重瞼術(shù)聯(lián)合自體顆粒脂肪組織注射充填術(shù)在治療上瞼凹陷的臨床應(yīng)用

楊文爽,王佳琦,郭鑫,王太玲,于浩,宋維銘,鄭行躍,侯典舉

[摘要]目的：探討應(yīng)用重瞼術(shù)聯(lián)合自體顆粒脂肪組織注射充填治療上瞼凹陷的方法，總結(jié)其可行性及優(yōu)點(diǎn)。方法：總結(jié)2009年8月～2011年10月的應(yīng)用重瞼術(shù)聯(lián)合自體顆粒脂肪注射充填治療上瞼凹陷的臨床病例，通過術(shù)后隨訪觀察手術(shù)是否安全有效。結(jié)果：術(shù)后患者傷口均一期愈合，未見并發(fā)癥，35例患者隨訪2周～6月，上瞼凹陷均得以矯正，獲得滿意效果。結(jié)論：本組患者治療結(jié)果顯示應(yīng)用重瞼術(shù)聯(lián)合自體顆粒脂肪注射充填術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全性高，是治療上瞼凹陷的可靠選擇。

[關(guān)鍵詞]上瞼凹陷；重瞼術(shù)；顆粒脂肪移植術(shù)；脂肪注射

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）04-0554-03

Clinical application of blepharoplasty combined autologous granular fat transplantation in treatment of the deformity of upper eyelid depression

YANG Wen-shuang,WANG Jia-qi,GUO Xin,WANG Tai-ling,YU Hao,SONG Wei-ming,ZHENG Xing-yue,HOU Dian-ju

(Department of Cervical-Facial Surgery,Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China)

Abatract:ObjectiveTo describe the technique of treatment for upper eyelid depression,according to the application of blepharoplasty combined autologous granular fat transplantation,to summarize the feasibility and advantages.MethodsFrom August 2009 to December 2011, we summarized 35 cases who accepted this treatment, to judge the safety and effectiveness of the application. ResultsThe follow-up period ranged from 2 weeks to 6 months, no complications occurred,all cases gained satisfactory outcomes.ConclusionsOur treatments illustrate that the application of blepharoplasty combined autologous granular fat transplantation in treatment of the deformity of upper eyelid depression is easy and effective, which is a reliable technique.

Key words: depression; blepharoplasty; granular fat transplantation; fat injection

上瞼凹陷是臨床中的常見癥，因衰老、外傷、手術(shù)等原因均可導(dǎo)致上瞼凹陷。臨床上治療上瞼凹陷的方法各部相同，這里筆者介紹重瞼術(shù)聯(lián)合自體顆粒脂肪注射充填治療上瞼凹陷。自體顆粒脂肪注射自問世以來已獲得了長(zhǎng)足的應(yīng)用?，F(xiàn)將筆者的治療體會(huì)介紹如下。

1上瞼凹陷的分類

1.1 單純性上瞼凹陷：上瞼眶隔脂肪萎縮是單純性上瞼凹陷的主要原因，隨著年齡的增加，中老年患者上瞼皮膚松弛，原本自然良好的重瞼形態(tài)不復(fù)存在，取而代之的是外側(cè)上瞼皮膚明顯松弛的“三角眼”狀，松弛嚴(yán)重者可見多重皺褶。由于眶隔內(nèi)脂肪量缺乏，眶隔間隙變窄、眶隔膜于提上瞼肌腱膜高位融合，在此情況下，單純的重瞼術(shù)其術(shù)后易出現(xiàn)重瞼過寬、多重重瞼。所以對(duì)于此類患者單純重瞼并非理想的手術(shù)選擇。

1.2 繼發(fā)性上瞼凹陷：某些患者因上瞼重瞼術(shù)后眶隔脂肪去除過多導(dǎo)致上瞼凹陷，或外傷、手術(shù)后瘢痕粘連導(dǎo)致上瞼形態(tài)欠飽滿出現(xiàn)上瞼形態(tài)較健側(cè)凹陷。對(duì)于此類患者，在行重瞼術(shù)修整時(shí)可并行凹陷矯正。

對(duì)于部分患者充分釋放眶隔脂肪可以起到一部分填充作用，而對(duì)于有些患者而言，可釋放的眶隔脂肪量仍然不足已達(dá)到令人滿意的效果。此時(shí)，需要考慮采用額外的充填物，首選來源豐富、操作簡(jiǎn)單、易取易得、充盈效果好、無排斥反應(yīng)的自體顆粒脂肪組織。

2臨床資料

2.1一般資料：本組資料均來源于我科2009年8月～2011年10月的臨床病例。男 2例，女33例。年齡18 ～56歲。

病因：?jiǎn)渭冃陨喜€凹陷27例，繼發(fā)性上瞼凹陷8例，其中又分為重瞼術(shù)去除眶隔脂肪過多導(dǎo)致上瞼凹陷4例，上瞼瘢痕粘連致上瞼凹陷畸形4例。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 麻醉：手術(shù)于局麻下進(jìn)行或輔以靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，上瞼一般多采用2%利多卡因+1:200 000腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉，如有吸脂需要，可用麻醉腫脹液。

2.2.2 手術(shù)方法

2.2.2.1 上瞼按切開瞼板固定法重瞼術(shù)設(shè)計(jì)切口，或沿原切口，常規(guī)處理切口與瞼緣之間的部分，剪除一條皮膚及眼輪匝肌，修剪瞼板前組織，對(duì)于存在瘢痕粘連者對(duì)瘢痕給予充分松解。各類上瞼凹陷在處理眶隔時(shí),均最大可能疝出眶隔脂肪，以達(dá)到上瞼飽滿外形。以7-0尼龍絲線帶瞼板前筋膜間斷縫合切口。

2.2.2.2 經(jīng)過長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)摸索，筆者認(rèn)為腹部脂肪易取易得，且部位隱蔽，一般建議患者抽取腹部脂肪給予填充。在抽取量少<5ml的情況下，注射麻醉液于皮下蜂窩層脂肪組織，使皮膚表面呈白亮發(fā)硬。抽吸技術(shù)仍以麻醉腫脹技術(shù)為基礎(chǔ)。以粗針頭接20ml注射器于負(fù)壓下抽取脂肪。如患者同時(shí)有吸脂塑形要求，可常規(guī)吸取脂肪。將取得的脂肪顆?；鞈乙红o置，清洗至上清液澄清，將顆粒粗大、含血凝塊、纖維條索的脂肪組織去除，只留質(zhì)地均勻細(xì)膩、色澤黃亮、顆粒飽滿的脂肪，將精心選出的脂肪與堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子混合。以5ml注射器輕吸浮于表面的脂肪待用。將5ml注射器接粗針頭，在上瞼重瞼切口處，沿切口小心插入針頭，于凹陷處注射適量脂肪組織。囑清醒患者睜眼閉眼，多余脂肪組織自動(dòng)從切口處溢出。切口給予紅霉素眼膏輕涂或凡士林油紗覆蓋，一般不加壓包扎，防止凹陷再形成。術(shù)后囑患者盡量睜眼，以保證重瞼形態(tài)良好。典型病例如圖1。

3討論

各種原因所致上瞼凹陷是臨床上常見病例。筆者將此病例分為單純性上瞼凹陷及繼發(fā)性上瞼凹陷兩大類，均不同程度影響面部美觀及患者心理健康。單純行重瞼術(shù)或重瞼修整術(shù)不能達(dá)到矯正上瞼凹陷的目的，筆者這里輔助以顆粒脂肪注射充填術(shù)。

3.1重瞼術(shù)聯(lián)合顆粒脂肪填充術(shù)的可行性分析：上瞼先行重瞼術(shù)后，術(shù)區(qū)正常的急性炎癥反應(yīng)，數(shù)小時(shí)內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細(xì)胞游擊。大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長(zhǎng)出肉芽組織，毛細(xì)血管大約以每日延長(zhǎng)0.1～0.6mm的速度增長(zhǎng)。這樣的環(huán)境為游離的顆粒脂肪成活提供了豐富的血供。相比較無創(chuàng)面的顆粒脂肪移植，需要10天才會(huì)有宿主血管的長(zhǎng)入[1]。術(shù)后隨訪的效果也證實(shí)，該方法確實(shí)收效良好。

3.2 重瞼術(shù)聯(lián)合顆粒脂肪填充術(shù)的優(yōu)越性：筆者歸類的上瞼凹陷的患者希望通過手術(shù)一次性解決上瞼外形不良及凹陷的問題，不希望反復(fù)注射。在完好無損的上瞼行顆粒脂肪注射，注射層次不易掌握，顆粒脂肪注射分布區(qū)域無法控制，脂肪注射量難以調(diào)節(jié)，容易形成上瞼凹凸不平畸形。而通過聯(lián)合重瞼術(shù)的顆粒脂肪注射，不僅使顆粒脂肪可以完全按照術(shù)者預(yù)計(jì)的方向走行，均勻平鋪于上瞼，且術(shù)后上瞼不會(huì)因注射本身出現(xiàn)上瞼凹凸不平的現(xiàn)象，脂肪量可控，即使注射量過多也可及時(shí)取出。

該方法簡(jiǎn)單易操作，安全性高。有報(bào)道稱上瞼凹陷脂肪顆粒移植術(shù)后有出現(xiàn)上瞼脂肪團(tuán)狀膨隆，上瞼矯枉過正、臃腫態(tài)，雙側(cè)不對(duì)稱，嚴(yán)重者有損傷淚腺，出現(xiàn)暫時(shí)性或機(jī)械性上瞼下垂[2]。對(duì)于筆者的方法，以上情況均可避免。

通過對(duì)筆者患者的隨訪，上瞼處的顆粒脂肪在塑造重瞼外形上起到了非常好的效果，而且對(duì)于重瞼本身的形成并無出現(xiàn)1例有影響者，除有一例上瞼凹陷性瘢痕出現(xiàn)再次粘連需再次手術(shù)修復(fù)外，所有患者均得到滿意效果。

3.3 為了充分矯正上瞼凹陷，必須考慮影響移植脂肪組織成活的因素。主要因素有：①移植脂肪組織血液循環(huán)的重建；②移植脂肪組織的損傷；③移植數(shù)量與受區(qū)面積的影響；④受區(qū)血運(yùn)及全身營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤不同的取材方法，脂肪組織的處理及移植方法；⑥感染等[3]。以上各因素決定了脂肪的采集方法、處理措施等。

3.3.1 如何選擇最佳的取材部位：結(jié)合解剖學(xué)及目前研究所得，人體僅腹部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)皮下脂肪分深淺兩層，淺層為暈層，脂肪顆粒稀疏、散在，不易抽取，深層為板狀層，脂肪致密，其余部位皮下無板狀層，因此取脂部位在上腹部和大腿內(nèi)側(cè)板狀層因取脂容易，術(shù)后無凹凸不平，皮膚壞死等并發(fā)癥而優(yōu)于其他部位。其兩者相比又以大腿內(nèi)側(cè)板狀脂肪優(yōu)于腹部，其脂肪顆粒小，與宿主細(xì)胞間的接觸面積更大，為最佳取材部位[4]。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，如果患者自身沒有吸脂體形雕塑的要求，大腿內(nèi)側(cè)并非最佳選擇，因?yàn)閷?duì)于上瞼凹陷所需要的脂肪充填量一般會(huì)小于5ml，如此低的脂肪抽吸量，究竟選擇患者哪一側(cè)的大腿內(nèi)側(cè)對(duì)于患者和醫(yī)生本人來說都會(huì)涉及對(duì)稱性的考慮。所以，除腹部脂肪非常難以獲取及有吸脂體形雕塑的患者，均采用腹部脂肪抽吸，且為皮下蜂窩組織層的脂肪。

3.3.2 如何獲取高質(zhì)量的脂肪：總結(jié)以往的研究結(jié)果，Hambley等在臨床注射脂肪移植中，用直徑較大的注射器皮下注射，3年后獲得的脂肪組織存活率為30%～50%。Scarborough等在50例臨床脂肪移植中，用注射器吸出的脂肪組織部經(jīng)過沖洗，經(jīng)皮下注射來填充面部畸形，3年后得到的結(jié)果是脂肪組織成活率大于50%。Novaes在40例自體脂肪移植中得出結(jié)論：移植物內(nèi)殘留的血液成分可以加快脂肪細(xì)胞降解?？s小脂肪顆粒，可以提高脂肪移植的成活率。Epply通過實(shí)驗(yàn)將脂肪組織與堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子bFGF混勻后再行移植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1年后移植體重量幾乎保持不變[5]。

綜合考慮以上研究結(jié)論，歸納前人及筆者自己的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于顆粒脂肪的采集、處理如下：①無吸脂塑形要求患者盡量采用腹部小量吸脂，因?yàn)楦共侩[蔽、易取易得、不影響患者行走和正常生活，與大腿處相比省去對(duì)稱性需求；腹部吸脂于皮下蜂窩組織層的脂肪為佳；②采用注射器吸脂法以減少對(duì)脂肪細(xì)胞的機(jī)械性損傷，使用20ml注射器于負(fù)壓狀態(tài)下抽吸脂肪；③純化脂肪：舍掉含血凝塊脂肪組織，以0.9%生理鹽水迅速清洗脂肪，盡量去除其中混雜的血液、麻醉液，靜態(tài)懸置混懸液至固液分層，去除澄清液體、淡黃色液態(tài)脂肪，將完全的固態(tài)脂肪組織與堿性成纖維因子充分混勻，去除纖維條索、粗大的脂肪組織，以防注射后液化和包裹[6]；④采用5ml注射器，較粗針頭注射，注射時(shí)用力均勻。

3.4 脂肪注射量的估計(jì)：因?yàn)橹疽浦埠缶鶗?huì)有不同程度的吸收現(xiàn)象，所以在不影響重瞼外觀的情況下，盡量使得上瞼飽滿，即矯枉過正，而因重瞼切口的存在，上瞼不能承受的游離脂肪會(huì)自然溢出。隨上瞼切口血痂形成，成為一個(gè)封閉腔隙，脂肪組織并不會(huì)有太多流失。

顆粒脂肪注射移植已被廣泛應(yīng)用于軟組織充填，通過與重瞼術(shù)相聯(lián)合以矯正上瞼凹陷，收效良好。方法簡(jiǎn)單易行，易掌握，并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床借鑒。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2011-12-10[修回日期]2012-02-21

編輯/張惠娟