中術(shù)后均無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，同時該術(shù)式術(shù)時短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢極其明顯，我們認為這與我們正確把握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前對患者進行嚴格篩選有較大關(guān)系。

術(shù)前我們考慮到巨大或高位肌瘤因術(shù)野小不能外翻，可能引起大出血導致手術(shù)失敗等風險，因此僅將陰道松弛、子宮活動度良好的中等大小子宮前后壁肌瘤患者（尤其肌瘤近峽部者）納入到陰式組，從而降低了術(shù)中風險，并為患者術(shù)后快速康復(fù)提供了良好的保障。

3.2 腹腔鏡下剔瘤術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)特點

自Dubuisson于1991年報道成功開展腹腔鏡下剔瘤術(shù)至今已20余年，該術(shù)式最先僅應(yīng)用于較小的漿膜下子宮肌瘤及部分肌壁間小肌瘤[4]，因其手術(shù)操作完全在腹腔內(nèi)進行，因此具有腹部切口創(chuàng)傷小、術(shù)后病率低、住院時間短、恢復(fù)快、術(shù)后盆腔粘連較少等較多優(yōu)點，如今在臨床應(yīng)用已非常廣泛[5]。該術(shù)式由于術(shù)中氣腹形成后視野較清晰，因此對有盆腔粘連以及合并有附件包塊的患者更加適宜，對有不孕癥的患者術(shù)中還能同時進行輸卵管檢查。

但該手術(shù)的開展具有較高的技術(shù)要求，很多技巧均需特別訓練，如鏡下縫合等操作技術(shù)不熟練即可發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大出血等較嚴重并發(fā)癥，因此一定程度上又制約了其應(yīng)用及發(fā)展[6]。

我們認為：合理掌握手術(shù)指征尤其重要。本研究中，我們將多發(fā)肌瘤或直徑超過6 cm的大肌瘤均排除在該研究組外，納入該術(shù)式組的130例患者均為直徑約5 cm的單發(fā)或雙發(fā)肌瘤患者，且肌瘤均位于子宮前后壁上段或?qū)m底部，通過嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證使所有患者的手術(shù)治療均取得了成功，從而保證了患者的手術(shù)安全及術(shù)后快速痊愈。

3.3 陰式與腹腔鏡下剔瘤術(shù)兩者的特點比較

我們認為該兩種術(shù)式不可完全相互代替，兩者各有特點及適用指征，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)肌瘤的數(shù)目、部位、大小及患者的生育要求等情況，并結(jié)合自己的手術(shù)特長來個性化地決定手術(shù)方式。

本研究中我們對采用兩種術(shù)式進行子宮肌瘤剔除術(shù)的258例患者資料進行對照分析后發(fā)現(xiàn)，兩組病例在術(shù)中剔除肌瘤重量、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、肛門排氣時間、使用抗生素時間、住院時間等指標均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），均具有微創(chuàng)手術(shù)的良好特性。陰式組手術(shù)時間較腹腔鏡組顯著性縮短，我們考慮系腹腔鏡手術(shù)時鏡下縫合創(chuàng)面相對費時且肌瘤需粉碎取出增加手術(shù)時間所致。腹腔鏡組術(shù)中出血量多于陰式組，我們認為與陰式剔瘤術(shù)中宮體外翻后穹窿切口環(huán)繞阻斷子宮血管，起到類似止血帶的效果有關(guān)。考慮到兩種術(shù)式的各自的納入標準、自身特點及不同適應(yīng)證，我們認為，雖然在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及剔除肌瘤數(shù)目上兩組病例間具有顯著性差異（P < 0.05），但不能作為比較兩種術(shù)式優(yōu)劣的指標。

本研究中陰式組術(shù)后最高體溫與腹腔鏡組比較較高（P < 0.05），我們對21例術(shù)后最高體溫＞39℃的患者均進行了血培養(yǎng)及藥敏試驗，其結(jié)果均為陰性，結(jié)合臨床情況亦無感染依據(jù)，因此我們認為可能與瘤體切除后縫合時留有死腔導致術(shù)后吸收熱有關(guān)，或與術(shù)中黏膜層破損進入宮腔產(chǎn)生局部感染有關(guān)[7]。而陰式組病例住院費用較腹腔鏡組低（P < 0.05），我們認為是陰式手術(shù)治療的最大優(yōu)勢，從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度而言，陰式手術(shù)可作為微創(chuàng)手術(shù)的首選治療術(shù)式，并具有在臨床上推廣應(yīng)用的價值。

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（收稿日期：2012-01-05）