經(jīng)肛門鏡下吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)治療重度內(nèi)痔的效果分析

孫鋒　陳輝　胡豐良

[摘要] 目的 比較吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)的療效與安全性。 方法 收集我科經(jīng)這兩種手術(shù)方式治療的患者98例，比較患者術(shù)中術(shù)后的各項指標，隨機分為PPH組和MM組各49例。比較患者術(shù)中術(shù)后的各項指標，如手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、并發(fā)癥、肛門功能等。結(jié)果 PPH組總有效率為97.96%，MM組治療總有效率為95.92%。PPH 組的手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間明顯低于MM 組。PPH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病人數(shù)優(yōu)于MM組，少量出血（出血量<100 mL）、創(chuàng)面疼痛、肛緣水腫、肛門墜脹人數(shù)均少于MM組。術(shù)后半年對患者進行隨訪，兩組均無肛門失禁發(fā)生，PPH組出現(xiàn)肛門狹窄、瘙癢及控便能力下降的患者人數(shù)少于MM組，發(fā)生肛緣皮贅的人數(shù)多于MM組。結(jié)論 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)在治療重度內(nèi)痔方面顯著改善了傳統(tǒng)痔切除術(shù)的眾多缺點，治療重度內(nèi)痔的并發(fā)癥和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)切除術(shù)，值得臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 痔上黏膜環(huán)切術(shù)；外剝內(nèi)扎術(shù)；重度內(nèi)痔

[中圖分類號] R657.18 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0026-03

痔瘡是指人體直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴張、屈曲所形成的柔軟靜脈團。醫(yī)學所指痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，是肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個或多個柔軟靜脈團的一種慢性疾病。外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan）是目前臨床治療痔瘡的傳統(tǒng)手術(shù)方法，人們發(fā)現(xiàn)此種手術(shù)有明顯缺點，如術(shù)后常發(fā)生肛緣水腫、疼痛、創(chuàng)面愈合時間長等，若術(shù)中切除組織過多還會引起肛門失禁或肛管狹窄。1998年Longo發(fā)明了一種新的治療痔瘡方法即吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）[1]，這種方法是基于痔發(fā)生的肛墊下移學說而發(fā)明，自應用臨床以來治療效果顯著，為比較其與傳統(tǒng)痔切除術(shù)的療效與安全性，現(xiàn)收集我科2009年1月～2010年1月分別經(jīng)這兩種方法治療的患者98例，比較患者術(shù)中術(shù)后的各項指標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2009年1月～2010年1月診斷為重度痔的患者98例，診斷標準按照2006年頒布的《痔臨床診治指南》[2]。將入選患者隨機分為PPH組和MM組各49例。PPH 組中男29例，女20例；年齡23～67歲，平均（45.2±3.4）歲。痔的病情程度為Ⅲ度內(nèi)痔38例，Ⅳ度內(nèi)痔11例。病程平均（11.6±3.7）年。MM組中男27例，女12例；年齡24～68歲，平均（44.8±3.2）歲。病情程度為Ⅲ度內(nèi)痔36例，Ⅳ度內(nèi)痔13例。病程平均（12.1±3.4）年。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者的平均年齡、性別比例、痔病情程度及病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

PPH組手術(shù)前一晚進行清潔灌腸，術(shù)中行腰麻，取膀胱截石位。手術(shù)過程具體為先擴肛5 min，以能容納四個手指為宜，將3 把無創(chuàng)鉗分別夾住三處肛緣處皮膚，再放入肛管擴張器，仔細了解患者的病情程度，如痔核的大小、分布、脫垂程度及有無肛裂、肛瘺、肛乳頭肥大等合并癥，便于術(shù)中進行相應處理。肛門的黏膜下層用可吸收縫線在時鐘3點處順時針荷包縫合一圈，距離齒線約3～4 cm，在第一圈荷包縫合的1cm外從時鐘9點處順時針第2個荷包縫合?？p好后將吻合器頭部插入兩個荷包縫合線的上方，收緊縫線并打結(jié)，最后將縫線從吻合器的側(cè)孔拉出、牽引，收緊吻合器并擊發(fā)，保持關(guān)閉狀態(tài)＞20秒后將其取出。男性患者主要觀察吻合部位，有活動性出血者可用4號縫線縫合止血。女性患者在以上處理后還要仔細檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi)，防止患者的陰道后壁術(shù)中被切除。最后將切除組織送病理進行活檢。

MM組術(shù)前一晚進行清潔灌腸，行骶椎麻醉或局麻，取膀胱截石位。術(shù)式為傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)。手術(shù)過程具體為在齒線附近以組織鉗提起病灶，取反“v”形切口，從病灶頂部切開皮膚，剝離痔組織，包括血管袢和纖維增生組織，沿括約肌淺面向上剝離痔組織至齒狀線上約0.5 cm處，保留三角形皮瓣，在內(nèi)痔基底部雙重結(jié)扎，切除部分痔核。修整三角形皮瓣，并將其頂端和結(jié)扎痔核基底部結(jié)扎線下方的粘膜縫合，使三角形皮瓣平整覆蓋創(chuàng)面。若痔核較大，可將其一分為二，分次結(jié)扎，三角形皮瓣頂端縫合在兩痔核之間的黏膜。若痔核之間不能保留皮橋和黏膜橋，則將三角形皮瓣縫合在相鄰的兩痔核之間的黏膜上，創(chuàng)面開放。術(shù)后常規(guī)導尿，應用抗生素48～72 h。

1.3 觀察指標

觀察指標包括兩組的手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、近期手術(shù)療效評價、近期并發(fā)癥（疼痛、出血、肛緣水腫、肛門墜脹）、肛門功能情況（根據(jù)患者的肛門瘙癢、溢液、肛門狹窄、失禁及自覺肛門精細感知和控便能力進行評價）。

1.4 近期手術(shù)療效評價標準[2]

①治愈：脫垂的痔塊在術(shù)后完全回縮，患者的便血癥狀消失；②好轉(zhuǎn)：脫垂的痔塊在術(shù)后基本回縮，間歇性便血癥狀消失；無效：術(shù)后患者的痔塊回縮不明顯，間歇性便血癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗行兩組間比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗行組間比較。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后療效比較

見表1。PPH組總有效率為97.96%，MM組治療總有效率為95.92%，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。

表1 兩組術(shù)后療效比較

2.2 兩組手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間比較

見表2。PPH 組的手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間明顯低于MM 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

表2 兩組手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥情況比較

見表3。PPH組術(shù)后并發(fā)癥合計例數(shù)少于MM組，少量出血（出血量<100 mL）、創(chuàng)面疼痛、肛緣水腫、肛門墜脹人數(shù)均少于MM組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥情況比較

2.4 兩組肛門功能情況比較

見表4。術(shù)后半年對患者進行隨訪，兩組均無肛門失禁發(fā)生，PPH組出現(xiàn)肛門狹窄、瘙癢及控便能力下降的患者人數(shù)少于MM組，發(fā)生肛緣皮贅的人數(shù)多于MM組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

表4 兩組肛門功能情況比較

3 討論

肛管血管襯墊是位于肛管和直腸的一種組織墊，簡稱“肛墊”，它由3部分組成即靜脈竇、結(jié)締組織、Treitz?。ń橛诟亻T襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間的平滑肌，能固定肛墊）。當Treitz肌肥厚或斷裂時，肛墊則脫垂。臨床認為，痔切除手術(shù)中保留了Treitz肌，可有效防止括約肌損傷，手術(shù)創(chuàng)面小，有利于傷口愈合。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)是基于痔發(fā)生的肛墊下移學說而發(fā)明，與傳統(tǒng)手術(shù)的根本區(qū)別在于PPH法保留了正常肛墊，手術(shù)過程中環(huán)形切除了齒線上方緊靠肛墊的直腸黏膜及黏膜下層組織，再整體向上懸吊肛墊及肛管部位的組織，防止組織下移和脫垂。在PPH手術(shù)的過程中，切斷了位于黏膜和黏膜下層的肛墊血管，這些血管逐漸萎縮后不再供血痔瘡也不再生長。而傳統(tǒng)的痔切除法主要手術(shù)原理是切除痔核[3]。

許多研究表明[4，5]，兩種方法的近期療效無差別，對于改善痔出血和脫垂等癥狀均有較好效果。本文結(jié)果也顯示，PPH組總有效率為97.96%，MM組治療總有效率為95.92%，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義。與其他報道一致。但我們還對比了手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后創(chuàng)面的愈合時間，結(jié)果顯示PPH 組的手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間明顯低于MM 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），與其他一些報道也比較吻合。

本研究中PPH 組出現(xiàn)1例未愈病例，分析原因可能是手術(shù)經(jīng)驗不足，荷包縫合位置過高、懸吊效果欠佳。但傳統(tǒng)的痔切除手術(shù)由于是在肛門血管豐富的部位進行，易出現(xiàn)創(chuàng)面大、術(shù)后疼痛、肛緣水腫、出血等并發(fā)癥。并發(fā)癥人數(shù)明顯高于PPH組，本文的結(jié)果顯示，PPH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病人數(shù)優(yōu)于MM組，少量出血（出血量<100 mL）、創(chuàng)面疼痛、肛緣水腫、肛門墜脹人數(shù)均少于MM組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。PPH組患者的手術(shù)都是在齒狀線以上進行的，不涉及到肛周皮膚，因此術(shù)后的疼痛感覺不如MM組明顯[6，7]。但在手術(shù)中仍需引起注意的是，吻合完成后必須認真檢查是否存在活動性出血，以免大出血的發(fā)生。還有的文獻報道稱，PPH 手術(shù)后患者的下腹牽拉感較明顯，其確切原因尚不清楚。可能是術(shù)中縫扎止血時縫線跨度過大，縫及齒狀線，引起刺激作用。

我們在術(shù)后對患者進行了半年左右的隨訪，兩組患者均無肛門失禁發(fā)生， 但PPH組出現(xiàn)肛門狹窄、瘙癢及控便能力下降的患者人數(shù)少于MM組，發(fā)生肛緣皮贅的人數(shù)多于MM組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。因此，我們認為，在術(shù)后為防止有皮贅發(fā)生，術(shù)中應予以切除，以免術(shù)后復發(fā)，影響患者對手術(shù)的滿意度。傳統(tǒng)痔切除手術(shù)容易損傷肛管的重要感覺上皮從而影響患者的控便能力，這一點在PPH術(shù)式中表現(xiàn)的不明顯。本文的研究只是對PPH 術(shù)的近期效果進行評價，至于其遠期療效和效果還需大樣本實驗進一步證實。

綜上所述，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)在治療重度內(nèi)痔方面顯著改善了傳統(tǒng)痔切除術(shù)的眾多缺點，治療重度內(nèi)痔的并發(fā)癥和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)切除術(shù)，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-05-21）