小兒氣管、支氣管異物30例誤診原因分析

李萍

[摘要] 目的 探討小兒氣管、支氣管異物在臨床診斷中存在的問題。 方法 回顧性分析30例氣管、支氣管異物誤診患兒的臨床資料，對(duì)誤診原因進(jìn)行分析。 結(jié)果 本組30例患者誤診為支氣管肺炎11例、支氣管炎8例、右肺中葉綜合征4例、支氣管哮喘3例、右下肺大葉性肺炎2例、支氣管擴(kuò)張2例。均在基礎(chǔ)麻醉下行直接喉鏡或支氣管鏡下順利取出異物。 結(jié)論 對(duì)反復(fù)的支氣管炎、支氣管肺炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺不張、甚至肺膿腫治療效果不佳的患兒，即使沒有明確異物吸入史，均應(yīng)懷疑有氣管、支氣管異物。

[關(guān)鍵詞] 小兒；氣管、支氣管異物；誤診

[中圖分類號(hào)] R768.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）31-0125-02

小兒氣管、支氣管異物是兒科臨床呼吸道急重癥之一，現(xiàn)在小兒氣管、支氣管異物發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)，但仍時(shí)有發(fā)生。在實(shí)際工作中，部分患兒的臨床表現(xiàn)不典型，對(duì)該病的早期正確診斷還存在一定的欠缺，易誤診、漏診[1]?，F(xiàn)就2007年1月～2011年12月在我科被誤診的30例小兒氣管、支氣管異物誤診原因分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2007年1月～2011年12月收治的被誤診為一般呼吸道疾病的患兒30例，其中男18例，女12例；年齡8個(gè)月～9歲，平均（3.8±1.8）歲，其中 <3歲8例，3～5歲10例，5～7歲7例，7～9歲5例。農(nóng)村患兒21例，城鎮(zhèn)患兒9例。病程3 d～1年不等，就診時(shí)均未能提供明確異物吸入史。本組患兒入院時(shí)均有不同程度的咳嗽，以刺激性干咳為主，部分有咳痰。其中22例伴發(fā)熱（37.6℃～39.5℃），10例伴氣喘，8例有輕度呼吸困難，3例有輕度紫紺。30例均行DR胸片檢查，其中肺紋理增多模糊8例，有散在點(diǎn)片狀陰影11例，右肺中葉不張4例，右下肺大葉性肺炎2例，左側(cè)支氣管擴(kuò)張2例，合并局限性肺氣腫6例。25例患兒入院時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，5例患兒血常規(guī)白細(xì)胞正常。

1.2 誤診情況

本組30例誤診為支氣管肺炎11例、支氣管炎8例、右肺中葉綜合征4例、支氣管哮喘3例，右下肺大葉性肺炎2例、支氣管擴(kuò)張2例。

1.3 治療及預(yù)后

入院后積極給予抗炎、止咳、化痰等對(duì)癥治療。有喘息或肺部聽診可聞及哮鳴音者同時(shí)給予平喘、霧化吸入等治療。經(jīng)過(guò)上述綜合治療5～7 d，其中8例一般情況無(wú)明顯改善，7例病情有加重趨勢(shì)，復(fù)查胸片發(fā)現(xiàn)6例出現(xiàn)局限性肺氣腫，9例有縱隔移位，經(jīng)胸部透視發(fā)現(xiàn)有縱隔擺動(dòng)現(xiàn)象。其余15例一般情況明顯改善后出院，但數(shù)日后又因類似病史再次入院，其中10例反復(fù)因同一部位肺炎一年中住院3次以上。該15例患兒及6例有局限性肺氣腫患兒均行64排螺旋肺CT檢查，其中確診異物18例，疑似異物3例。本組30例患兒中12例在基礎(chǔ)麻醉下經(jīng)直接喉鏡將氣管及支氣管異物取出，18例在基礎(chǔ)麻醉下經(jīng)支氣管鏡順利取出異物。其中異物位于氣管2例，右主支氣管18例，左主支氣管10例。22例取出異物后經(jīng)抗炎治療2～7 d，臨床癥狀消失；8例因異物存留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)抗炎治療2周后痊愈出院。異物種類：花生米8例、黃豆7例、瓜子仁5例、玉米粒4例、果凍2例、塑料筆帽2例，葡萄2例。

2 討論

小兒氣管支氣管異物易誤診、漏診主要有以下原因：①大部分患兒年齡較小，以5歲以下嬰幼兒多見，該年齡段患兒對(duì)發(fā)生氣管異物時(shí)的情形往往不會(huì)或語(yǔ)言表達(dá)不清楚。家長(zhǎng)或看護(hù)人常不在場(chǎng)，無(wú)法了解當(dāng)時(shí)情形。年齡較大患兒如當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適表現(xiàn)，常意識(shí)不到吸入異物的危害，不能及時(shí)主動(dòng)提供病史[2-4]。該組病例農(nóng)村患兒明顯多于城鎮(zhèn)患兒，考慮與農(nóng)村家庭衛(wèi)生、健康及意外傷害防范意識(shí)較城鎮(zhèn)家庭低有關(guān)；且現(xiàn)在農(nóng)村家庭大部分父母長(zhǎng)年外出打工，將小兒交給老人及他人照顧，對(duì)小兒照顧嚴(yán)重欠缺。②患兒常以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣喘等常見的呼吸道癥狀首次就診，且經(jīng)抗炎、止咳、化痰、平喘等相關(guān)治療，大部分患兒癥狀可緩解?；虍愇镂霑r(shí)間較長(zhǎng)，就診時(shí)肺部感染較重，臨床醫(yī)師首先考慮的是肺部感染情況，而不易及時(shí)與異物吸入聯(lián)系起來(lái)[5]。③患兒吸入的異物多為植物性異物或塑料制品，均能透過(guò)X線，胸片檢查不能顯影。若異物較小，未阻塞或僅部分阻塞氣道，X線檢查多正常。只有當(dāng)異物阻塞或移位引起阻塞性肺炎、肺氣腫或有呼吸困難表現(xiàn)時(shí)臨床醫(yī)師才可能考慮有異物吸入。④臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，未能仔細(xì)詢問病史。基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備有限，不能及時(shí)行胸片、透視、多排螺旋肺CT檢查。

所以，臨床醫(yī)生要提高對(duì)氣管支氣管異物的警惕性，對(duì)反復(fù)的支氣管炎、支氣管肺炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺不張、甚至肺膿腫的患兒要及時(shí)做必要的影像學(xué)檢查如胸片、透視、多排螺旋肺CT等。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]胸部X線透視發(fā)現(xiàn)縱隔擺動(dòng)對(duì)氣管、支氣管異物的診斷率達(dá)90%以上。多排螺旋CT具有高速、全容積掃描方式及強(qiáng)大的后處理功能，可直觀地顯示氣管、支氣管內(nèi)的陰性異物及所引起的各種并發(fā)癥，是目前診斷小兒氣管、支氣管異物最可靠的檢查方法[7]。有條件的應(yīng)盡可能行直接喉鏡或支氣管鏡檢查以明確診斷，綜合全面地分析，使患兒得到及早有效的救治。避免因誤診、漏診致患兒病情加重、遷延不愈、甚至因窒息或感染無(wú)法控制而導(dǎo)致死亡。

但該病重在預(yù)防，要加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)及看護(hù)人的宣傳教育。告誡家長(zhǎng)平日不要將瓜子、花生等一類食物給小兒，不要讓小兒養(yǎng)成口中含物的習(xí)慣，在小兒進(jìn)食時(shí)不能隨意逗樂、打罵，以免因其大笑、哭鬧或蹦跳而產(chǎn)生誤吸。一旦發(fā)生食物、玩具等誤吸入氣管，應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。

[參考文獻(xiàn)]

[1]梁建民，張向紅，汪立，等. 兒童呼吸道異物誤診的危害性及預(yù)防[J]. 中國(guó)兒童保健雜志，2006，14（4）：357-358.

[2]吳瑞萍，胡亞美，江載芳. 實(shí)用兒科學(xué)[M]. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：1130-1131.

[3]王國(guó)軍. 小兒支氣管異物誤診37例分析[J]. 臨床誤診誤治，2009，22（S2）：40-41.

[4]王燦東，劉丹. 小兒支氣管異物36例誤診分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（13）：145.

[5]胡次浪，劉建梅，章高平，等. 無(wú)痛纖維支氣管鏡對(duì)喘息性疾病的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（4）：280-281.

[6]凌紅陽(yáng). 胸部X線透視在兒童支氣管異物中的診斷價(jià)值[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2004，26（1）：47-48.

[7]韓英，馬大慶. 多層螺旋CT仿真支氣管鏡對(duì)氣管支氣管病變的診斷價(jià)值[J]. 中華放射學(xué)雜志，2006，40（9）：150-152.

（收稿日期：2012-09-20）