類風(fēng)關(guān):術(shù)前術(shù)后都應(yīng)用藥

葉華

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（簡稱類風(fēng)關(guān)）一直以來被老百姓稱為“不死的癌癥”，常常被認(rèn)為是無藥可治的，但事實上，近年來類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)和臨床研究均有重大進(jìn)展，越來越多的新藥問世，給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者帶來了福音。許多患者經(jīng)過規(guī)范化治療，關(guān)節(jié)達(dá)到不腫、不痛、不變形的效果，并恢復(fù)了正常的工作和生活。

目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療主要包括藥物治療和外科手術(shù)治療，絕大多數(shù)剛起病的患者都應(yīng)接受正規(guī)的藥物治療，其中多數(shù)患者能達(dá)到臨床緩解；對于經(jīng)內(nèi)科治療不能控制及晚期出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的患者，可進(jìn)行外科手術(shù)，包括滑膜切除術(shù)、腕管綜合征松解術(shù)、肌腱撕裂后修補(bǔ)術(shù)以及關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但許多患者常常有這樣的誤區(qū)：就是做了手術(shù)后就可以徹底不用服藥了，但實際上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是全身多關(guān)節(jié)病變，手術(shù)只能解決少數(shù)病變關(guān)節(jié)，因此術(shù)前術(shù)后都應(yīng)該用藥控制其他關(guān)節(jié)的病變。

許多人認(rèn)為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物副作用大，不能長期服用。這種觀念是不對的。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確實需要長期用藥，但藥物副作用多數(shù)是可防可控的。只要好好配合醫(yī)生，定期監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，患者的用藥安全是完全有保證的。那么如何才能做到合理用藥來控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呢？

要做到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的合理用藥應(yīng)該做到方案個體化，通俗地說醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的不同情況使用不同藥物，在達(dá)到治療疾病的同時又最大可能地減少副作用。下面就讓我們一起來了解一下治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要藥物。目前治療的藥物包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑及植物藥等。

第一類是非甾類抗炎藥，即通常說的“止痛藥”，此類藥物除了止痛外，還有抗炎消腫的作用，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活動期的患者。此類藥物的作用主要是緩解癥狀為主，是“治標(biāo)”藥，不能預(yù)防關(guān)節(jié)破壞。經(jīng)常有病人很疑惑“我一直在吃藥，為什么關(guān)節(jié)還會變形？”，實際上患者服用的主要是止痛藥，它只是減輕了患者的疼痛，并阻止不了病變進(jìn)展，因此，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)該盡早加用“治本”的藥。

常用的非甾體抗炎藥包括雙氯芬酸、萘丁美酮、洛索洛芬、布洛芬、美洛昔康和塞來昔布等。

此類藥物的主要副作用是可能引起胃部不適，長期服用嚴(yán)重的可能引起消化道潰瘍。此外，這類藥物可能對會引起肝腎功能異常和白細(xì)胞減少，因此這類藥物不建議長期大量地服用，同時應(yīng)避免兩種或兩種以上藥物同時服用。對有肝腎功能異常的患者應(yīng)慎用非甾體抗炎藥。對有消化性潰瘍病史的患者建議選擇塞來昔布這種對消化道損傷小的藥物。

第二類是改變病情抗風(fēng)濕藥，又被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的”治本”藥。常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、來氟米特、環(huán)孢素和金諾芬等。此類藥物主要是通過抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病環(huán)節(jié)，起到抑制滑膜增殖，減慢關(guān)節(jié)病變進(jìn)展的作用。這些藥物都是臨床常用的抗風(fēng)濕藥，但許多患者心存顧慮，因為部分藥物說明書上明確寫著是抗癌藥。比如甲氨蝶呤，此藥早在上個世紀(jì)八十年代就被用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，由于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于治療腫瘤所用的劑量，因此作為抗風(fēng)濕藥，甲氨蝶呤并沒有大家所想象的那么大的副作用。而且，甲氨蝶呤目前被證明是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效又經(jīng)濟(jì)的藥物，在沒有禁忌征時常作為治療首選，也常常作為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)選擇。慢作用抗風(fēng)濕藥一般起效較慢，2-3個月才可起效，一般需服用半年以上才能起到最大效果，由于它不具備止痛作用，因此要求患者一定要堅持服藥，服用初期如果關(guān)節(jié)腫痛癥狀較重，可以和非甾體抗炎藥合用，待病情控制后再減少劑量長期維持治療。這類藥物常見的副作用是惡心、白細(xì)胞減低和肝功異常，因此用藥期間應(yīng)遵從醫(yī)囑，定期監(jiān)測血象及肝功能，只要發(fā)現(xiàn)異常及時處理，絕大多數(shù)患者的副作用是可恢復(fù)的。

第三類糖皮質(zhì)激素。由于激素具有非常強(qiáng)的抗炎止痛作用，因此有些“祖?zhèn)髅胤健被颉疤匦帯崩锍３饺爰に?，?dǎo)致許多患者在醫(yī)學(xué)知識有限，醫(yī)療條件落后的情況下購買這些藥物，最后導(dǎo)致肥胖、高血壓、糖尿病甚至股骨頭壞死等激素副作用，而且服用時間長了之后，很難將激素停用，導(dǎo)致激素依賴。對于激素的作用我們應(yīng)該辯證地看。目前我們不主張將激素作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，但在某些情況下適當(dāng)使用激素可以提高療效。比如某些患者出現(xiàn)了類風(fēng)濕導(dǎo)致的內(nèi)臟損害，或是特別重癥的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可以使用激素快速緩解病情，一旦病情控制，一定要逐漸減少劑量或緩慢停用，一般每日不能超過2片。對于反復(fù)關(guān)節(jié)腔腫脹積液的患者，我們可以通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素，可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥，同時又不引起全身性的副作用。

第四類生物制劑：目前在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療上，已經(jīng)有幾種生物制劑被批準(zhǔn)上市，并且取得了一定的療效，尤其在難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮了重要作用。包括英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗。這三種藥物主要是通過抑制腫瘤壞死因子達(dá)到治療目的，而腫瘤壞死因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起重要的作用。對傳統(tǒng)慢作用抗風(fēng)濕藥效果不佳的患者使用這類藥物常常可獲得滿意療效，近年來，認(rèn)為如果能早期應(yīng)用這類藥物，部分疾病較輕的患者可能可以完全停藥，達(dá)到“治愈”目的。除此之外，還有一種藥物即抗CD20單抗（美羅華）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也取得了較滿意的療效，是難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的又一選擇。但是目前生物制劑屬于自費藥物，價格昂貴，限制了臨床的大規(guī)模使用。

第五類植物藥。目前已有多種用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的植物藥，如雷公藤、白芍總甙、青藤堿等。這些藥物對治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定的療效，但作用較弱，通常與其他抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用。

必須強(qiáng)調(diào)，除了合理使用藥物，功能鍛煉是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)及維持的重要方法。一般說來，在關(guān)節(jié)腫痛明顯的急性期，應(yīng)適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動。但是，一旦腫痛改善，應(yīng)在不增加患者痛苦的前提下進(jìn)行功能活動。對無明顯關(guān)節(jié)腫痛，但伴有可逆性關(guān)節(jié)活動受限者，應(yīng)鼓勵其進(jìn)行正規(guī)的功能鍛煉。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)在風(fēng)濕病?？萍翱祻?fù)?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。