nCPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并心衰患者的臨床觀察

費(fèi)靜靜 華鋒 周瑋 陸晨

[摘要] 目的 探討經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并慢性充血性心力衰竭（CHF）患者的臨床療效。方法 選取OSAHS合并CHF患者96例，隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組52例患者接受常規(guī)藥物治療的同時(shí)進(jìn)行nCPAP治療；對(duì)照組44例患者僅接受常規(guī)藥物治療。治療6個(gè)月后觀察治療前后睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度（minSaO2）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及B型尿鈉肽值（BNP）值的變化。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)藥物聯(lián)合nCPAP治療6個(gè)月后，AHI、LVDd、BNP值較對(duì)照組明顯下降，而最低SaO2、LVEF則明顯升高（P<0.01）。結(jié)論 nCPAP治療可消除呼吸暫停，糾正低氧血癥，改善心力衰竭，對(duì)提高患者的治愈率和生活質(zhì)量具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；心力衰竭；正壓通氣

[中圖分類號(hào)] R541.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）25—0134—02

Clinical observation of nasal continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome with chronic heart failure

FEI Jingjing HUA Feng ZHOU Wei LU Chen

Department of Respiratory，Huzhou Central Hospital，Huzhou 313000，China

[Abstract] ObjectiveTo observe the clinical effectiveness of nasal continuous positive airway pressure（nCPAP） treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS） combined with chronic heart failure （CHF）. Methods Ninety—six OSAHS combined with CHF patients were randomly divided into two groups： the experimental group was 52 cases accepted conventional treatments combined with nCPAP treatment； The control group was 44 cases only accepted conventional treatments. After treatment for 6 months， Apnea Hyponea Index（AHI），minimum blood oxygen saturation （minSaO2），Left ventricular end—diastolic diameter （LVDd），Left ventricular ejection fraction （LVEF） and B—type natriuretic peptide value（BNP） were observed. Results After 6 months treatment， the experimental group of AHI，LVDd， BNP value were significant lower than those of the control group；minSaO2 and LVEF increased significantly（P < 0.01）. Conclusion nCPAP treatment can eliminate apnea， correct hypoxia， improve heart failure and improve the cure rate and quality of life of patients.

[Key words] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；Chronic heart failure； Nasal continuous positive airway pressure

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種在睡眠過程中由于上氣道的塌陷阻塞而反復(fù)發(fā)生低通氣和（或）呼吸暫停的臨床綜合征。OSAHS最嚴(yán)重的并發(fā)癥是心血管疾病，直接威脅生命的主要因素是急性心血管事件，如卒中、心肌梗死和夜間猝死，慢性心血管并發(fā)癥包括高血壓、冠心病和心力衰竭等[1]。據(jù)一項(xiàng)有關(guān)睡眠呼吸紊亂和心血管疾病的橫斷層面研究顯示，OSAHS與慢性心力衰竭有密切的關(guān)系，可使心力衰竭發(fā)生的可能性增加2.38倍[2]。我院呼吸內(nèi)科自2000年2月起應(yīng)用常規(guī)藥物聯(lián)合經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）治療OSAHS合并慢性充血性心力衰竭（CHF）患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000年2月～2011年10月我院呼吸內(nèi)科收治的OSAHS合并CHF患者共96例，將這些患者采用電腦隨機(jī)選號(hào)法分成實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組：實(shí)驗(yàn)組為52例接受常規(guī)藥物治療的同時(shí)進(jìn)行nCPAP治療的患者，其中男性38例，女性14例，年齡36～78歲，平均（61.3±8.1）歲；對(duì)照組為44例僅給予常規(guī)藥物治療的患者，其中男性28例，女性16例，年齡31～81歲，平均（65.4±6.2）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)所有患者均經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)（Polysomnograpy，PSG）而確診為中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009廈門標(biāo)準(zhǔn)）[3]；且心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級(jí)CHF患者（CHF診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007年制定的慢性心力衰竭診斷治療指南[4】），有基礎(chǔ)心臟病史、心力衰竭的癥狀和體征。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①繼發(fā)性高血壓；②慢性阻塞性肺疾病、哮喘、先天性心臟病、心臟瓣膜病變、心肌病、急性心梗等；③睡眠監(jiān)測(cè)、心臟超聲及其他臨床資料不齊全者[5]。

1.3 方法

1.3.1 治療方法所有患者均在入選后根據(jù)病情合理化給予常規(guī)藥物治療，包括吸氧、糾正呼吸道感染、糾正電解質(zhì)酸堿失衡、應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、正性肌力藥及β受體阻滯劑。實(shí)驗(yàn)組中所有患者均使用美國泰科公司生產(chǎn)的420E型CPAP呼吸機(jī)，護(hù)理人員在患者睡眠前將鼻面罩與呼吸機(jī)聯(lián)機(jī)后罩于患者鼻處，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)壓力，一般從低壓4 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）開始，逐漸調(diào)高壓力，每次調(diào)節(jié)1～2 cm H2O，使患者有一個(gè)適應(yīng)過程，通過觀察治療效果，調(diào)至一個(gè)最佳壓力指數(shù)。壓力一般調(diào)至8～12 cm H2O時(shí)，患者較易接受與耐受，每晚進(jìn)行nCPAP治療6～8 h，平均療程6個(gè)月。持續(xù)6個(gè)月后比較兩組治療前后AHI、最低SaO2及BNP值的變化。

1.3.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)測(cè)定①呼吸功能觀察指標(biāo)：治療前后最低動(dòng)脈血氧飽和度（minSaO2）、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）。②心臟功能觀察指標(biāo)：治療前后B型尿鈉肽值（BNP）；左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：采用美國 GE 公司生產(chǎn)的心臟彩色多普勒超聲儀測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑、左室舒張末期容積（EDV） 與收縮末期容積（ESV），根據(jù)二者的結(jié)果而得出LVEF，即LVEF=（EDV—ESV）/EDV×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前一般資料情況比較

治療前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組AHI、最低SaO2、LVDd、LVEF及BNP值相比較無顯著差異（P > 0.05），見表1。

2.2兩組患者治療前后呼吸功能及心臟功能監(jiān)測(cè)參數(shù)比較

治療后實(shí)驗(yàn)組AHI、LVDd、BNP值較對(duì)照組明顯下降，而最低SaO2、LVEF則明顯升高，與治療前比較有顯著性差異（P < 0.01）。治療后對(duì)照組AHI、最低SaO2、LVDd、LVEF及BNP值與治療前比較均無顯著性差異（P > 0.05），見表2。

3討論

OSAHS是一種具有潛在危險(xiǎn)的常見睡眠呼吸障礙性疾病。多項(xiàng)研究顯示，OSAHS與心力衰竭具有密切的關(guān)系，患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停可導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、高血壓、交感神經(jīng)興奮、左心室后負(fù)荷增加、迷走神經(jīng)對(duì)心室控制減弱，長(zhǎng)期將導(dǎo)致心肌缺血、心肌細(xì)胞壞死和凋亡，這些將使心室結(jié)構(gòu)改變，最終產(chǎn)生心室功能衰竭。

nCPAP治療是目前治療中重度 OSAHS 的首選治療方法[6]，能夠減輕慢性充血性心衰患者的左室后負(fù)荷，增加心輸出量，降低交感神經(jīng)興奮性，減少陳氏呼吸（Cheyne—Stokes respirations，CSR）發(fā)生的次數(shù)，增加左室射血分?jǐn)?shù)，減少心房利尿鈉肽的釋放[7]。同時(shí)患者能夠有效進(jìn)行人機(jī)配合是取得治療成功的前提，護(hù)理人員應(yīng)耐心細(xì)致地向患者及其家屬詳解CPAP呼吸機(jī)的治療方法，指導(dǎo)患者正確配合呼吸，消除患者的緊張和恐懼感，并介紹些成功治療的病例，增加患者的信心和安全感，有利于提高治療的依從性。合適的鼻面罩是影響患者治療時(shí)舒適程度和是否漏氣的重要因素[5]。要選擇質(zhì)地柔軟、大小合適的硅膠鼻面罩，以增加患者舒適感和面罩與臉部皮膚的黏貼性，鼻面罩固定要保持舒適的松緊度，鼻面罩各通氣管道的接口銜接應(yīng)緊密以免漏氣，從而保證治療效果。通氣期間由于氣道壓力較高，食管括約肌張力下降，有些患者張口呼吸會(huì)吞入大量氣體導(dǎo)致胃腸脹氣，表現(xiàn)為腹脹不適?？蓢诨颊呶鼩鈺r(shí)閉嘴，盡量用鼻呼吸，減少吞咽動(dòng)作，必要時(shí)予以胃腸減壓。

壓力的選擇、設(shè)定合適的壓力水平是保證該治療的重要環(huán)節(jié)。持續(xù)正壓通氣壓力是根據(jù)患者多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)結(jié)果，部分患者還要根據(jù)其耐受程度而適當(dāng)調(diào)節(jié)。對(duì)于實(shí)驗(yàn)組中52例患者，我們囑其閉眼、放松、平靜呼吸，不要張口，依據(jù)壓力滴定結(jié)果設(shè)定CPAP壓力，然后逐漸從低水平遞增到使鼾聲、呼吸暫停和低通氣消失的壓力，一般為8～12 cm H2O，然后根據(jù)患者的監(jiān)測(cè)情況逐漸調(diào)高至動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)90%以上，每晚進(jìn)行nCPAP治療6～8 h。在整個(gè)治療的過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的睡眠、呼吸節(jié)律、深淺度及鼻面罩通氣情況，及時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄各項(xiàng)指標(biāo)，嚴(yán)密觀察神志、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)憋喘、呼吸暫停、劇烈頭痛、嘔吐、血壓較大波動(dòng)、嚴(yán)重心律失常、心絞痛及心肌梗死等異常情況，要立即急救處理。

持續(xù)nCPAP治療6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組的呼吸功能指標(biāo)中AHI顯著下降而最低SaO2明顯升高，心臟功能指標(biāo)中LVDd、LVEF及BNP值均有顯著改善，與治療前以及對(duì)照組比較有顯著性差異。說明nCPAP治療糾正了患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停導(dǎo)致的低氧血癥，消除了高碳酸血癥，降低了交感神經(jīng)興奮性，使血漿兒茶酚胺水平降低，外周血管阻力降低，機(jī)體循環(huán)平均動(dòng)脈壓下降，有效降低心肌耗氧量及心室前后負(fù)荷，顯著改善心肌供氧量。另外，在心力衰竭時(shí)極大地激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負(fù)荷增加導(dǎo)致BNP 釋放，實(shí)驗(yàn)組中患者的B型尿鈉肽值（BNP）水平明顯下降，間接說明心力衰竭得到改善[8]。

綜上所述，nCPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并心衰患者的療效肯定，對(duì)提高患者的治愈率和生活質(zhì)量具有重要意義。

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（收稿日期：2012—03—30）