異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)口腔頰部腫瘤切除后組織缺損的臨床觀察

張圃,王欣,楊新杰,孫沫逸,李建虎,馬秦,雷德林

[摘要]目的：探討異種脫細(xì)胞真皮在口腔頰部腫瘤切除后組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用方法、效果及長(zhǎng)期觀察的評(píng)價(jià)。方法：收集2006年4月～2009年5月口腔頰部腫瘤切除后組織缺損應(yīng)用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜進(jìn)行修復(fù)的19例患者資料。術(shù)后進(jìn)行追蹤隨訪和功能評(píng)價(jià)。結(jié)果：術(shù)后隨訪 6～24個(gè)月，平均15個(gè)月。19例患者的組織缺損修復(fù)均獲得成功，術(shù)后7～10天均未見(jiàn)修復(fù)膜脫落，愈合良好，植入異種生物膜部位逐漸為自體膜組織長(zhǎng)入。長(zhǎng)期觀察，活化后的修復(fù)膜在軟組織部位受植床存在一定的收縮。結(jié)論：生物膜修復(fù)組織缺損的機(jī)理與傳統(tǒng)的植皮方法不同，是生物支架功能，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)適合口腔頰部腫瘤切除后淺、中層組織缺損的修復(fù)。

[關(guān)鍵詞]口腔；頰；缺損；修復(fù)；異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)；生物膜

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）04-0570-03

Acellular dermal matrix for repair of buccal defects after tumor resection

ZHANG Pu,WANG Xin,YANG Xin-jie,SUN Mo-yi,LI Jian-hu,MA Qin,LEI De-lin

(Department of Oral and Maxiillofacial Surgery,Stomatological College,The Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,Shaanxi,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical management and evolution of repairments for buccal defects after tumor resection in bio-materials．Methods19 cases with oral buccal mucosal tissue defects were treated with heterogeneous acellular dermalmatrix.All patients were followed up for 10 to 24 months and assessed the ruction on postoperatively.Results19patients underwenttransplantation survived were by assessed 7 to 10 days postoerafively.Long-term follow up revealed mucosa wound contraction in soft recipient areas to some degree． ConclusionHeterogeneous acellular dermal matrix is a valuable biomaterial for repairing oral mucosal defects through covering and protecting wound surface early,which shortens the healing time ofwound surface and decreases occurrence of production of scar.

Key words:oral;buccal;defects;reconstraction;heterogeneous acellular dermal matrix;biomembrane

頰部腫瘤，尤其是頰部鱗癌，是口腔常見(jiàn)病，治療方法主要為腫瘤切除/擴(kuò)大切除，手術(shù)造成頰部軟組織缺損。目前頰部腫瘤性缺損修復(fù)方法包括自體皮膚移植、鄰近粘膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、頸闊肌肌皮瓣移位修復(fù)、胸大肌肌皮瓣移位修復(fù)，游離前臂皮瓣移植修復(fù)。近年來(lái)非自體組織植入，主要包括生物膜等植入修復(fù)頰部腫瘤型缺損是一個(gè)新的技術(shù)手段。現(xiàn)報(bào)道筆者對(duì)異種脫細(xì)胞真皮生物膜修復(fù)頰部缺損的臨床經(jīng)過(guò)和評(píng)價(jià)的進(jìn)行的研究。

1資料和方法

1.1 臨床資料：2006年4月～2009年5月在我科進(jìn)行的口腔頰部腫瘤切除后組織缺損同期應(yīng)用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜修復(fù)軟組織缺損19例（男11例，女8例），年齡37～76歲，平均52歲。19例口腔頰部腫瘤切除后形成的軟組織缺損，包括粘膜、粘膜下和頰肌層1/3～1/2缺損。其中頰部鱗狀細(xì)胞癌12例、頰粘膜白斑4例、頰部粘液表皮樣癌2例，頰部腺泡細(xì)胞癌2例。

1.2方法：頰癌患者行切除至深層，白斑和多形性腺瘤患者切除病灶至肌肉淺層或硬組表面，所有病例缺損面積在2.0cm×5.5cm。應(yīng)用的異種生物膜為異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)口腔組織補(bǔ)片（商品名：海奧口腔修復(fù)膜），該生物膜采用牛的皮膚組織脫細(xì)胞處理，保留膠原蛋白的三維空間結(jié)構(gòu)，制備成異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，凍干包裝。根據(jù)創(chuàng)面大小，一般可選用5cm×5cm、6cm×5cm或8cm×6cm。手術(shù)中將修復(fù)膜浸泡在無(wú)菌生理鹽水中，充分水化后備用。頰部的粘膜組織缺損， 手術(shù)時(shí)生物膜基底膜面向外，采用間斷縫合加反包扎，在修復(fù)膜的近中心位置用尖刀劃破2～3個(gè)小口。碘仿紗包加壓包扎。手術(shù)后1周取出碘仿包扎。手術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月定期隨訪（如圖1～2）。

2結(jié)果

19例患者手術(shù)后均未出現(xiàn)生物膜脫落或排斥反應(yīng)。手術(shù)后1周，去除碘仿紗包，可見(jiàn)修復(fù)膜愈合良好，與缺損創(chuàng)面貼合，生物膜呈淡紅色，表面顏色均勻，基部血管開(kāi)始長(zhǎng)入，手術(shù)后2周，生物膜修復(fù)組織缺損區(qū)色澤與周?chē)衬は嗨疲|(zhì)地較軟；手術(shù)后1月生物膜色澤、質(zhì)地與周?chē)谇唤M織基本一致。19例植入的異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜全部成活：3 例生物膜修復(fù)術(shù)后1周出現(xiàn)生物膜基質(zhì)部部分溶解現(xiàn)象，呈粉白色斑片、斑帶狀，溶解部分創(chuàng)面無(wú)明顯炎癥反應(yīng)，在手術(shù)后1個(gè)月自行愈合，表面未見(jiàn)形成瘢痕。頰部組織缺損手術(shù)后修復(fù)效果良好，創(chuàng)面在1個(gè)月后出現(xiàn)收縮現(xiàn)象，至6個(gè)月達(dá)到高峰，但張口活動(dòng)未受明顯影響，保持張口訓(xùn)練可以解決這一問(wèn)題。異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜觀察：10～14天；分散、點(diǎn)狀成片的紅潤(rùn)區(qū)（血管化區(qū)域）1個(gè)月：血管化部位顏色逐漸變淺、與周?chē)M織的邊界模糊不清，接近正常粘膜顏色，活化率、收縮率：術(shù)后2周生物膜成活面積：91.2%±5.8%，1個(gè)月創(chuàng)面平均收縮率：18.07%±5.65%。1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月生物膜收縮率：16.88%±4.76%，11.32%±8.23%，7.12%±5.34%。張口度變化：手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別與手術(shù)前的張口度相比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3討論

在口腔頜面腫瘤外科臨床中，由于腫瘤切除后造成的口腔內(nèi)組織缺損的修復(fù)，傳統(tǒng)上采用的主要方法包括游離皮片、游離皮瓣移植及鄰近組織瓣移位修復(fù)等。這些方法具有組織易于成活，機(jī)體無(wú)排斥反應(yīng)、無(wú)異物植入導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)等顯著的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是自體組織供區(qū)獲取組織的組織量有限，必須在缺損外的鄰近區(qū)域或遠(yuǎn)位切取組織，增加了新的手術(shù)區(qū)及創(chuàng)傷。近年來(lái)，隨著組織工程學(xué)研究及產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)，一些新興的生物膜產(chǎn)品開(kāi)始用于口腔組織缺損的修復(fù)，例如異體/異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)就逐漸在臨床中使用，應(yīng)用于各種原因造成的口腔軟組織淺層缺損的修復(fù)，咽喉部腫瘤切除手術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，腮腺切除術(shù)后Frey's綜合征的預(yù)防，膜引導(dǎo)再生技術(shù)，人工血管移植后吻合口的保護(hù)等。

異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（heterogeneous acellular dermal matrix,H-ADM），為異種動(dòng)物牛的皮膚組織經(jīng)脫細(xì)胞生物技術(shù)處理，去除其細(xì)胞等抗原成分，保留了細(xì)胞外基質(zhì)成分及膠原纖維等三維框架結(jié)構(gòu)，制備成異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，以細(xì)胞支架的形式移植到受區(qū)部位，這個(gè)生物支架可以引導(dǎo)細(xì)胞生長(zhǎng)和血管化的作用，起到促進(jìn)組織再生的作用，而且沒(méi)有明顯的機(jī)體排斥反應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)對(duì)口腔粘膜及粘膜下、脂肪、肌肉等組織無(wú)明顯的刺激性，材料植入后鄰近口腔粘膜組織上皮無(wú)異常增生、無(wú)過(guò)度角化、潰瘍等現(xiàn)象，基底細(xì)胞無(wú)異常變化；同時(shí)表現(xiàn)出結(jié)締組織充血，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、出血、血管擴(kuò)張。隨著組織工程技術(shù)及材料科學(xué)的發(fā)展，手術(shù)中植入人工合成材料作為創(chuàng)面修復(fù)材料越來(lái)越被更多的研究及應(yīng)用。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)作為利用生物工程技術(shù)去除了可誘發(fā)宿主發(fā)生免疫排斥反應(yīng)的細(xì)胞成分、保留細(xì)胞外的真皮基質(zhì)，維持完整的膠原形態(tài)和基底膜結(jié)構(gòu)。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)移植后宿主逐漸將其改建為與自體組織相似的組織。脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)根據(jù)供體來(lái)源可分為異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（xenogenous acellular dermal matrix）和異種脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)（heterogeneous acellular dermal matrix）。本研究中采用的海奧口腔修復(fù)膜為采用生物工程技術(shù)將異種（牛）真皮組織處理后保留細(xì)胞外的基質(zhì)成分，即保留真皮支架，生物膜具有無(wú)免疫活性，較好的柔韌性以及可快速血管化。異種皮膚相對(duì)于異體皮膚來(lái)源廣泛，價(jià)格低廉，但機(jī)體對(duì)于異種皮膚的排斥反應(yīng)要顯著強(qiáng)于異體皮膚。

異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)植入后的局部生物學(xué)行為主要是引導(dǎo)成纖維細(xì)胞和新生膠原尋其結(jié)構(gòu)排列，減少瘢痕形成，為上皮細(xì)胞移行和定植提供屏障，上皮細(xì)胞可以在無(wú)炎癥細(xì)胞干擾狀態(tài)下完成修復(fù)。因此，異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜移植后可減少受區(qū)瘢痕形成，即使膜片部分溶解，也能起到較好的保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合的作用。生物膜植入后創(chuàng)面收縮的問(wèn)題，有學(xué)者認(rèn)為，盡管生物膜愈合有助于減少瘢痕的形成，但仍存在一定程度的收縮問(wèn)題。在某些口腔部位，如唇、舌前部前庭溝區(qū)、翼下頜韌帶區(qū)，生物膜修復(fù)后對(duì)口腔這些部位的相關(guān)功能造成一定影響，在手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)給予充分考慮。從臨床長(zhǎng)期觀察結(jié)果可以看出，異種生物膜修復(fù)組織創(chuàng)面的術(shù)后組織面收縮成與組織缺損深淺、組織缺損范圍、缺損面積大小、缺損基底組織情況關(guān)系密切。組織缺損越深，創(chuàng)面越大，創(chuàng)面收縮越明顯，無(wú)硬組織支撐的創(chuàng)面收縮更明顯，軟組織受植區(qū)較硬組織手術(shù)后收縮明顯。在頰部組織缺損修復(fù)中，任何一種方法都存在創(chuàng)面收縮的問(wèn)題，生物膜可以起到早期覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕瘢痕生成的作用，對(duì)于生物膜修復(fù)后出現(xiàn)的輕度張口受限問(wèn)題，可以通過(guò)長(zhǎng)期有效的張口訓(xùn)練來(lái)緩解。在生物膜修復(fù)中，所選的修復(fù)膜面積應(yīng)大于缺損面積，應(yīng)做到在無(wú)張力條件下與創(chuàng)緣縫合。受植區(qū)應(yīng)徹底止血，減少積液，使生物膜與受植區(qū)緊密貼合，可以選擇使用碘仿壓迫，以消滅空腔。也有一些學(xué)者認(rèn)為，只要保證修復(fù)膜與基底組織接觸，壓迫包扎或反包扎并不是修復(fù)膜口腔內(nèi)移植后成活的必要條件，筆者對(duì)此認(rèn)為尚需進(jìn)一步觀察、研究?？谇恍迯?fù)膜植入后應(yīng)注意預(yù)防感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)后需要采取鼻飼流食1周至碘仿包拆除為止。筆者修復(fù)膜植入手術(shù)后未采用鼻飼流食，患者可以直接從口腔進(jìn)食，也未出現(xiàn)修復(fù)膜感染現(xiàn)象。

本研究針對(duì)口腔頰部腫瘤（或癌前病變）切除后造成的局部軟組織缺損采用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)進(jìn)行修復(fù)，經(jīng)過(guò)24個(gè)月的隨訪觀察，生物膜愈合良好，修復(fù)膜本身對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移沒(méi)有影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜可在植入后6個(gè)月內(nèi)完全降解，在體內(nèi)無(wú)任何殘留，不會(huì)影響手術(shù)后對(duì)局部腫瘤的觀察。對(duì)于一些年齡較大的頰癌患者，由于全身情況較差不適宜自體皮片或皮瓣移植者，更適合生物膜修復(fù)組織缺損。通過(guò)本研究，可以看出異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜具有良好的生物相容性、無(wú)排斥反應(yīng)，在應(yīng)用于口腔頰部軟組織缺損修復(fù)時(shí)，能夠起到早期覆蓋創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕瘢痕形成的作用。這種組織工程產(chǎn)品來(lái)源廣泛，技術(shù)操作規(guī)范，效果可靠，可以作為口腔頰部腫瘤切除后組織缺損畸形的常規(guī)方法之一應(yīng)用。如何進(jìn)一步認(rèn)識(shí)脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜植入人體后的生物學(xué)變化，如何創(chuàng)造新的更好的生物膜的使用方法、以及多中心病例對(duì)照研究生物膜使用的技術(shù)規(guī)范[16-21]，可能都是有志于生物膜研究的專家學(xué)者繼續(xù)努力的方向和課題[22-23]。

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[收稿日期]2011-02-01 [修回日期]2012-02-25

編輯/何志斌