一起卡介苗接種差錯事故分析報告

劉永芳

[摘要]在日常預(yù)防接種工作中，把卡介苗誤認為是麻風疫苗或其他疫苗給兒童接種的事故，近年來我市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)已發(fā)生多起。本文對將卡介苗誤認為麻風疫苗給兒童接種于皮下造成卡介苗接種差錯事故的分析，對規(guī)范定點接種門診的工作、提高接種人員的技術(shù)和水平、增強接種人員的工作責任心產(chǎn)生一定的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]卡介苗；接種差錯；分析

[中圖分類號]R183 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-9701（2012）35-0130-01

2010年6月23日，赤水市人民醫(yī)院接種門診發(fā)生1起誤將卡介苗當作麻風疫苗接種的事故。

1臨床資料

袁某，男，2008年10月20日出生，足月，順產(chǎn)。該兒童按接種程序應(yīng)于2010年6月22日接種麻風疫苗，接種醫(yī)生誤將0.2mL卡介苗當作麻風疫苗，接種于該兒童右上臂三角肌皮內(nèi)。

該兒童2010年6月22日接種麻風疫苗，接種當日該兒童有輕微的感冒、發(fā)熱癥狀，未接種。6月23日感冒癥狀消失，到我院接種麻風疫苗。接種醫(yī)生在接種時，誤將接種剩下的0.2mL卡介苗接種在該兒童皮下。在接種后約半小時，又一兒童接種麻風疫苗，接種醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)沒有接種剩下的麻風疫苗，發(fā)現(xiàn)已誤將剩下的0.2mL卡介苗接種在該兒童皮下了。

2病例追蹤調(diào)查

2010年6月25日下午找到該接種兒童。經(jīng)查體出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.0℃）、煩躁、夜間睡眠差且哭鬧、食欲減退。右上肢接種部位輕度紅腫，表面皮膚發(fā)燙，肺部未聞及啰音，未見頜下淋巴和腋下淋巴結(jié)腫大。作普魯卡因皮試陰性后，用異煙肼50mg加入0.5%普魯卡因1mL中（混合均勻）于注射針眼周圍作環(huán)狀封閉。

6月26日該兒童的全身癥狀除只有體溫低熱（37.6℃）外，局部紅腫較25日輕，用異煙肼50mg加入0.5%普魯卡因1mL中（混合均勻）再于注射針眼周圍作環(huán)狀封閉。

6月27日該兒童體溫正常，全身癥狀消失，局部只有針眼處紅，用異煙肼50mg加入0.5%普魯卡因1mL中（混合均勻）于注射針眼周圍作環(huán)狀封閉。

于7月1、5、9日每日一次，連續(xù)3次后改為每3日一次，共封閉8次，于7月9日結(jié)束封閉；同時口服維生素C0.05g，每日3次，共服3天。分別于2010年7月、8月、12月追蹤該兒童一切正常。

3討論

卡介苗接種對預(yù)防兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核起到一定的保護作用[1]，把卡介苗誤認為是麻風疫苗或其他疫苗給兒童接種于皮下的事件，近年來各地均有發(fā)生[2]，或是把卡介苗接種于兒童皮下的事件也屢次發(fā)生。為此，進一步規(guī)范定點接種門診的工作，提高接種人員的技術(shù)和水平，增強接種人員的工作責任心，顯得日趨重要。

接種門診要配足夠桌、椅，接種時，各種疫苗要分苗、分桌擺放，做到”一苗一室”或”一苗一桌”，季節(jié)性接種疫苗要與以上疫苗接種日分開。操作臺面應(yīng)鋪設(shè)白色消毒臺布，擺放接種盤、醒目的疫苗名稱標牌等。接種前接種醫(yī)生要認真查對疫苗、查對接種兒童，嚴格做到“三查七對”，嚴防差錯事故的發(fā)生。

加強接種醫(yī)生資質(zhì)的管理的技術(shù)培訓(xùn)，接種人員應(yīng)有中專以上學歷，從事防疫工作2年以上，具有良好的職業(yè)道德，責任心強，受過各上級疾病預(yù)防控制中心計劃免疫知識和接種技術(shù)培訓(xùn)，并獲得合格證件后上崗。明確接種人員工作責任，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《計劃免疫技術(shù)操作規(guī)程》，熟悉接種方法、部位、途徑、劑量以及一般反應(yīng)的處理方法。開展接種工作時，工作人員要穿戴工作衣、帽，佩帶標志上崗。接種卡介苗的人員應(yīng)佩戴卡介苗接種上崗證。接種人員要相對穩(wěn)定，如需調(diào)動，須經(jīng)上級疾病預(yù)防控制中心同意，并報同級衛(wèi)生行政部門批準。縣（市）級疾病預(yù)防控制中心每月召開一次例會，對鄉(xiāng)級定點接種人員進行接種前的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

誤將卡介苗當作麻風疫苗接種的事故，由于發(fā)現(xiàn)和處理及時，沒有給兒童的身體健康帶來不良后果。事故的發(fā)生是由于接種醫(yī)生責任心不強，沒有按照操作規(guī)程操作造成（一苗一桌）。但也說明該接種門診管理制度不嚴，操作程序不規(guī)范，存在可能混種的安全隱患，而造成事故發(fā)生后，雖然立即報告，但由于接種登記不認真使事故處理延誤79h。為了防止類似事故的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)嚴格做好安全注射，對接種疫苗的醫(yī)生進行培訓(xùn)與督導(dǎo)，規(guī)范其操作。一旦發(fā)生錯種、誤種，接種醫(yī)生不能拖延、隱瞞，應(yīng)立即報告疾病控制部門，盡早處理，避免不良后果的發(fā)生。同時，加強對流動兒童卡介苗接種，對0～5歲的兒童，開展卡介苗接種率和結(jié)核菌素試驗調(diào)查[3]，提高卡介苗接種率和接種質(zhì)量。

加強定點接種點的建設(shè)，赤水市人民醫(yī)院承擔著市中片區(qū)預(yù)防接種大部分工作任務(wù)，但由于接種室房屋等原因，很難執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《計劃免疫技術(shù)操作規(guī)程》，做到“一苗一桌”或“一苗一室及各種疫苗要分苗、分桌擺放等，因此，各級領(lǐng)導(dǎo)層對預(yù)防接種工作的重視程度，也直接影響預(yù)防接種工作的質(zhì)量和預(yù)防接種差錯事故的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 熊昌輝，梁曉峰，王華慶.卡介苗預(yù)防兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核效果的系統(tǒng)評價[J].中國疫苗和免疫，2009，26（4）：32-33.

[2] 徐益準.一起卡介苗誤種調(diào)查報告[J].職業(yè)與健康，2011，21（12）：78-79.

[3] 尚衛(wèi)超，尹彩霞，劉月發(fā).靈寶市城區(qū)0～5歲兒童卡介苗接種率和結(jié)核菌素試驗調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生管理，2006，15（1）：65-66.

（收稿日期：2012-05-31）