大病醫(yī)保需綜合改革支撐

郭鐵

“健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急和重大疾病防控機(jī)制?！薄浴笆舜蟆眻?bào)告

當(dāng)全民醫(yī)保體系在我國(guó)基本建立時(shí)，更多人將目光瞄準(zhǔn)了“大病”救治領(lǐng)域。

按照部署，大病醫(yī)保于2012年10月1日正式實(shí)施。伴隨此前衛(wèi)生部《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》的出臺(tái)，各省市正在抓緊制定適合區(qū)域發(fā)展的大病醫(yī)保制度，以期在2013年之前完成相關(guān)政策制定及與商業(yè)保險(xiǎn)的銜接。

11月8日，黨的十八大在北京召開，胡錦濤同志在開幕報(bào)告中重點(diǎn)提及醫(yī)改之重要性，并強(qiáng)調(diào)“健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制”。這一講話，再次提升了大病醫(yī)保在大會(huì)召開前就已產(chǎn)生的社會(huì)熱度。

從無到有，從低到高，解決“因病致貧、因病返貧”已成為醫(yī)保領(lǐng)域的重頭戲。

補(bǔ)全短板

2012年7月，41歲的北京男子廖丹無論如何沒有想到，自己的“刻章救妻”行為，引發(fā)了一場(chǎng)關(guān)于情與法的爭(zhēng)論。因?yàn)闆]錢給妻子治病，廖丹私刻了醫(yī)院收費(fèi)章，以免去妻子因尿毒癥而帶來的天價(jià)透析費(fèi)。

廖丹的遭遇僅是中國(guó)式大病患者家庭的一個(gè)縮影。

今年7月18日，鄧飛、王振耀等人聯(lián)合家庭、政府“新農(nóng)合”、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、民間兒童救援團(tuán)隊(duì)四股力量，發(fā)起了中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金。

“我是陜西戶縣農(nóng)村的，2010年孩子出生，患有先天性心臟病……醫(yī)生基本宣布死刑，可我不想放棄……希望能得到你們的幫助，替孩子謝謝你們?！痹谶@個(gè)組織的相關(guān)微博上，可以看到數(shù)以百計(jì)的家長(zhǎng)留言，無一不是希望自己的孩子得到大病救治。

就在中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金發(fā)起的第二天，中共中央政治局常委、國(guó)務(wù)院副總理兼國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)在當(dāng)天主持召開了國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議。李克強(qiáng)在會(huì)上表示，“要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能?！?/p>

2012年8月30日，衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，要求各地開展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保工作，對(duì)大病醫(yī)保的保障對(duì)象、保障水平、籌資情況、承保方式、承保資格等出臺(tái)指導(dǎo)意見。

按照意見要求，大病醫(yī)保的保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，補(bǔ)償大病實(shí)際支付比例不低于50%，并采取由政府部門向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病醫(yī)保的承辦模式。

國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛在同期舉行的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)座談會(huì)上表示，大病保障能力是一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障水平的體現(xiàn)，是政府應(yīng)盡的職責(zé)，指導(dǎo)意見的頒布就是要補(bǔ)上大病保障的“短板”。

地方探索

此次大病醫(yī)保的最大看點(diǎn)，在于疾病的“二次報(bào)銷”及商業(yè)保險(xiǎn)的引進(jìn)?！岸螆?bào)銷”指基本醫(yī)療報(bào)銷后的自費(fèi)部分，按照大病補(bǔ)充醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次補(bǔ)償。

以已經(jīng)開展大病醫(yī)保實(shí)驗(yàn)的江蘇省太倉(cāng)市為例，某患者三次大手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)40萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷25.2萬元，自付14.8萬元；大病補(bǔ)充醫(yī)保按75%報(bào)銷其自付部分費(fèi)用，共計(jì)11.1萬元，這樣下來，該患者自付費(fèi)用僅剩 3.7萬元，實(shí)際報(bào)銷比例由原來的63%提高到90%。

今年9月，保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，對(duì)經(jīng)營(yíng)大病醫(yī)保的公司提出了明確要求。與此同時(shí)，無論是早已在大病醫(yī)保領(lǐng)域邁出實(shí)質(zhì)步伐的上海市閔行區(qū)、江蘇省太倉(cāng)市，還是目前正在積極籌劃大病醫(yī)保政策的青海、廣東、山東等省，均已面向或準(zhǔn)備面向商業(yè)保險(xiǎn)公司開始了大病醫(yī)保招標(biāo)。

醫(yī)保領(lǐng)域的“政府購(gòu)買服務(wù)”在大病醫(yī)保政策上體現(xiàn)得尤為充分。

2009年，上海市閔行區(qū)針對(duì)農(nóng)民自付的高額醫(yī)療費(fèi)，提出建立補(bǔ)充保險(xiǎn)，被看做是該區(qū)“大病醫(yī)?！钡碾r形，而負(fù)責(zé)基金管理事宜的單位，正是安心農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)公司。

與上海市閔行區(qū)的做法不盡相同，太倉(cāng)市將醫(yī)保目錄外的自費(fèi)部分也納入報(bào)銷范圍，且對(duì)報(bào)銷額度不設(shè)封頂線。有媒體評(píng)論認(rèn)為，太倉(cāng)市的政府制度在化解“看病貴”的力度上更勝一籌。

閔行、太倉(cāng)的探索為其余各地制定大病醫(yī)保政策提供了依據(jù)。在《指導(dǎo)意見》頒布后，山東省濟(jì)寧市被列為山東首批6個(gè)大病醫(yī)保試點(diǎn)城市之一。該市人力資源與社會(huì)保障局醫(yī)保處副主任紀(jì)知強(qiáng)向《民生周刊》記者透露，山東正在積極籌劃相關(guān)政策的出臺(tái)，盡管籌資方式、商業(yè)保險(xiǎn)招標(biāo)等細(xì)則尚處于討論階段，但可以明確的是，山東對(duì)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的病種及額度均不設(shè)限。但針對(duì)新農(nóng)合患者，報(bào)銷將控制在20個(gè)病種、20萬元以內(nèi)。

據(jù)了解，濟(jì)寧市大病醫(yī)保政策將最遲于2013年元月出臺(tái)。當(dāng)記者將此消息透露給濟(jì)寧市嘉祥縣黃垓鄉(xiāng)村民許衛(wèi)華時(shí)，她產(chǎn)生了“等一等”的想法。

許衛(wèi)華的母親司春環(huán)自2008年10月查出患有腦部腫瘤開始，前后經(jīng)歷了3次復(fù)發(fā)，共花了10萬元醫(yī)藥費(fèi)，最終只報(bào)銷3萬元。今年10月，母親的腫瘤第四次次復(fù)發(fā)，為了省些錢，許衛(wèi)華打算將母親轉(zhuǎn)移到濟(jì)南市救治，“因?yàn)槟抢锏膱?bào)銷比例高”。許衛(wèi)華說，如果母親的病情穩(wěn)定，她們?cè)敢獾鹊酱蟛♂t(yī)保出臺(tái)的那天，“這樣就不用轉(zhuǎn)院了”。

未來走向

按照指導(dǎo)意見部署，由社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保服務(wù)已成為基本定局。為何不將大病醫(yī)保統(tǒng)一納入基本醫(yī)保范疇？國(guó)務(wù)院國(guó)家醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩認(rèn)為，基本醫(yī)保主要針對(duì)的是常見病、多發(fā)病及慢病的保障，而“大病”發(fā)病率僅在3‰至4‰之間。

劉國(guó)恩指出，大病醫(yī)保政策從兩方面體現(xiàn)了政府的主導(dǎo)性。首先，從政策的制定到推行始終由政府作為背后推手；其次，此次大病醫(yī)保的資金來源主要取自基本醫(yī)保的資金結(jié)余，百姓無額外負(fù)擔(dān)。

“政府主導(dǎo)是否意味著必須要由政府經(jīng)辦？在過去幾年里，國(guó)家一直在鼓勵(lì)有條件的地區(qū)將醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)外包給社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但進(jìn)程十分緩慢。將基本醫(yī)保從行政部門拿出，涉及到較高的轉(zhuǎn)交成本?！眲?guó)恩認(rèn)為，大病醫(yī)保從一開始就交由社會(huì)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，發(fā)揮了社會(huì)力量的高效性與靈活性。這種政府主導(dǎo)設(shè)計(jì)、社會(huì)力量參與的醫(yī)保模式，有利于雙方發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，能更好地為社會(huì)和百姓提供服務(wù)，這與“十八大”提出的建立服務(wù)型政府十分契合。

對(duì)于大病醫(yī)保未來的發(fā)展，劉國(guó)恩認(rèn)為，只有從醫(yī)療費(fèi)用的有效使用中節(jié)省不必要的浪費(fèi)，保險(xiǎn)基金的注入不斷擴(kuò)大且有越來越多的結(jié)余資金，才能使大病醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資基礎(chǔ)越來越堅(jiān)實(shí)。

按照最新的“十二五”醫(yī)改專項(xiàng)規(guī)劃，到2015年，政府對(duì)每個(gè)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的醫(yī)保投入將從現(xiàn)在的不到200元遞增到360元。此外，政府在教育、科研、特殊人群的補(bǔ)助等方面的投入都要加大力度。

與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)療體制還在不斷推進(jìn)綜合改革，其中包括公立醫(yī)院改革、支付手段改革等。這些綜合改革將有助于醫(yī)療費(fèi)用的有效節(jié)約和控制。

劉國(guó)恩表示，在未來的五到十年里，如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠得到有效管理，那么就有堅(jiān)實(shí)的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)來支持大病醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)。如果大病醫(yī)療保險(xiǎn)在各地能有效推進(jìn)，全民醫(yī)療保險(xiǎn)的受益程度將會(huì)得到顯著提高。