KOR深度漂白系統(tǒng)的臨床效果評(píng)價(jià)

駱堃梁 董研 盛列平

[摘要]目的：評(píng)價(jià)KOR深度漂白系統(tǒng)對(duì)困難漂白牙的療效、安全性及穩(wěn)定性。方法：隨機(jī)抽選14例重度著色及困難漂白牙患者322顆牙，將其分為3組。A組：一般重度著色牙組（117顆）；B組：氟斑牙組（69顆）；C組：四環(huán)素牙組（136顆），進(jìn)行KOR產(chǎn)品深度漂白系統(tǒng)治療，并分別于漂白前，漂白結(jié)束以及漂白結(jié)束后1、3、6個(gè)月對(duì)照比色，重復(fù)記錄漂白脫色改變情況，同時(shí)記錄漂白過(guò)程中牙齒牙齦過(guò)敏表現(xiàn)。結(jié)果：KOR深度漂白對(duì)A組和B組有明顯漂白效果，顯效率分別為93.2%和88.4%；KOR深度漂白對(duì)C1組亦有較明顯漂白效果，其顯效率為68.2%，有效率100%，但A組和B組漂白效果顯著優(yōu)于C1組（P＜0.01），而KOR深度漂白對(duì)C2組患牙漂白效果不明顯。經(jīng)過(guò)6個(gè)月觀察各組漂白脫色效果均穩(wěn)定。結(jié)論：KOR深度漂白系統(tǒng)對(duì)治療非四環(huán)素類重度著色牙有明顯療效且療效安全穩(wěn)定。對(duì)治療四環(huán)素牙特別是重度四環(huán)素牙還需更長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)照實(shí)驗(yàn)觀察。

[關(guān)鍵詞]牙漂白；過(guò)氧化脲；四環(huán)素牙

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）04-0647-04

The evaluation of clinical effect of KOR Deep Bleaching

LUO Kun-liang1,DONG Yan2,SHENG Lie-ping1

(1.Dental Department,Sir Runrun Shaw Hospital,Hangzhou 310016,Zhejiang,China;2.Department of Prosthodontics, Affiliated Second Hospital of Zhejiang University Medical School)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical bleaching effect of KOR Deep Bleaching System.MethodsThe 117 general severe staiened teeth of 5 patients (A group) and 69 fluorosis stained teeth of 3 patients (B group) and 136 tetracycline stained teeth of 6 patient (C group) were treated with KOR Deep Bleaching System.Vitalescence shade guide was used to record the change of color,tooth and gingival sensitivity were also recorded. ResultsGeneral severe staiened teeth and fluorosis stained teeth can achieve satisfied teeth bleaching effect and the ration of significant bleaching effect of non tetracyline stained teeth is greater than the light and medium tetracyline stained teeth（93.2%,88.4% vs.68.2%,P＜0.01）.It is hard to get a really good result of bleaching heavy teteacyline stained teeth with KOR Deep Bleaching System.ConclusionNon tetracyline stained teeth can achieve satisfied teeth bleaching effect by treated with KOR Deep Bleaching system,But the effect of this system on tetracyline stained teeth,especially heavy tetracyline stained teeth requires long-time observation.

Key words:bleaching;carbamide peroxide(CP);tetracyline teeth

雖然目前在處理重度變色牙、氟斑牙、四環(huán)素牙上有一系列美觀充填修復(fù)材料可用，但在某些情況下，漂白依舊是一個(gè)更合理可行的方案?；钏柩劳馄仔g(shù)相比全冠修復(fù)術(shù)同樣能使年輕患者達(dá)到美學(xué)期望值，而且更加微創(chuàng)。它可以成功應(yīng)用于牙齒治療的各個(gè)階段，甚至是經(jīng)根管治療很多年以后的變色牙。病因、正確診斷和漂白技術(shù)的正確選擇是獲得成功的關(guān)鍵。

當(dāng)下以過(guò)氧化脲為主要成分的家用型漂白治療在國(guó)內(nèi)已見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]。家用及診間相結(jié)合的活髓牙外漂白術(shù)已成為著色牙脫色治療的國(guó)際流行方案。關(guān)于漂白的產(chǎn)品不計(jì)其數(shù)，大多包含成品的過(guò)氧化氫和過(guò)氧化脲凝膠，但均面臨兩大技術(shù)難題：①多數(shù)漂白產(chǎn)品對(duì)重度著色牙、四環(huán)素牙等困難脫色牙難以起到良好的漂白效果；②幾乎所有漂白產(chǎn)品均會(huì)使患者經(jīng)歷不同程度的牙齒過(guò)敏及酸痛癥狀-漂白型牙過(guò)敏癥(bleeching sensitive,BS）。

本研究采用KOR深度漂白系統(tǒng)，對(duì)14例(322顆)重度著色牙或疑難脫色自然牙患者進(jìn)行治療，觀察治療前后漂白效果及牙齒過(guò)敏比例。

1材料和方法

1.1實(shí)驗(yàn)對(duì)象：選擇2010年4月～2011年6月邵逸夫醫(yī)院牙科門診接診的重度著色牙或困難脫色牙患者14例（322顆）。年齡20～40歲，其中男2例，女12例。其中重度著色牙5例（每牙平均著色度在A3.5以上）、氟斑牙3例、四環(huán)素牙6例。自愿接受成為KOR深度漂白系統(tǒng)受試對(duì)象。漂白牙區(qū)（上下頜左右第一磨牙之間）無(wú)嚴(yán)重牙周疾病、牙釉質(zhì)裂紋及發(fā)育不全，無(wú)大面積充填物、齲壞、殘根、殘冠。實(shí)驗(yàn)無(wú)孕婦及哺乳期婦女參與。

1.2分組設(shè)計(jì)：14例患者分為3組：①A組（5例）：一般重度著色牙組；②B組（3例）：氟斑牙組；③C組（6例）：四環(huán)素牙組(按四環(huán)素牙著色的程度分為：C1輕中度組和C2重度組)。

1.3實(shí)驗(yàn)材料：KOR深度漂白系統(tǒng)套裝，包括in-office bleaching gels(9%和27%)、home-bleaching gels、hi-white nd-senz desensitizer、d-senz-2 desensitizer、home bleac hing desensitizer、maintenance kits（加利福尼亞evolve公司，美國(guó)），3M Sooth RX超強(qiáng)脫敏牙膏，3M二次硅橡膠印模套裝。

1.4操作步驟

1.4.1治療前處理：漂白前2周常規(guī)潔牙，X線片檢查，完善其他牙科治療，參照說(shuō)明書要求，所有患者治療前常規(guī)使用3M SoothRX牙膏2周。治療期間忌有色食物及飲料，禁煙。

1.4.2漂白個(gè)別托盤的制作：選擇適合尺寸的碳纖維托盤根據(jù)牙弓形態(tài)塑形，使用重、輕體硅橡膠取初、終印模。按說(shuō)明，取初印模需放置4×4"薄膜防止印模倒凹。印模要求獲得每牙唇頰側(cè)清晰齦緣。石膏模型和漂白間隙劑均采用黃石膏（yellow stone），黃石膏間隙劑的涂布應(yīng)避開(kāi)牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)暴露處。使用0.9mm厚軟性聚酯樹脂成型片做負(fù)壓真空吸塑托盤。

1.4.3漂白治療流程：第1次診間治療采用in-office bleaching gels(9%)過(guò)氧化氫凝膠注射于漂白托盤內(nèi)，行2個(gè)療程各約20min的治療；家用治療采用16%的過(guò)氧化脲凝膠即home-bleaching gels，A、B組家用治療時(shí)間為連續(xù)2周，每天夜間佩戴（超過(guò)4h），2周后若達(dá)不到顯著色階改變或患者不滿意時(shí)增加家用漂白治療1～2周（不超過(guò)2周）；C組家用治療時(shí)間為4周，每天夜間佩戴（超過(guò)4h），A、B組牙敏感患者可改療程為連續(xù)2～4周，每晚佩戴2h或隔日夜間佩戴（超過(guò)4h），C組牙敏感患者可延長(zhǎng)療程為6～8周，每晚佩戴2h或隔日夜間佩戴（超過(guò)4h）；最終診間治療采用 in-office bleaching gels(27%)凝膠直接涂布于牙面上，牙齦在樹脂屏障保護(hù)下，行3個(gè)療程各約20min的漂白治療。按說(shuō)明書要求在兩次診間治療前后分別涂布hi-white nd-senz desensitizer、d-senz-2 desensitizer兩種抗牙敏感劑，在家用治療前涂布home bleaching desensitizer抗敏感劑。當(dāng)整個(gè)漂白治療療程結(jié)束后患者被要求使用漂白維持套裝maintenance kits每隔1個(gè)月1次。

1.4.4數(shù)據(jù)采集：囑患者端坐在牙科椅上，同一位醫(yī)生在同一臺(tái)T55光源設(shè)備照射環(huán)境下從患者正面測(cè)定每一個(gè)漂白牙的唇面中1/3處vita比色板比色結(jié)果。記錄治療前、漂白治療結(jié)束后當(dāng)日、治療后1、3、6個(gè)月的顏色變化，調(diào)查記錄患者術(shù)中、術(shù)后牙齒過(guò)敏癥狀。

1.5統(tǒng)計(jì)分析：將16位Vita比色板顏色做數(shù)字化等級(jí)對(duì)應(yīng)（見(jiàn)表1）。漂白脫色效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效：漂白前后比色差值小于等于2；微效：漂白前后比色差值大于2小于等于4；顯效：漂白前后比色差值大于4（“顯效”差異才能被肉眼識(shí)別，本文用“顯效”組做組內(nèi)組間對(duì)照）。用數(shù)字化疼痛評(píng)判法(visual analoge scales,VAS)記錄術(shù)中術(shù)后牙齒的敏感程度，以0～10分記，0分為無(wú)過(guò)敏，10分為極度敏感，分值增加，牙齒敏感度增加。敏感度數(shù)值在1～3分為輕度敏感，4～6分為中度敏感，7～10分為重度敏感。

2結(jié)果

2.1 KOR深度漂白治療漂白效果：KOR深度漂白對(duì)A組和B組患牙均有明顯的漂白效果，A組93.2%的患牙有顯著增白，3.4%的患牙稍有漂白，B組的KOR深度漂白效果顯效率達(dá)88.4%，有效率達(dá)100%，A、B兩組間漂白的顯效率無(wú)明顯差異（χ2檢驗(yàn)，P=0.29＞0.05），見(jiàn)表2。

KOR深度漂白對(duì)C1組亦有漂白效果，顯效率為68.2%，有效率100%，而對(duì)C2組患牙未見(jiàn)明顯漂白效果，顯效率為0，有效率僅為50%，A、B組兩組漂白效果均顯著優(yōu)于C1組和C2組（χ2檢驗(yàn)，Pac1=0.000，pbc1=0.004，Pac2=0.000，pbc2=0.000），C1組患牙漂白效果優(yōu)于C2組，見(jiàn)表2。

2.2 KOR深度漂白中的牙敏感：治療過(guò)程主要產(chǎn)生輕中度牙齒敏感癥狀，約有35.7%的患者漂白過(guò)程中經(jīng)歷輕度的牙過(guò)敏癥狀，有42.9%的患者主訴中度的牙過(guò)敏癥狀，另有1例患者因右上1牙隱裂而產(chǎn)生可逆性的牙髓刺激癥狀。14.3%的患者在漂白治療過(guò)程中主訴牙齦輕度酸痛，有7.1%的患者主訴牙齦中度酸痛。以上無(wú)1例患者主訴重度的牙齒過(guò)敏及牙齦酸痛癥狀（見(jiàn)表3）。

2.3 KOR深度漂白穩(wěn)定性評(píng)估：各組患者漂白療效穩(wěn)定性數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明各組患者1、3、6月后牙齒漂白有效率與治療結(jié)束時(shí)相比均無(wú)明顯差異（χ2檢驗(yàn)，P＞0.05），見(jiàn)表4。

3討論

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示除去重度四環(huán)素牙C2組，KOR深度漂白系統(tǒng)美白效果的總有效率達(dá)100%，一般重度著色牙和氟斑牙的治療效果明顯好于四環(huán)素牙的治療效果。A組重度著色牙多為食物來(lái)源的外源性著色，其色素分子主要存在于淺中釉質(zhì)層，漂白效果最好，總體顯效率接近90%，有54%的患者治療結(jié)束后的牙色達(dá)B1或接近A0色且半年后牙色未有明顯變黃，患者滿意度最高；B組氟斑牙是由于釉質(zhì)發(fā)育期間攝人過(guò)量氟而致的釉質(zhì)發(fā)育不全，其牙齒內(nèi)部礦化組織的顏色改變屬于內(nèi)源性著色，氟斑牙的著色區(qū)是在牙釉質(zhì)淺表層，漂白效果較快而明顯。對(duì)于氟斑牙的深色斑塊，采用延長(zhǎng)治療時(shí)間及周期的方法，改善效果亦明顯。故A、B組顯效率相近，由于治療結(jié)束后患者牙面顏色趨向均一，相比治療前有很大程度的改觀，6個(gè)月隨訪效果相對(duì)持久，患者亦較滿意；四環(huán)素牙雖同為內(nèi)源性著色牙，但其著色分子多沉積于牙本質(zhì)層，長(zhǎng)時(shí)間多次的治療才能使漂白劑滲透達(dá)牙本質(zhì)層產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，四環(huán)素分子中不飽和醌型結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，難以被漂白氧化反應(yīng)所產(chǎn)生的自由氧基斷鏈分解。故C組較A、B組顯效率最低，差異有顯著性，C2組（重度四環(huán)素牙組）其中患者個(gè)別牙甚至出現(xiàn)漂白無(wú)效情況。C組組內(nèi)統(tǒng)計(jì)分析顯示重度四環(huán)素牙與輕中度四環(huán)素牙漂白脫色效果有顯著差異性。由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知KOR深度漂白系統(tǒng)不適用于重度四環(huán)素牙的漂白脫色治療，美學(xué)貼面修復(fù)更加適用于某些C2組患者本實(shí)驗(yàn)組漂白治療未采用光輔助催化手段。因?yàn)楦吣芸梢?jiàn)光或激光輔助漂白的效果說(shuō)法不一。Gurgan Sevil等[3]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合光輔助的過(guò)氧化氫漂白治療相比單純過(guò)氧化氫漂白對(duì)照組在vita比色板上對(duì)比組間無(wú)顯著差異。Dominguez Arantza等[4]證明35%過(guò)氧化氫結(jié)合LED光源光照治療相比單純或有其他可見(jiàn)光或激光輔助的過(guò)氧化氫漂白有顯著的療效和相對(duì)低的牙齒敏感及牙齦退縮。綜合多數(shù)文獻(xiàn)，冷光、激光等輔助方法對(duì)漂白治療的效果還有待進(jìn)一步研究。

研究組中71.4%患者在治療過(guò)程中經(jīng)歷漂白型牙過(guò)敏癥。牙齒敏感是漂白治療后最主要的不良反應(yīng)，臨床研究發(fā)現(xiàn)由于漂白劑向牙髓腔內(nèi)滲透，引起牙髓可逆性炎癥。Caviedes-Bucheli Javier等[5]體外研究甚至發(fā)現(xiàn)在3～15min內(nèi)可見(jiàn)光或激光輔助的過(guò)氧化氫或過(guò)氧化脲漂白系統(tǒng)產(chǎn)生的氫氧離子就可通過(guò)牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)到達(dá)髓腔激發(fā)牙髓神經(jīng)遞質(zhì)反應(yīng)引起牙髓刺激。dos Santos Medeiros Maria Cristina等[6]報(bào)道，經(jīng)過(guò)10%的過(guò)氧化脲夜間漂白治療3周后36%的患者經(jīng)歷了不同程度的牙齒敏感。但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦終止漂白程序，患者的牙齒敏感反應(yīng)是短暫的或隨即消失，故活髓牙漂白被建議降低漂白劑的用量及時(shí)間或應(yīng)用硝酸鉀或氟化物制劑以保護(hù)牙髓不受激惹。KOR深度漂白系統(tǒng)所配套的兩種診間抗過(guò)敏劑及一種家用型抗過(guò)敏劑，防酸效果良好。實(shí)驗(yàn)研究顯示無(wú)1例患者術(shù)后經(jīng)歷持續(xù)性的漂白型牙過(guò)敏。

本實(shí)驗(yàn)僅有1例患者主訴佩戴家用型漂白牙套后出現(xiàn)牙齦酸痛癥狀，究其原因，發(fā)現(xiàn)患處漂白牙套邊緣止于牙齦邊緣處，予以重制漂白牙套，癥狀即解除。齦組織的化學(xué)性灼傷在漂白過(guò)程中時(shí)有發(fā)生。Goldberg Michel[7]研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)15%～30%濃度的過(guò)氧化氫溶液可以導(dǎo)致口腔上皮大面積壞死伴炎癥及血管損害。故夜用托盤型漂白治療推薦托盤只覆蓋牙釉質(zhì)，診間應(yīng)用高濃度漂白劑時(shí)推薦橡皮障或牙齦樹脂屏障做物理保護(hù)。

本實(shí)驗(yàn)的技術(shù)難點(diǎn)在于家用漂白托盤的制作。國(guó)內(nèi)通常所制作的漂白托盤存在模型取制不夠精確。漂白托盤牙齦邊緣粗糙；使用樹脂間隙劑等不足。KOR系統(tǒng)對(duì)于家用漂白托盤的取模、倒模及制備有明確及詳細(xì)的要求，以確保托盤在牙頸部近牙齦邊緣的封閉性，使過(guò)氧化脲漂白劑能長(zhǎng)期禁錮于漂白牙套的預(yù)留間隙內(nèi)發(fā)揮氧化作用，而又不至于產(chǎn)生牙齦邊緣滲漏而致牙齦敏感及化學(xué)灼傷。

綜上，KOR漂白治療系統(tǒng)針對(duì)活髓變色牙進(jìn)行診間及夜間漂白相結(jié)合的方法，對(duì)大多數(shù)變色牙療效顯著，對(duì)輕中度著色四環(huán)素牙相對(duì)有效，值得臨床推廣應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期療效還需臨床進(jìn)一步觀察、研究。

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[收稿日期]2012-01-20[修回日期]2012-02-29

編輯/何志斌