實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的探索

　　2009年8月，由國(guó)家衛(wèi)生部等9部門制定的《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》的發(fā)布，標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式啟動(dòng)。這項(xiàng)重大的改革措施旨在保障群眾基本用藥權(quán)益，促進(jìn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的轉(zhuǎn)變和藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源的優(yōu)化整合，對(duì)推進(jìn)整個(gè)醫(yī)療體制改革有著牽一發(fā)而動(dòng)全身的重要意義。從《實(shí)施意見》公布以來(lái)，我們無(wú)錫市按照中央和省委、省政府部署，結(jié)合地方實(shí)際，以實(shí)施基本藥物制度為抓手帶動(dòng)醫(yī)療體制改革其他各項(xiàng)工作，在不斷探索實(shí)踐中形成了一些有益的經(jīng)驗(yàn)和啟示。我們的具體做法是：
　　建立組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。2009年12月，我市成立了市國(guó)家基本藥物制度工作委員會(huì)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的相關(guān)政策問(wèn)題，以及基本藥物集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。按照專業(yè)優(yōu)先、兼顧管理，基層為主、兼顧其他的原則，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專家代表為主，市、區(qū)級(jí)醫(yī)院專家和相關(guān)部門、相關(guān)專業(yè)管理人員40人組建市基本藥物專家評(píng)審組，為基本藥物目錄遴選及其他專業(yè)性問(wèn)題提供決策支持。
　　確認(rèn)配送企業(yè)和建立配供關(guān)系。在首批試點(diǎn)縣區(qū)，分類設(shè)立操作平臺(tái)，即城區(qū)操作平臺(tái)和縣(市)操作平臺(tái)。在省藥品集中采購(gòu)中心確定基本藥物配送候選企業(yè)名單的同時(shí)，根據(jù)中標(biāo)配送企業(yè)分布情況，采用雙向選擇方式，按每個(gè)市(縣)、區(qū)2家的標(biāo)準(zhǔn)確定基本藥物配供企業(yè)，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與配送企業(yè)建立一對(duì)一的固定配供關(guān)系，建立配供關(guān)系的雙方實(shí)行所有采購(gòu)藥品獨(dú)家配送，以利于配供責(zé)任的落實(shí)和配供質(zhì)量的提高。
　　評(píng)審確定基本藥物使用目錄。在省藥品集中采購(gòu)中心公布基本藥物中標(biāo)(候選)品種目錄的基礎(chǔ)上，召開市基本藥物采購(gòu)候選品種評(píng)審會(huì)，按照滿足基本醫(yī)療需求、有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方便選用、適應(yīng)本市居民基本藥物合理使用習(xí)慣和需求，以及質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、實(shí)用的遴選原則，根據(jù)大多數(shù)評(píng)審專家集中投票意見，在省定目錄中遴選確定市第一批和第二批基本藥物使用目錄并公布。各市(縣)、區(qū)在市級(jí)遴選目錄的基礎(chǔ)上，按照同一通用名稱藥品的品種，GMP層次常用注射劑和口服劑型的選擇均不得超過(guò)兩個(gè)產(chǎn)品并單獨(dú)定價(jià)的選擇產(chǎn)品的要求，確定本地區(qū)使用目錄。
　　明確藥物配備和使用具體進(jìn)程。制定文件，明確配送協(xié)議簽訂、基本藥物集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送、基本藥物零差率銷售和合理用藥、基本藥物配備和使用監(jiān)管、輿論宣傳引導(dǎo)等方面的具體要求，并明確工作時(shí)間節(jié)點(diǎn)。至今年1月15日，我市4個(gè)首批實(shí)施的區(qū)、縣全部完成配供協(xié)議簽訂工作，并終止與其他藥品生產(chǎn)流通企業(yè)間的購(gòu)銷行為，按新配供方式集中采購(gòu)的基本藥物逐步配備到位，嚴(yán)格實(shí)行零差率銷售；4月1日起，首批實(shí)施的市(縣)、區(qū)全部配備使用基本藥物，其他藥物一律停止使用。
　　今年1至5月底，4個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的34個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用基本藥物金額4890，77萬(wàn)元，藥品平均價(jià)格較往年同期下降45％以上，門急診總?cè)舜?16.1萬(wàn)人次，較去年同期增長(zhǎng)20.1％，次均門診費(fèi)用78元，較去年同期下降14％?；舅幬锲骄鋫淦贩N數(shù)達(dá)250種以上，基本藥物平均配送到位率達(dá)85％以上，基本藥物使用率達(dá)到100％。
　　經(jīng)過(guò)一年多的實(shí)踐，我們逐步形成了如下一些工作體會(huì)：
　　基層衛(wèi)生服務(wù)體系是推行基本藥物制度的前提條件。我市早在2007年10月，就著手整合區(qū)級(jí)衛(wèi)生資源，大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生工作，重新優(yōu)化配置基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源。截至目前，全市按照建設(shè)15分鐘健康服務(wù)圈的要求，累計(jì)建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站918個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)到100％。城區(qū)23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均與原舉辦機(jī)構(gòu)徹底脫鉤，實(shí)現(xiàn)“人、財(cái)、物”三獨(dú)立運(yùn)行。機(jī)構(gòu)性質(zhì)明確為政府舉辦的獨(dú)立法人公益類事業(yè)單位，人員身份核定為全民事業(yè)編制，日常運(yùn)行實(shí)行財(cái)政定項(xiàng)補(bǔ)助。目前，我市正按照《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)施意見》，實(shí)施新一輪城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。江陰市在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局作了重大調(diào)整，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并、服務(wù)范圍、發(fā)展規(guī)模等實(shí)際情況，在確保每個(gè)建制街道(鎮(zhèn))有一家政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)的基礎(chǔ)上，對(duì)部分規(guī)模較大、水平較高、服務(wù)范圍較廣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)重新定位，逐步向二級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院發(fā)展，這些都為推行基本藥物制度創(chuàng)造了條件。
　　加強(qiáng)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)是推行基本藥物制度的物質(zhì)基礎(chǔ)。2006年起，市級(jí)財(cái)政投入建設(shè)資金1.24億元，區(qū)政府通過(guò)提供用房和直接投資等方式配套投入2.3億元，按照“功能完善、規(guī)模適度、經(jīng)濟(jì)適用”原則，啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施規(guī)范化建設(shè)。目前，城區(qū)23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房面積均超過(guò)3000平方米，彩超、全自動(dòng)生化等設(shè)備配備齊全，較好地滿足了常見病、多發(fā)病、慢性病診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)需要。同時(shí)，投入2000萬(wàn)元，抓好人才隊(duì)伍建設(shè)、社區(qū)衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣以及重點(diǎn)項(xiàng)目推進(jìn)等工作。目前，我市正在開展新一輪的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，要求用房面積社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到3000平方米以上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站達(dá)到100～150平方米以上，設(shè)備、人員配置等符合省定機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和市定規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，并按照“八統(tǒng)一”要求，統(tǒng)一規(guī)范管理城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員、機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)、藥品購(gòu)銷、財(cái)務(wù)核算、服務(wù)項(xiàng)目、信息平臺(tái)、制度建設(shè)、考核標(biāo)準(zhǔn)等，從多方面夯實(shí)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)，為實(shí)施基本藥物制度搭建了平臺(tái)。
　　實(shí)施收支兩條線管理是推行基本藥物制度的有力保障。具體包括四個(gè)方面：一是實(shí)行預(yù)算管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償由政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)兩項(xiàng)構(gòu)成，縣(市)、區(qū)根據(jù)需求，納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算。二是收入全額上繳。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有經(jīng)營(yíng)收入、資產(chǎn)性收益和其他非財(cái)政撥款收入全部上交財(cái)政專戶。三是支出分類核定。人員經(jīng)費(fèi)按定員定額方式核定，工資水平與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平銜接。業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)按基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，分項(xiàng)核定支出預(yù)算額度。同時(shí)，探索按服務(wù)人口和提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量以及單位綜合服務(wù)成本核定支出額度。四是結(jié)余統(tǒng)籌管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)費(fèi)結(jié)余由財(cái)政、衛(wèi)生部門統(tǒng)籌安排、綜合平衡。通過(guò)實(shí)施收支兩條線管理，進(jìn)一步明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展長(zhǎng)效補(bǔ)償途徑，為基本藥物制度實(shí)施提供了切實(shí)保障。
　　強(qiáng)化社區(qū)信息化監(jiān)管是推行基本藥物制度的高效手段。2006年起，啟動(dòng)建設(shè)涵蓋“六位一體”(預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育)內(nèi)容的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)。通過(guò)努力，信息系統(tǒng)已在城區(qū)23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，初步發(fā)揮了高效的監(jiān)管作用。首先，通過(guò)對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品管理系統(tǒng)、藥品結(jié)算系統(tǒng)的統(tǒng)一管理，取消各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)藥品目錄、價(jià)格的管理權(quán)限，從技術(shù)手段上切斷目錄外藥品入庫(kù)、銷售途徑；其次，衛(wèi)生管理部門可通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)督每個(gè)服務(wù)對(duì)象接受服務(wù)的情況，也可以通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)可能存在的問(wèn)題，在事中、事后及時(shí)處理不規(guī)范服務(wù)行為；第三，通過(guò)與信息系統(tǒng)互聯(lián)的電子顯示屏實(shí)時(shí)公示藥品信息，以及打印結(jié)算收據(jù)，使居民對(duì)藥品價(jià)格和優(yōu)惠讓利等信息一目了然，讓群眾真切感受到社區(qū)衛(wèi)生的各項(xiàng)優(yōu)惠政策。
　　實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)全新的系統(tǒng)工程，實(shí)施初期問(wèn)題和困難在所難免，主要表現(xiàn)為基本藥物制度尚難以覆蓋至民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，部分群眾對(duì)基本藥物制度還存在一定的誤解和偏見，對(duì)基本藥物的廉價(jià)和藥效仍有不同程度的懷疑，少數(shù)基本藥物配供程序和辦法還存在問(wèn)題等。對(duì)此，我市還將積極探索，努力采取有效措施，進(jìn)一步完善國(guó)家基本藥物制度，以確保讓人民群眾真正享受到醫(yī)改的切實(shí)成果。
　　(作者系無(wú)錫市政協(xié)副主席、無(wú)錫市衛(wèi)生局局長(zhǎng))
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