新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度探析

王宏光 谷雪峰

[摘 要]新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施以來，取得了很大成效，切實解決了農(nóng)村居民看病貴、看病難的問題，改善了農(nóng)村居民健康水平，推動農(nóng)村經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展。但是這項制度也存在許多問題，本文通過對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)實狀況的分析，提出了解決這些問題的對策建議。

[關(guān)鍵詞]新型農(nóng)村合作醫(yī)療；問題；對策

[中圖分類號]F3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2012）06 — 0092 — 02

十年來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）不斷完善，日臻成熟，切實解決了農(nóng)村居民看病貴、看病難的問題，改善了農(nóng)村居民健康水平，推動農(nóng)村經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展?！?011年，全國參加新農(nóng)合的人口達到8.32億，參合率達到97%。新農(nóng)合制度首次將所有農(nóng)民全部納入基本醫(yī)療保障制度的覆蓋范圍，使農(nóng)民看病告別了‘全自費時代”?！?〕然而，隨著改革的不斷深入發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的各種問題也日益凸顯。因此，如何繼續(xù)推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展，已經(jīng)成為我國農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所面臨的一項重要任務(wù)。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義和特點

我國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度最早出現(xiàn)于抗日戰(zhàn)爭時期，經(jīng)歷了20世紀(jì)40年代的萌芽和50年代的初創(chuàng)階段、60—70年代的普及階段、80年代的解體階段以及90年代以來的恢復(fù)和發(fā)展階段。所謂的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是相對于傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度而言的，在傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義

2002年10月19日，中共中央、國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，首次明確提出了建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部所發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度定義為：“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助供給制度。”〔2〕從該定義中可以看出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度首先保證的是對農(nóng)村居民大額醫(yī)療費用的補助，旨在解決農(nóng)村居民因患大病出現(xiàn)的因病致貧和因病返貧問題。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點

第一，突出籌資機制中政府的責(zé)任。新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金來源以政府出資為主，從而確保了資金的來源。尤其是明確了政府對農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)，制定了各級政府補助資金的撥付程序，同時鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟有條件的也要給予資金扶持。政府資助是引導(dǎo)農(nóng)民個人籌資的前提，沒有這個前提，很難吸引農(nóng)民繳費，很難持續(xù)地鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。

第二，強調(diào)農(nóng)民自愿參加。新型農(nóng)村合作醫(yī)療強調(diào)農(nóng)民自愿參加的原則，賦予農(nóng)民知情權(quán)，提高制度的公開、公平和公正性。在《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見》中規(guī)定：“開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，一定要堅持農(nóng)民自愿參加的原則，嚴(yán)禁硬性規(guī)定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的指標(biāo)、向鄉(xiāng)村干部搞任務(wù)包干攤派、強迫鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生代繳以及強迫農(nóng)民貸款繳納經(jīng)費等簡單粗暴、強迫命令的錯誤做法。”〔3〕

第三，明確以大病統(tǒng)籌為主?？紤]到農(nóng)民醫(yī)療需求的主要矛盾，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要保“大”病，兼顧“小”病，突出重點，明確主次，提高了農(nóng)民抵御大病風(fēng)險的能力，對有效解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題具有重要作用。

第四，以縣為單位統(tǒng)籌。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為統(tǒng)籌單位，以家庭為參保對象，統(tǒng)籌層次和參合人數(shù)都有明顯提高，大大擴大了社會互助共濟程度，增強了合作醫(yī)療的管理能力和抗風(fēng)險能力，有利于調(diào)動農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。

第五，加大了政府的管理責(zé)任。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理機構(gòu)設(shè)在縣及縣級以上行政部門，管理層次有所提高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療被規(guī)定為政府公共事務(wù)管理的職責(zé)之一。經(jīng)辦機構(gòu)及監(jiān)督管理機構(gòu)由政府組建，管理經(jīng)費由地方政府承擔(dān)，采取管辦分離，封閉運行，公開透明等辦法，防止挪用、套取、侵占合作醫(yī)療資金。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的主要問題

1. 制度設(shè)計上不健全，農(nóng)民參合積極性不高

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度核心理念是以大病統(tǒng)籌為主，很多需要長期治療的慢性病或者小病沒有納入到統(tǒng)籌范圍，對于這部分患病農(nóng)民來說，即使參加新型農(nóng)村合醫(yī)療，醫(yī)療費用仍要自己負(fù)擔(dān)，抑制了大部分農(nóng)民參合的積極性。另外，“保大病”會產(chǎn)生“逆向選擇”的問題，即有病的人積極參加，而健康的人不參加，即使參加了，最終也會由于沒有受益而退出，直接導(dǎo)致新農(nóng)合受益覆蓋面狹窄的問題?！按蟛【哂邪l(fā)生頻率低的特點，這就必然造成新農(nóng)合受益面小的問題。據(jù)統(tǒng)計，新農(nóng)合受益人數(shù)占參保人數(shù)的比率僅為3%-5%?！薄?〕

2.政策宣傳不深入

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的宣傳上，政府相關(guān)部門采取了多種形式，如發(fā)放宣傳冊和傳單，召開宣講大會，通過報紙、廣播、電視等廣泛宣傳。但在實際工作中仍存在許多薄弱環(huán)節(jié)，導(dǎo)致廣大農(nóng)民對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)識比較膚淺，沒有真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，僅從自己短期利益得失的角度考慮參不參保，身體健康時覺得參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是浪費，生病住院時沒有參保則后悔莫及。另外，許多參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的變化一無所知，對定點醫(yī)療機構(gòu)的具體報銷比例、報銷范圍也不是很明確，這都表明各級政府工作人員在政策宣傳上不到位、不深入。

3. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源落后

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的一大特色就是要充分發(fā)揮村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣三級醫(yī)療機構(gòu)在農(nóng)村初級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的骨干作用。為了鼓勵農(nóng)村居民就近就醫(yī)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制定了不同等級醫(yī)療機構(gòu)不同的報銷比例，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷比例最高，與參合農(nóng)民的聯(lián)系最為密切。事實上，大部分農(nóng)村居民不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病，而選擇去縣外、市外甚至到北上廣等大城市的醫(yī)院就醫(yī)。一方面，現(xiàn)階段農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)比較滯后，很多地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基本醫(yī)療儀器缺乏，僅有的醫(yī)療設(shè)備也很陳舊，無法滿足參合農(nóng)村居民的醫(yī)療需要。另一方面，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才匱乏，醫(yī)護人員專業(yè)索質(zhì)不高，只能進行初級的護理保健，無法對急病和重病進行及時有效的救治，制約了新農(nóng)合作醫(yī)療制度的發(fā)展。“據(jù)統(tǒng)計，2009年我國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為4.15人，其中市級的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為6.03，縣級的為2.46，該數(shù)據(jù)雖然己經(jīng)超過世界平均水平，但與發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家還有很大差距?！薄?〕

4.監(jiān)督管理不力，醫(yī)療費用上漲勢頭較快

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療指定了具體的醫(yī)療機構(gòu)，參合農(nóng)民只能在指定的醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)。目前政府相關(guān)部門對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不力，部分定點醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，傾向于提供過度的服務(wù)，在診療用藥上不斷超出合作醫(yī)療診療目錄范圍，不合理用藥、不合理治療檢查等問題普遍存在，住院費用和門診費用上漲勢頭較快，許多費用不在報銷之列，既增加了參合農(nóng)民的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。

5.報銷手續(xù)繁瑣、比例低

新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷實行補貼報銷制，即參合農(nóng)民自己先行墊付醫(yī)療費用，之后才能按比例進行相應(yīng)的報銷，并且報銷時程序繁瑣，所需的相關(guān)材料也比較多，農(nóng)民在報銷醫(yī)療費用時必然會產(chǎn)生不便。同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用的報銷范圍比較苛刻，僅限《新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》規(guī)定范圍內(nèi)，很多常用藥品均不在其行列，需要農(nóng)民自己支付；而且報銷起付線標(biāo)準(zhǔn)較高，報銷比例偏低，報銷后真正得到的實惠不多，農(nóng)民意見較大。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的對策

1.加大政府宣傳力度，提高農(nóng)民參合積極性

各級政府和各部門要大力宣傳，詳細講解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義和報銷程序，突出其科學(xué)性和優(yōu)越性，但也要不斷強化農(nóng)民的風(fēng)險意識，讓農(nóng)民真正理解互助共濟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療精神，以免農(nóng)民群眾因期望過高未能滿足而產(chǎn)生負(fù)面影響。要加強典型事例的宣傳，通過農(nóng)民身邊熟悉的參合獲益人現(xiàn)身說法，增強新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的吸引力，切實讓農(nóng)民知道參合不僅能保障自己的生命健康，而且能讓自己得到實惠的大好事，提高農(nóng)民的參合積極性。

2. 逐步擴大保障范圍，提高受益覆蓋面

應(yīng)逐步擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障范圍，不但要“保大”，而且要兼顧“保小”，從而擴大受益覆蓋面，吸引更多的農(nóng)民參加進來。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好2009年下半年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》精神，積極開展大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的試點，不斷擴大門診統(tǒng)籌試點范圍，探索門診補償?shù)挠行Х绞?，提高門診補償水平，切實提高參合農(nóng)民的受益覆蓋面。同時，積極籌集資金，提高新農(nóng)合補償水平，擴大常見病、多發(fā)病、慢性病診療范圍和補償比例。此外，對于那些醫(yī)療費用高昂、發(fā)生概率低的疾病，引入社會救助體系進行保障，以此緩解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金壓力。

3.加強基層衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平

按照農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)規(guī)劃，各級政府要繼續(xù)加大資金投入力度，改善醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)設(shè)施，合理布局農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立以縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的三級農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，保證農(nóng)民能夠就近獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。提高基層衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)力度，嚴(yán)格考核，健全激勵機制，改善基層衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。吸引優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生到基層衛(wèi)生機構(gòu)工作，解決基層醫(yī)療隊伍匱乏的問題，在工資福利、晉級升職、生活條件等方面給予優(yōu)惠政策，吸納大量人才到農(nóng)村去。

4.加強監(jiān)督管理機制，確保制度有效運行

各級政府和有關(guān)監(jiān)管部門必須切實履行監(jiān)管職能，認(rèn)真執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度，保證基金全部用于參合農(nóng)民看病報銷。一是加強藥品市場監(jiān)管。新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院所需的藥品和醫(yī)用耗材，由政府實行統(tǒng)一采購。這樣做減少了中間流通環(huán)節(jié)，切斷了利益鏈，降低醫(yī)藥成本。二是完善對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。對定點醫(yī)療機構(gòu)實行不定期檢查，如查房、查病歷、查處方，等等，形成長效監(jiān)管機制。進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)，建立費用公開制度，促進其合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，推進定點醫(yī)療機構(gòu)信息化管理。

5.簡化報銷程序，提高農(nóng)民受益度

繁瑣的報銷手續(xù)給參合農(nóng)民帶來了很多不便，影響其參合的積極性，急需簡化?，F(xiàn)在很多地區(qū)開始實施即時補償方式，農(nóng)民入院時只要提交規(guī)定的證件、填寫即時補償申請表，出院時即可馬上辦理補償手續(xù)，而繁瑣的報銷手續(xù)則由醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理。這種制度的實行不僅能夠減少繁瑣的審批程序，而且能夠保證農(nóng)民在經(jīng)濟困難的時候能夠及時就醫(yī)。要加強新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè)，通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)報銷審核自動化，讓參合患者無論是在本地還是外地就醫(yī)，都能便利地兌現(xiàn)補償款。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕人民日報：8.32億農(nóng)民參加新農(nóng)合 農(nóng)民看病告別“全自費時代”，2012-7-12.

〔2〕衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部.關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見〔Z〕.國辦發(fā)〔2003〕3號.

〔3〕國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門.關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見〔Z〕.國辦發(fā)〔2004〕3號.

〔4〕劉尚洪，茍亞寧.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中存在的問題及對策研究，寧夏農(nóng)林科技，2012，（02）.

〔5〕鄒睿，李勇.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題及對策〔J〕.當(dāng)代經(jīng)濟，2012.

〔責(zé)任編輯：侯景清〕