陳躍英

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是整形外科技術(shù)的一項重大進(jìn)展，我院燒傷整形外科于1988年 4月開始將國產(chǎn)的皮膚軟組織擴(kuò)張器應(yīng)用于燒傷整形外科臨床[1]，并取得了較好效果。目前有關(guān)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的術(shù)前、術(shù)后和并發(fā)癥的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的報道較多[2-4]，但罕見有關(guān)術(shù)中配合和護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)介紹，本文重點(diǎn)介紹皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷整形外科的應(yīng)用的手術(shù)室護(hù)理體會?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)共103例，使用了180個擴(kuò)張器。其中男性71例，女性32例；年齡 5～54歲，平均年齡26歲；使用的擴(kuò)張器容量為15～800ml，平均238ml；面、頸肩部燒傷后瘢痕攣縮畸形30例，燒傷后頭皮瘢痕禿發(fā)28例，上肢深度燒傷后瘢痕攣縮畸形16例，下肢燒傷后瘢痕攣縮10例，全顏面III度燒傷鼻缺損行全鼻再造術(shù)6例，顱骨電燒傷、頭皮全層壞死、顱骨壞死外露將新鮮深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)與后期禿發(fā)整形一次完成4例，頭皮燒傷后瘢痕禿發(fā)合并顱骨缺損應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)及有血運(yùn)的顳肌筋膜-骨膜-顱骨外板移植術(shù)修復(fù)3例，膝關(guān)節(jié)電燒傷后畸形、關(guān)節(jié)僵直2例，電燒傷后腹壁缺損2例，腹股溝瘢痕攣縮1例，皮管擴(kuò)張拇指再造1例。

2手術(shù)方法

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)分兩期進(jìn)行。第一期手術(shù)置入擴(kuò)張器：應(yīng)使用傳統(tǒng)方法切口， 一般選擇預(yù)擴(kuò)張區(qū)與修復(fù)區(qū)交界處的瘢痕邊緣，但對于新鮮的深度燒傷創(chuàng)面，為預(yù)防感染，切口應(yīng)遠(yuǎn)離創(chuàng)面，可置于擬二期手術(shù)時形成皮瓣的游離切口緣；根據(jù)瘢痕等需修復(fù)的皮膚缺損面積和其周圍正常皮膚的面積，選擇適當(dāng)大小和形狀的擴(kuò)張器，并標(biāo)記皮膚軟組織下腔隙剝離范圍；剝離腔隙滿意后，用電凝止血或絲線結(jié)扎止血，檢查無明顯出血后，置入擴(kuò)張器，放置引流，逐層縫合切口，適度加壓包扎。

第一期手術(shù)切口愈合后，每周向擴(kuò)張器內(nèi)注水2次，每次注量為擬擴(kuò)張容量的10%～15%，一般為20～50ml。待注水量完成后進(jìn)行第二期手術(shù)，取出擴(kuò)張器，用組織擴(kuò)張器所獲得的“額外”皮膚，形成皮瓣，轉(zhuǎn)移修復(fù)瘢痕切除后或原其他需要修復(fù)的創(chuàng)面。該期手術(shù)往往有同時實(shí)施的其他手術(shù)一并完成，手術(shù)往往較大，并且復(fù)雜。

3手術(shù)室護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)仔細(xì)核對一般資料、麻醉方式、手術(shù)名稱和術(shù)前檢查結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時與有關(guān)醫(yī)師溝通；術(shù)前皮膚準(zhǔn)備包括毛發(fā)剃除、皮膚清潔、指甲修剪、皮膚表面毛囊炎的處理等，一般均在病房內(nèi)完成，患者被接入手術(shù)室后應(yīng)進(jìn)一步檢查，必要時給予進(jìn)一步處理和提醒醫(yī)師注意?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后沒有家屬陪同，加上環(huán)境陌生，往往十分緊張，年齡小的患者會哭鬧不安，護(hù)士在接待患者時應(yīng)態(tài)度和藹，多給其鼓勵和安慰，使其積極配合麻醉師和醫(yī)師工作；全身麻醉的患者，尤其是要詢問患者禁飲禁食的情況，發(fā)現(xiàn)患者沒有嚴(yán)格按照要求禁飲食，應(yīng)予麻醉師溝通，以避免麻醉意外；不同的手術(shù)需要不同的體位和用品，護(hù)士根據(jù)醫(yī)師要求，準(zhǔn)備好患者體位和醫(yī)師術(shù)中所需要的物品。如醫(yī)師多在手術(shù)時注射低濃度的利多卡因腎上腺素鹽水，以減少術(shù)中的出血和分離時的組織損傷，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師意見配制相應(yīng)的液體；皮膚擴(kuò)張器有多個廠家，多個型號和多個容積，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師要求準(zhǔn)備好相應(yīng)的擴(kuò)張器。

3.2 麻醉配合：皮膚擴(kuò)張術(shù)的一期和二期手術(shù)多采用全身麻醉，多數(shù)情況下是一個麻醉師負(fù)責(zé)一臺手術(shù)，護(hù)士應(yīng)有全局觀念，按照麻醉師的要求，積極配合工作，使麻醉順利實(shí)施。麻醉后應(yīng)根據(jù)麻醉方式不同，給予相應(yīng)的麻醉護(hù)理，如擺放好體位和墊料，保持呼吸道通暢，密切觀察患者生命體征，適時活動患者負(fù)重部位，避免壓瘡發(fā)生。麻醉結(jié)束拔出氣管插管時，患者會有躁動不安，此時應(yīng)注意固定和安撫患者，嚴(yán)防患者墜下手術(shù)臺。

3.3 術(shù)中配合：皮膚擴(kuò)張術(shù)二期手術(shù)，術(shù)中配合的重點(diǎn)有所不同。如一期手術(shù)時，醫(yī)師在埋置擴(kuò)張器之前，常規(guī)檢查擴(kuò)張器是否滲漏，方法是經(jīng)擴(kuò)張器的注射壺穿刺后向擴(kuò)張器注入一定量的空氣，然后將擴(kuò)張器放入水中，擠壓擴(kuò)張囊，檢查是否有漏氣，如有漏氣，用空針將囊內(nèi)氣體抽凈，注入適量的生理鹽水備術(shù)中使用，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好穿刺用的頭皮針、20ml空針和放有200ml左右生理鹽水的碗盆；分離埋置擴(kuò)張器腔隙時，往往有較多出血，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好吸引器、電凝和縫合針線，以備醫(yī)師止血時選用；置入擴(kuò)張器后，一般應(yīng)放置引流管，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)師要求準(zhǔn)備好引流用品；整個手術(shù)過程均應(yīng)注意保護(hù)擴(kuò)張器，避免其受到損壞。

二期手術(shù)時，切開取出擴(kuò)張器的同時，需要切除瘢痕等病變組織，攣縮松解復(fù)位固定，進(jìn)行皮瓣的設(shè)計和游離，同時實(shí)施其他手術(shù)，手術(shù)往往較大且復(fù)雜，護(hù)士應(yīng)掌握手術(shù)的過程，并做好配合。如有些患者應(yīng)皮膚破裂或修復(fù)肉芽創(chuàng)面，需要行清創(chuàng)術(shù)，護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)師要求準(zhǔn)備好雙氧水、碘伏和生理鹽水；切口縫合是二期手術(shù)的關(guān)鍵，往往需要使用不同型號和種類的線縫合多層，護(hù)士應(yīng)根據(jù)要求準(zhǔn)備好相應(yīng)的針線。另外，每次手術(shù)手術(shù)室均提前將物品消毒準(zhǔn)備好；皮膚切開前和切口縫合前護(hù)士均應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)敷料和用品，確保其沒有遺失在切口內(nèi)；整個過程均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免污染，以防治感染的發(fā)生。

3.4 術(shù)后護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后把患者送到麻醉復(fù)蘇室或病房前，患者往往處于半清醒狀態(tài)，仍應(yīng)加強(qiáng)對患者的護(hù)理。注意與醫(yī)師和麻醉師一起，觀察患者生命體征，給予保持引流管通暢和包扎敷料清潔干燥，維持患者情緒穩(wěn)定。

4結(jié)果

所有護(hù)士按照上述的手術(shù)室護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理工作，手術(shù)均得到了順利開展，患者滿意，沒有護(hù)患糾紛發(fā)生，醫(yī)師和麻醉師滿意，護(hù)患關(guān)系、護(hù)醫(yī)關(guān)系均良好。

5討論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是應(yīng)用醫(yī)用硅膠制作的組織擴(kuò)張器，經(jīng)手術(shù)埋置于皮下，定期向擴(kuò)張囊內(nèi)注入液體，使擴(kuò)張囊膨脹，其表面的皮膚軟組織隨之增殖和擴(kuò)展，提供“額外”的皮膚軟組織以修復(fù)組織缺損的一項新技術(shù)。它提供的皮膚軟組織與缺損區(qū)的色澤、質(zhì)地、厚薄以及毛發(fā)分布相似，不需取皮植皮，避免了供皮區(qū)產(chǎn)生新的瘢痕或畸形。該技術(shù)始于1976年，經(jīng)過3O多年的發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于整形外科、美容外科、修復(fù)重建外科等許多領(lǐng)域，成為繼植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移之后整形外科發(fā)展起來的又一項最基本的組織修復(fù)技術(shù)[2]，成為較大面積皮膚缺損美容修復(fù)的首選方法。但是，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，一般需要2次手術(shù)，中間有3～6個月的注水?dāng)U張器，時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率較高，仍會給患者造成一定的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)可以發(fā)生感染，切口壞死、裂開、擴(kuò)張器外露，擴(kuò)張器滲漏、注水不擴(kuò)張，出血及麻醉意外等情況。實(shí)踐證明，精心正確的護(hù)理能有效地提高手術(shù)成功率，對提高手術(shù)后的效果有著至關(guān)重要的作用[3-4]。

在工作中筆者體會到，手術(shù)是否能順利進(jìn)行，術(shù)后患者的順利康復(fù)，均與手術(shù)室護(hù)士的良好配合有關(guān)系。如術(shù)后是否發(fā)生感染，手術(shù)室護(hù)士的無菌操作非常關(guān)鍵，是預(yù)防術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)師和麻醉師工作時的心情，也會受到手術(shù)室護(hù)士工作狀況的影響，護(hù)士為醫(yī)師和麻醉師提供良好服務(wù)，在工作中相互配合默契，可以提供良好的工作氛圍，可以促進(jìn)手術(shù)的順利實(shí)施?；颊咴谑中g(shù)室得到了良好的護(hù)理服務(wù)，也會較好的配合醫(yī)護(hù)人員工作，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

本文密切結(jié)合筆者在手術(shù)室工作的經(jīng)驗(yàn)，針對皮膚擴(kuò)張術(shù)的特點(diǎn)，重點(diǎn)介紹燒傷整形外科皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用的手術(shù)室護(hù)理體會，認(rèn)為要取得皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生，不但要重視術(shù)前和術(shù)后的各項護(hù)理工作，而且要加強(qiáng)手術(shù)室的護(hù)理工作，在各個環(huán)節(jié)上均做好醫(yī)療和護(hù)理工作，可最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療的效果，獲得患者的滿意。

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[收稿日期]2012-09-19[修回日期]2012-10-11

編輯/賀艷梅